透析患者发生溶血反应的试题及答案

透析患者发生溶血反应的试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.血液透析患者发生急性溶血反应时，最典型的尿液变化是？A.肉眼血尿B.蛋白尿C.酱油色尿D.乳糜尿2.下列哪项是导致透析相关性溶血最常见的医源性因素？A.透析液钠浓度过高（>150mmol/L）B.透析液温度设置为42℃C.透析管路中混入空气D.患者自身G6PD缺乏3.某患者透析中突发腰痛、胸闷、心悸，测血压85/50mmHg，心率120次/分，实验室检查示血浆游离血红蛋白450mg/L（正常<40mg/L），血钾6.8mmol/L，最可能的诊断是？A.失衡综合征B.过敏反应C.溶血反应D.空气栓塞4.透析液低渗（钠浓度<130mmol/L）导致溶血的主要机制是？A.红细胞膜氧化损伤B.红细胞内渗透压高于外界，水分进入导致破裂C.补体系统激活破坏红细胞D.血泵转速过快造成机械性损伤5.关于溶血反应时实验室检查的描述，错误的是？A.血清结合珠蛋白升高B.乳酸脱氢酶（LDH）升高C.间接胆红素升高D.尿常规隐血阳性但镜检无红细胞6.溶血反应发生后，为纠正高钾血症，首选的紧急处理措施是？A.静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20mlB.静脉滴注50%葡萄糖+胰岛素（4:1）C.口服降钾树脂D.立即行血液透析治疗7.以下哪项不是溶血反应的临床表现？A.畏寒、发热B.黄疸进行性加重C.手足搐搦D.腰痛、腹痛8.透析中使用未灭菌的透析液可能导致溶血，其主要机制是？A.内毒素激活补体系统，破坏红细胞膜B.细菌直接吞噬红细胞C.细菌代谢产物降低血液pH值D.细菌分泌溶血毒素9.为预防透析相关性溶血，透析液温度应严格控制在？A.34-36℃B.36-38℃C.38-40℃D.40-42℃10.溶血反应导致急性肾损伤的主要原因是？A.血红蛋白管型堵塞肾小管B.低血压导致肾灌注不足C.高钾血症抑制肾小管功能D.补体激活引起间质性肾炎二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.透析相关性溶血的常见病因包括？A.透析液温度过高（>40℃）B.透析液配置错误导致低钠（<130mmol/L）C.血泵转速过快（>300ml/min持续）D.复用透析器时残留次氯酸钠E.患者输注库存血后立即透析2.溶血反应发生时，可能出现的实验室异常包括？A.血红蛋白进行性下降B.血浆游离血红蛋白>40mg/LC.血清钾离子升高D.网织红细胞计数降低E.直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性3.溶血反应的紧急处理措施包括？A.立即停止血泵，阻断体外循环B.丢弃体外循环管路中的血液C.静脉输注生理盐水扩容D.监测心电图（ECG）观察高钾血症表现E.输注洗涤红细胞纠正贫血4.关于透析液质量控制预防溶血的措施，正确的是？A.每日检测透析液钠浓度，误差<±2mmol/LB.透析液温度传感器需定期校准C.使用反渗水前检测电导率，确保符合标准D.复用透析器时需彻底冲洗残留消毒剂E.透析液内毒素检测应<0.25EU/ml5.溶血反应与过敏反应的鉴别要点包括？A.溶血反应常伴腰痛，过敏反应多有皮疹B.溶血反应血钾升高，过敏反应血钾正常C.溶血反应血浆游离血红蛋白升高，过敏反应正常D.溶血反应尿常规隐血阳性，过敏反应阴性E.溶血反应多发生于透析开始30分钟内，过敏反应可发生于任何阶段三、案例分析题（共35分）患者男性，68岁，维持性血液透析3年（每周3次，碳酸氢盐透析液，血泵流速250ml/min，透析液流量500ml/min）。本次透析进行至45分钟时，患者主诉“腰部持续性酸痛，胸闷、恶心”，测血压90/55mmHg（基础血压130/80mmHg），心率115次/分（基础75次/分），体温37.8℃。护士观察到静脉壶内血液颜色变浅，透析管路回血端血液呈暗红色。立即暂停血泵，采集外周血及透析液送检，结果如下：外周血：血红蛋白（Hb）82g/L（透前105g/L），血钾（K+）6.3mmol/L（透前4.2mmol/L），血浆游离血红蛋白（FHb）520mg/L（正常<40mg/L），乳酸脱氢酶（LDH）680U/L（正常120-250U/L），间接胆红素（IBIL）28μmol/L（正常<17μmol/L）。透析液检测：钠浓度125mmol/L（设定值140mmol/L），温度39℃（设定值37℃），电导率12.5mS/cm（正常13.5-14.5mS/cm）。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（10分）2.分析导致本次溶血反应的可能原因。（10分）3.请列出紧急处理措施及后续监测内容。（15分）四、简答题（共30分）1.简述血液透析中溶血反应的发生机制。（10分）2.说明溶血反应与输血相关性溶血的异同点。（10分）3.阐述预防透析相关性溶血的关键措施。（10分）答案一、单项选择题1.C（溶血时红细胞破裂释放血红蛋白，经肾脏排泄形成血红蛋白尿，呈酱油色；肉眼血尿为红细胞直接排出，蛋白尿为蛋白漏出，乳糜尿为淋巴液漏出）2.B（透析液温度>40℃时，红细胞膜因热损伤破裂，是最常见医源性因素；高钠导致细胞脱水，一般不溶血；管路空气主要引起栓塞；G6PD缺乏为患者自身因素，非医源性）3.C（腰痛、低血压、FHb显著升高、高血钾均符合溶血反应；失衡综合征以头痛、呕吐为主，无FHb升高；过敏反应有皮疹、喉头水肿；空气栓塞有胸痛、咳嗽）4.B（低渗透析液使红细胞外渗透压低于细胞内，水分进入细胞导致膨胀破裂；氧化损伤多见于药物或毒素；补体激活见于内毒素污染；机械损伤为血泵或管路挤压）5.A（结合珠蛋白与游离血红蛋白结合后被肝脏清除，溶血时结合珠蛋白消耗增加，血清水平降低而非升高；LDH来自破裂红细胞，间接胆红素为血红蛋白代谢产物，尿常规隐血阳性但无红细胞为血红蛋白尿特征）6.A（高钾血症可导致心律失常，10%葡萄糖酸钙可快速对抗钾离子对心肌的毒性作用；胰岛素+葡萄糖需15-30分钟起效；口服降钾树脂起效慢；紧急透析需准备时间，非首选）7.C（手足搐搦多见于低钙血症或碱中毒；溶血反应因红细胞破坏释放炎症因子可致发热，胆红素升高致黄疸，血红蛋白刺激肾包膜致腰痛）8.A（未灭菌透析液含内毒素（LPS），激活补体系统（C3a、C5a），导致红细胞膜攻击复合物（MAC）形成而破裂；细菌不直接吞噬红细胞，代谢产物主要影响pH，溶血毒素多见于特定细菌如链球菌）9.B（36-38℃为生理温度，超过40℃易致热损伤溶血；低于36℃可能引起寒战，但一般不溶血）10.A（血红蛋白在酸性环境下形成管型，堵塞肾小管；低血压可加重肾损伤但非主要原因；高钾血症主要影响心脏；补体激活主要导致炎症反应）二、多项选择题1.ABCD（透析液高温、低钠、血泵过速（>300ml/min持续可致机械损伤）、残留次氯酸钠（强氧化剂破坏红细胞膜）均为常见病因；输注库存血后透析非直接原因）2.ABC（溶血时红细胞破坏增加，Hb下降，FHb升高，细胞内钾释放致高血钾；网织红细胞因骨髓代偿增生而升高；Coombs试验阳性见于免疫性溶血，透析相关性溶血多为非免疫性，故阴性）3.ACD（应保留体外循环血液（可能含未破坏红细胞），避免丢弃加重贫血；洗涤红细胞输注需评估溶血是否控制，避免输入更多补体激活物质，非紧急首选）4.ABCDE（钠浓度误差过大致渗透压异常，温度传感器校准防过热，反渗水电导率反映离子浓度，复用透析器冲洗不彻底残留消毒剂（如过氧乙酸、次氯酸钠）可致溶血，内毒素超标激活补体）5.ABCD（溶血反应多因透析液/管路异常，过敏反应多因生物材料（如透析器膜）或药物；两者均可发生于透析早期）三、案例分析题1.诊断：血液透析相关性急性溶血反应（5分）。诊断依据：①临床表现：透析中突发腰痛、胸闷、低血压（血压较基础下降>30%）、心率增快；②实验室检查：Hb短时间内显著下降（105→82g/L），FHb显著升高（520mg/L），LDH升高（反映细胞破坏），间接胆红素升高（血红蛋白代谢产物），血钾升高（细胞内钾释放）；③透析液异常：钠浓度显著降低（125mmol/L）、电导率低于正常（12.5mS/cm），提示低渗环境（5分）。2.可能原因：①透析液配置错误：钠浓度设定值140mmol/L但实际125mmol/L，导致透析液低渗（渗透压<280mOsm/kg），红细胞内渗透压高于外界，水分进入细胞引起膨胀破裂（3分）；②透析液温度偏高（39℃）：虽未超过40℃，但长时间（45分钟）作用可能导致红细胞膜热损伤，降低膜稳定性（3分）；③电导率异常：电导率与离子浓度直接相关，12.5mS/cm低于正常范围（13.5-14.5），进一步验证透析液低渗，可能因浓缩液配比错误（如A液或B液稀释过度）或透析机配比系统故障（2分）；④其他潜在因素：需排查是否复用透析器残留消毒剂（如过氧乙酸未冲洗干净），或血泵流速是否异常（本例250ml/min在正常范围，可能性低）（2分）。3.紧急处理措施及后续监测：紧急处理：①立即停止血泵，保持体外循环管路与患者连接（避免丢弃血液加重贫血），关闭透析液通路（2分）；②评估生命体征：持续心电监护（监测高钾血症导致的T波高尖、QRS增宽），吸氧（2-4L/min），建立静脉通路（2分）；③纠正低血容量：快速输注0.9%氯化钠注射液1000-1500ml（或胶体液），维持收缩压>90mmHg（2分）；④处理高钾血症：-10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（缓慢，>5分钟），对抗钾离子对心肌的毒性（1分钟起效，维持30-60分钟）（2分）；-50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U静脉注射（15-30分钟起效，维持2-4小时），促进钾离子向细胞内转移（2分）；⑤碱化尿液：静脉滴注5%碳酸氢钠100-200ml（维持尿pH>7.0，防止血红蛋白管型形成）（2分）；⑥评估是否需输注血液制品：若Hb<70g/L或出现严重缺氧症状，输注洗涤红细胞（去除血浆中补体及抗体，减少进一步溶血风险）（2分）。后续监测：①实验室指标：每1-2小时复查血钾、Hb、FHb、LDH、肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿常规（观察管型及隐血）（2分）；②尿量监测：记录24小时出入量，警惕急性肾损伤（尿量<0.5ml/kg/h持续6小时提示肾损伤）（2分）；③透析液追溯：检查透析机配比系统（A/B液泵流量）、浓缩液浓度（钠、碳酸氢盐）、反渗水质量（电导率、内毒素），明确配置错误原因（2分）；④患者长期管理：调整透析液配方（纠正钠浓度），更换透析机传感器（若为设备故障），后续透析中密切监测生命体征及血液颜色（1分）。四、简答题1.溶血反应的发生机制：①渗透压改变：透析液低渗（钠<130mmol/L）时，水分通过渗透压差进入红细胞，导致细胞膨胀破裂；高渗（钠>150mmol/L）时红细胞脱水皱缩，膜脆性增加（2分）；②热损伤：透析液温度>40℃时，红细胞膜蛋白变性，膜通透性增加，细胞破裂（2分）；③机械性损伤：血泵转速过快（>300ml/min持续）、管路扭曲/受压、透析器纤维断裂等导致红细胞机械性破坏（2分）；④化学损伤：复用透析器残留消毒剂（如次氯酸钠、过氧乙酸）为强氧化剂，破坏红细胞膜脂质结构；透析液中甲醛、氯胺等污染物直接损伤膜蛋白（2分）；⑤生物因素：透析液内毒素（>0.25EU/ml）或细菌污染激活补体系统（C3a、C5a），形成膜攻击复合物（MAC）导致红细胞破裂（2分）。2.溶血反应与输血相关性溶血的异同点：相同点：①临床表现相似：均有腰痛、酱油色尿、贫血、高钾血症（2分）；②实验室检查：FHb升高、LDH升高、间接胆红素升高（2分）；③严重后果：均可导致急性肾损伤、DIC（2分）。不同点：①病因：透析相关性溶血多为医源性（透析液异常、设备故障），输血相关性溶血多为免疫性（ABO/Rh血型不合）或非免疫性（血液保存不当）（2分）；②机制：透析相关性以物理（温度、渗透压）或化学损伤为主，输血相关性以抗体介导（IgM/IgG）或补体激活为主（2分）；③Coombs试验：输血相关性溶血（免疫性）多阳性，透析相关性多阴性（2分）。3.预防透析相关性溶血的关键措施：①透析液质量控制：每日检测透析液钠浓度（误差<±2mmol/L）、温度（36-38℃）、电导率（13.5-14.5mS/cm），使用前检测内毒素（<0.25EU/ml）及细