医疗与护理文件书写

医疗与护理文件书写电子病历系统和医院信息系统多选题1.电子病历系统的功能包括电子病历内容的A.收集B.储存C.展现D.检索E.处理答案：ABCDE2.电子护理文书录入时应遵循的原则包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE3.电子病历系统的主要功能包括A.住院病历管理功能B.医嘱管理功能C.电子病历扩展功能D.临床知识库功能E.医疗质量管理与控制功能答案：ABCDE4.下述哪些属于电子病历的特点A.信息量大B.管理简单C.共享性强D.智能度高E.安全性较低答案：ACD5.电子病历系统的医嘱录入功能应支持A.长期和临时医嘱的录入B.成组医嘱和自定义成套医嘱C.医嘱痕迹保留D.过敏药物提示E.处方规则提示答案：ABCDE6.电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的哪些数字化信息A.文字B.符号C.图表与图形D.数据E.影像答案：ABCDE7.电子病历系统的质量管理功能应包括A.系统质量监控B.系统预警功能C.系统反馈功能D.病历归档功能E.智能评分功能答案：ABCDE8.电子病历信息通过计算机进行采集，采集方式包括A.文字输入B.手写输入C.表格输入D.语音输入E.图像输入答案：ACDE9.电子护理记录的入档资料包括A.体温单B.长期和临时医嘱单C.长期医嘱执行单D.护理记录单E.手术清点记录单答案：ABDE判断题10.远程会诊不属于电子病历系统管理范围。答案：否解析：远程会诊应属于电子病历系统管理范围。11.任何用户向电子病历系统提供信息或提取信息，均需先经认证平台确认身份。答案：是解析：为保证电子病历系统的安全性和寻查输入内容的责任人，电子病历系统在任何用户向电子病历系统提供信息或提取信息，均需先经认证平台确认身份。12.护士长有审阅修改护士电子病历的责任。答案：是解析：护士长有审阅修改护士电子病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、记录准确的修改时间，修改人应签名。13.电子病历系统没有自动生成电子体温单（三测单）的功能。答案：否解析：电子病历系统根据护士采集后输入的信息资料，可以自动生成体温单（三测单）。14.电子病历系统不具有检查和发现各种缺陷的功能。答案：否解析：电子病历系统具有检查和发现各种缺陷的功能，并予以警示、反馈和追踪。填空题15.电子病历系统由____、____、____共同构成。答案：互联网；医院信息系统（HIS）；终端用户16.医院信息系统由____、____、____、____、____等组成。答案：临床诊疗部分；药品管理部分；费用管理部分；综合管理与统计分析部分；外部接口部分17.医学图像存储与传输系统（PACS）的主要功能是____、____、____、____、____。答案：图像的获取与传输；图像管理；图像处理与显示；影像报告；图像储存18.电子病历的基本内容由病历概要、____、____、____、____、____、____等7个业务域的临床信自记录构成。答案：门（急）诊诊疗记录；住院诊疗记录；健康体检记录；转诊（院）记录；法定医学证明及报告；医疗机构信息19.电子护理文书是护士根据____、____及____，对病人住院期间护理过程的客观记录。答案：医嘱；病情；护理级别名词解释题20.医学图像存储与传输系统（PACS）答案：PACS是英文picturearchiving&communicationsystem的缩写，其组成主要有计算机、网络设备、存储器及软件，其功能是对各类医学图像进行存储与传输。目前许多医院已实现全院影像资源的共享，称为HospitalPACS。PACS的未来将是组建本地区、跨地区的PACS网络，实现全社会医学影像的网络化。21.电脑医嘱答案：由医师直接输入电脑的医嘱称为“电脑医嘱”，其大致的处理程序如下。（1）医师在医师工作站将医嘱内容输入电脑后，提交给护士工作站，护士在护士工作站提取、转抄医嘱，并打印成“医嘱本”。（2）护士逐条校对医嘱无误后，将临时医嘱打印在“临时医嘱单”上，将长期医嘱打印在“长期医嘱单”上，并将长期医嘱单和临时医嘱单置入病案内保存。（3）将医嘱打印成分类执行单，如“注射单”“服药单”“输液单”“小治疗单”，护士根据分类执行单执行医嘱。22.电子病历功能等级答案：电子病历功能等级：电子病历系统功能分为必需、推荐和可选3个等级。（1）必需功能：必需功能是指电子病历系统必须具备的功能。（2）推荐功能：推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能。（3）可选功能：可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。23.静态信息与动态信息答案：静态信息与动态信息：电子病历系统中的信息可分为动态信息与静态信息两大类。（1）静态信息：可提供纸质病历的全部信息，包括门急诊病历信息、住院病历信息、社区病历信息等。（2）动态信息：可实时提供病人住院期间全部医疗、护理等活动信息，如实验室和特殊检查资料、动态生命体征变化资料等。此外，还可实时提供影像学、病理学、药学方面的信息和咨询，以及统计学如各类统计表、医疗费用使用情况、医保支付状况等。24.电子护理文书答案：是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对病人住院期间护理过程的客观记录。简答题25.简述电子病历系统的应用现状。答案：电子病历系统应用现状如下：英、美等国已全面采用电子病历系统；我国也制订了推进以电子病历为核心的医院信息化建设方案。目前我国三级医院及部分二级医院已建立了电子病历系统，并正在不断提高系统运行质量和继续推广运用范围，终将最终取代纸质病历。26.何谓医院信息系统?答案：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、资金流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工，并生成新的有利用价值的各种信息，为医院整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑手段。27.试述电子病历（EMR）和电子病历系统的基本概念。答案：电子病历与病历系统的基本概念如下：（1）电子病历（electronicmedicalrecord，EMR）：是医疗机构的医务人员对门诊、住院病人（或保健对象）临床诊疗和指导干预所使用的信息、系统生成的文字、符号、图表、图形、数据以及影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。（2）电子病历系统（electronicmedicalrecordsystem，EMRS）：是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从3个方面展现了其主要功能，分别为：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医师进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，常用电子病历一词统称电子病历与电子病历系统。28.试述电子病历的特点。答案：电子病历的特点包括：（1）信息量大：电子病历系统存储的信息量远远大于纸质住院病历，可为临床医疗、护理工作提供有力支持。（2）共享性强：在网络系统的支持下，电子病历系统存储的内容可实现医院内和远程资源共享，为资源利用提供了广阔的空间。（3）智能程度高：在计算机软件支持下，电子病历系统可实现多种数据分析、整理、决策等功能，例如语音输入功能、体温单自动生成功能、预防医疗事故报警功能、医疗费用结算功能等，从而全面提高医院工作效率。护理记录单书写要求单选题A11.危重病人用护理记录单时，不必使用的记录单是A.体温单B.入院评估单C.护理计划单D.护理措施实施单E.医嘱单答案：D2.根据《医疗事故处理条例》规定，下列哪种记录单不属于可以复印或复制的范围A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.护理记录单E.入院记录答案：C3.关于护理文书概念下列哪项说法有误A.护理文书是护士在临床护理活动中形成的B.护理文书是全部文字、符号、图标等资料的总和C.主要是观察、评估、判断病人的护理问题D.记录执行的医嘱E.以上都不对答案：C4.因抢救危急重症病人而未及时书写的护理记录应于几小时内及时据实补记。A.10B.8C.7D.6E.5答案：D5.评估病人的生活习惯时不包括A.吸烟B.饮酒C.偏食D.忌食E.药物答案：E6.由护士书写的文件不包括A.体温单B.医嘱记录单C.医嘱本D.病室交班报告E.护理记录单答案：C7.护理记录的书写要求不正确的是A.记录必须及时、准确B.内容简明扼要C.医学术语应用确切D.字迹清楚不得涂改E.眉栏、页码可不填写答案：E多选题8.书写产科病人交班报告时，应报告婴儿的情况，包括A.性别B.体重C.哭声D.胎盘E.特殊情况答案：ABCE9.书写危重病人交班报告时应报告A.生命体征B.呕吐C.神志D.瞳孔E.抢救和护理情况答案：ABCDE10.记录病人的出入水量时，其出量包括A.呕吐物B.出汗C.大小便D.引流液E.渗出液答案：ABCDE判断题11.病人若入院后14天内进行第2次手术，应在相应的手术日期下填写“手术”二字。答案：否解析：若14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，例如7／3表示入院后3天和7天分别进行的两次手术。12.书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在划线的错字上方用同色笔更正。答案：否解析：当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。13.护士整理出院病历时发现护理记录不完整，应及时进行补记或重抄。答案：否14.病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。答案：否解析：病情观察护理是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情做出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。15.凡手术、分娩、转科、重整的医嘱，均应在最后一次医嘱下画两条蓝线，以示前面的医嘱一律作废。答案：否填空题16.病人的意识状态分为清醒、____、____、____、____、____、____状态。答案：嗜睡；意识模糊；昏睡；浅昏迷；深昏迷；谵妄17.书写过程中出现错字时，应在错字上____，但仍需保留原记录清楚可辨，并注明____及____，并由____签名。答案：划双线；修改日期；时间；修改人18.书写护理文书应当客观、____、____、____、____、____。答案：真实；准确；及时；完整；规范名词解释题19.护理记录答案：是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。护理记录内容包括体温单、护理评估、护理计划、医嘱处理、特别护理记录单、整体护理表格等多项内容。护理记录具有法律效力。简答题20.如何书写出院记录单?答案：出院记录单是用于总结病人在住院期间的病情变化和护理过程的护理文件，书写出院记录单时应注意以下事项：（1）出院记录单应记录病人在住院期间出现的护理问题，并写明已解决了哪些护理问题，出院时仍存在或潜在的护理问题有哪些。（2）在出院指导栏内书写出院后病人在饮食、活动、休息、用药、复诊5个方面的注意事项。（3）简单小结出院时病人的一般状况。21.试述护理记录单的内容与应用。答案：护理记录单主要包括一般项目和记录内容两部分，主要用于病情危重的病人和病情发生重要变化的病人。（1）一般项目：姓名、科室、床号、住院号、页码、日期、时间、签名。（2）记录内容：意识、颅内病变指征、生命体征、出入水量、各种管道情况、皮肤状况、病情变化及护理措施实施情况等。（3）护理记录单示例：22.简述护理文书记录应遵守的书写规范。答案：护理文书记录应遵守以下书写规范：（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名（学生／老师）。（3）纸质护理文书应按要求用蓝／黑或红色钢笔／签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。（4）护理文书中的日期和时间应用阿拉伯数字填写，时间采用24小时制。（5）计量单位原则上应采用国际计量单位。对某些特定项目，可用我国现行的计量单位记录（如血压用mmHg计量）。（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。（7）护理文书记录应使用规范医学术语。（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名，不允许采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（9）护理文书的每一页上均应有病人的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号／病案号等。23.简述书写危重病人护理记录和死亡记录的注意事项。答案：书写危重病人护理记录和死亡记录的注意事项如下：（1）要注意护理记录和死亡记录的连续性和完整性。（2）一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录。（3）允许6小时内补写抢救记录。（4）死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，避免同一病历中出现医师和护士记录时间不一致的情况。（5）死亡原因和最后诊断不明时，要保持医护记录的一致性。三测体温单书写要求单选题A11.在体温单上，病人过敏的药物应填写的部位是A.眉栏B.40℃～42℃区域C.35℃下面的区域D.特殊栏E.任何显眼部位答案：D多选题2.在体温单40℃～42℃相对应的时间格内用红色笔纵向填写的内容应包括A.入院B.转入C.手术D.分娩E.出院或死亡答案：ABCDE判断题3.脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用蓝色直线填满。答案：否解析：脉搏短绌病人应同时测量心率和脉率，以红圈表示心率，红点表示脉搏，二者之间用红直线填满。4.在体温单特殊栏内填写皮试结果时，应使用红色笔以（+）或（-）表示。答案：否解析：皮试结果应用红色笔写“阳性”，黑笔写“阴性”，不用（+）或（-）表示。填空题5.体温单40℃～42℃横线之间用____色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。答案：红6.脉搏短绌时，心率以____表示，脉率用____表示，用____连接。答案：红圈；红点；红色直线7.病人死亡后，应在体温单____℃用____笔纵写死亡____。答案：40～42；红；时间8.绘制体温单时，口腔温度以蓝点表示，腋下温度以____表示，直肠温度以____表示，耳温以____表示。答案：蓝叉；蓝圈；蓝色空心三角形9.大便失禁用____符号表示。答案：※10.呼吸次数用____表示。答案：色笔数字名词解释题11.体温单答案：又称三测单，是护理病历的一部分。体温单主要用于记录病人的生命体征及有关情况，内容包括病人姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、呼吸、体温、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。医嘱单书写要求单选题A11.立即执行的医嘱，在处方开出后多少时间内执行A.15分钟B.5分钟内C.30分钟内D.60分钟内E.12小时内答案：A2.下述医嘱必须立即执行的是A.肠溶阿司匹林，0．6，tidB.地高辛，0．25mg，st．C.度冷丁，50mg，im，q6h，prnD.去痛片，0．5，SOSE.低盐饮食答案：B3.日间备用医嘱的失效时间是A.当日7pmB.次日7pmC.7amD.7pmE.12am答案：A4.立即执行的医嘱，在处方开出后多长时间内执行A.15分钟内B.5分钟内C.30分钟内D.60分钟内E.12小时内答案：A5.夜间备用医嘱的失效时间是A.12pmB.7pmC.次日7amD.次日7pmE.12am答案：C多选题6.护士处理医嘱时要注意A.必须严格遵守三查七对，确认无疑问后方可执行B.先执行临时医嘱，再执行长期医嘱C.先执行，再转抄D.红勾表示