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文档简介
淮南工伤赔偿协议书鉴于甲方(用人单位)与乙方(劳动者)于______年______月______日在甲方处从事______岗位工作,期间乙方于______年______月______日因工受伤。经双方平等协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:一、事故经过及工伤认定1.1乙方于______年______月______日在甲方______地点从事______工作过程中,因______原因受伤。1.2双方确认,乙方受伤情况已由甲方上报至相关部门,并经______(机构名称)认定为工伤,工伤认定书编号为______。二、医疗及康复2.1甲方同意承担乙方因工伤产生的全部医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药费、康复费等,直至乙方伤情稳定或医疗终结。2.2乙方应积极配合甲方指定的医疗机构进行治疗,所有医疗费用需提供正规发票,甲方将在每月______日前报销乙方当月医疗费用。三、停工留薪期及工资待遇3.1乙方停工留薪期自______年______月______日起至______年______月______日止,共计______个月。3.2在停工留薪期内,甲方按乙方正常工作时间工资的______%支付工资待遇,最低不低于当地最低工资标准。3.3停工留薪期结束后,若乙方仍需继续治疗或康复,甲方将继续按照本协议约定支付相关费用。四、伤残等级及赔偿4.1经______(机构名称)鉴定,乙方伤残等级为______级,鉴定结论书编号为______。4.2甲方同意依据《工伤保险条例》及相关法律法规,一次性支付乙方伤残赔偿金______元,支付时间为______年______月______日前。4.3除伤残赔偿金外,甲方还应支付乙方以下赔偿:(1)一次性医疗补助金______元;(2)一次性伤残就业补助金______元;(3)生活护理费______元/年,支付期限为______年。五、其他费用及待遇5.1甲方负责为乙方办理工伤保险相关手续,并承担工伤保险基金应支付的全部费用。5.2若乙方因工伤导致生活不能自理,需提供劳动能力鉴定机构出具的生活自理障碍程度鉴定报告,甲方将根据鉴定结果支付相应的生活护理费。六、协议履行及违约责任6.1本协议自双方签字盖章之日起生效,任何一方不得擅自变更或解除。6.2若甲方未按本协议约定支付赔偿费用,乙方有权向当地劳动保障监察部门投诉或申请劳动仲裁,甲方应承担由此产生的全部法律责任。6.3若乙方违反本协议约定,如伪造医疗证明、骗取赔偿等,甲方有权要求乙方退还已领取的赔偿费用,并追究其法律责任。七、争议解决7.1本协议履行过程中发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向______劳动争议仲裁委员会申请仲裁。八、协议附件8.1本协议附件包括但不限于:(1)工伤认定书复印件;(2)医疗费用发票清单;(3)伤残鉴定结论书复印件。九、其他约定9.1本协议一式______份,甲方执______份,乙方执______份,具有同等法律效力。9.2本协议未尽事宜,双方可另行协商签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(盖章):____________________法定代表人(签字):____________________日期:______年______月______日乙方(签字):____________________日期:______年
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