临床标准动静脉内瘘手术步骤

临床标准动静脉内瘘手术步骤血管通路进修医师应熟知的内瘘手术细节问题，以标准动静脉内瘘手术示例：术前评估1.物理检查一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立，肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估桡动脉，触摸腕部桡动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。进一步的评估包括

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试验。2.超声评估心脏彩超如射血分数＜30%，应视为禁忌症，彩超评估首次行AVF最小动脉内径应≥1.5mm，静脉内径应≥2mm（束臂后）。根据手术熟练程度，对拟进行手术的头静脉、桡动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被怼）。完善术前项目手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。进入手术室1.更换衣物更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。2.外科手消毒①七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下1/3部位，要求2遍；②无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；③采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下1/3。注意：洗手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。3.消毒、铺巾①有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳，将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；②病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；③消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序：五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下1/3，依次消毒，单向消毒，不可左右摩持，共消毒3遍，每一遍不可留有死角；④铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有4层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共4层，取1小单（1/3对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取1小单（1/3对折）包手，然后将患者上肢放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。4.脱掉手套、速干手消毒剂涂抹双手5.穿无菌隔离衣术者和助手穿无菌隔离衣，单手拿手术衣，抓住衣服内面，轻轻抖开衣服，找到袖子内口，双手分别插入袖子，等待护士系好隔离衣，注意：整个过程手不可高于颈部、低不可过腰部。6.戴无菌手套注意戴好手套的手不可再接触手套内面，松紧合适，建议手套套住无菌隔离衣外侧袖口，整理到位，以免手中暴露术者皮肤。7.铺洞巾术者或助手取洞巾（往往可大，注意避免丢掉，一定要抓紧），逐渐展开后，将洞口对准手术切口，外侧要垂落至手术桌「30cm」以下，对侧要过患者胸部，此时患者头部可能被盖住，有护士对其进行相应整理，以保持患者呼吸通畅。8.器械、物品准备1）器械：将器械车推至手术桌紧邻位置，助手将手术中所用器械注意码放整齐：手术刀（上好刀片，可选11号尖刀或合适型号的豆刀）、持针器、无菌镊子（齿蹑）、组织剪（可选）、线剪、蚊钳数把（细蚊、小蚊、中蚊）、爱丽丝等务必码放整齐，这点作为助手尤其重要。2）在准备上述物品时，嘱护士打开显微器械。3）物品准备

1号线、4号线、7-0肌腱线（5-0、6-0也可，尼龙线或普利灵均可）、5mL空针1个、20mL空针1个、头皮针1个、酒精棉球2-3个、5mL2%

利多卡因

2支（一般够用）、肝素钠1支、纱布1~2包等；4）拿无菌碗，呼叫护士倒无菌生理盐水，可先涮一涮，倒入500mL无菌生理盐水备用，20mL空针抽取稀释用的5~10mL生理盐水后，请护士将1mL肝素钠撒至生理盐水碗中，也可抽取1mL推至生理盐水碗中；5）局部麻醉：将预先抽取盐水的20mL空针继续抽取麻药-利多卡因，抽生理盐水5~10mL，换5mL空针针头，取蚊钳（可选择中蚊）对5mL空针预弯，对拟进行切口的部位进行局部麻醉，推麻药前需回抽，初步麻醉后，将20mL空针内剩余的麻药推至一干净清洁的无菌小碗内备用。手术过程1.切开皮肤待麻醉满意后，取手术刀，进行皮肤切开至皮下脂肪；2.游离头静脉使用爱丽丝夹持切口头静脉侧皮下组织（一定不要夹住皮肤，以免皮肤坏死），蚊钳进行组织分离，游离出拟进行吻合的头静脉，此过程需注意保护小血管、比较明显的神经，对于小血管的止血可采用1号线结扎止血，游离出足够的头静脉后，使用4号线或血管拉条做好标志；3.游离桡动脉使用爱丽丝夹持切口桡动脉侧皮下组织（一定不要夹住皮肤，以免皮肤坏死），采用小蚊、细蚊分离桡动脉，在分离桡动脉外鞘时，病人可能有明显的疼痛，可预先追加适量麻药，此过程中可能有小动脉的出血，1号线结扎止血，游离出足够的桡动脉后，采用4号线或血管拉条做好标志。4.修剪头静脉哈巴狗止血夹夹住头静脉近心端，4号线双线结扎头静脉远心端，剪头静脉前记住头静脉方向，采用组织剪斜行剪开头静脉，斜口要与拟吻合的桡动脉要对应，取头皮针，剪掉针头，取20mL空针抽取预先稀释好的肝素盐水，连接头皮针，取显微镊子将去掉针头的头皮针细胶管插入头静脉，松开哈巴狗止血夹，单手捏住头静脉，采用脉冲式液性扩张预扩头静脉，感知头静脉通畅度以及头静脉的震颤情况。5.修剪桡动脉哈巴狗止血夹夹住桡动脉近心端、远心端，个别患者可能需要另外使用1哈巴狗止血夹对其分支进行夹闭，建议采用剪掉的头皮针针头刺破拟进行切口的桡动脉，避免过深伤及桡动脉对侧，然后采用显微剪刀剪开桡动脉，长度约6mm左右。注意：不建议新手使用11号尖刀切开桡动脉，因为容易误切对侧桡动脉。6.吻合口缝合吻合口预判断是否合适，采用显微镊子将先期进行修剪的头静脉切口端，与拟进行吻合的桡动脉切口相比较，基本合适就可，因头静脉扩张度一般比较好，注意吻合前一定要避免头静脉的扭转。使用显微持针器或小号持针器采用7-0肌腱线（5-0、6-0并非不可），进行头静脉-桡动脉的端侧吻合术，第1针进针（脚跟）：头静脉与桡动脉都是内侧进针，外侧出针，第1针打结3个，然后对吻合口的离术者较远侧采用连续缝合术进行吻合，桡动脉内侧进针，外侧出针，头静脉外侧进针，内侧出针，直至缝合至吻合口脚尖，然后再采用连续缝合将吻合口离术者较近侧进行缝合，直至脚尖，然后进行打结，建议7-0线至少打结7个，6-0打结至少6个等。7.观察吻合口情况吻合口吻合完毕后，先打开头静脉止血夹，然后开放桡动脉远心端止血夹，近心端止血夹，观察吻合口充盈情况，触摸吻合口震颤，确诊有无活动性出血，一般少量的出血，采用纱布适当压迫即可，个别患者可能需要再次缝扎，个别患者动静脉痉挛特别明显，开放止血夹后，无明显血流，此时持蚊钳轻捏揉桡动脉远心端、近心端可能有血流恢复，也可采用罂粟碱喷撒的方法减轻血管痉挛。8.再次检查头静脉近心端有无束缚如果有，需要对其进行解除，否则术后影响内瘘成熟，个别患者可能造成术后I型狭窄等。9.缝合皮肤确认无活动性出血后，采用皮针（三角针）使用4号线进行皮肤的缝合，可能需要2~4针，边距0.5cm，针距1cm即可，注意对称、美观，缝合完成后，采用齿镊进行对皮，目的就是让皮肤各层进行比较好的对合，以保证刀口的快速愈合，缝合完毕后，贴敷贴视刀口大小而定，10*10cm或10*15cm，贴好敷贴后，再次确诊吻合口震颤。术后管理患者返回病房，平卧，术侧肢体适当抬高，建议腕部、前臂垫一薄被或羽绒服，以保持术侧肢体处于30°抬高姿势。测量血压，再次触诊，确认吻合口震颤、吻合口杂音，嘱3日内尽量避免术侧肢体、腕部用力，以减少术侧肢体肿胀以及术后出血的几率。术后3日内如无明显出血、肿胀，建议术后3日进行内瘘功能锻炼，术侧肢体禁止量血