哪里有中医内科住院病历范文

哪里有中医内科住院病历范文一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]民族：[患者民族]婚姻状况：[患者婚姻状况]职业：[患者职业]出生地：[患者出生地]现住址：[患者现住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]发病节气：[节气名称]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。三、现病史患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，痛无定处，伴反酸、嗳气，每因饮食不节、情志不畅而诱发或加重，曾在当地诊所就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗（具体剂量不详），症状可缓解，但病情反复发作。1周前因饮食不规律，上述症状加重，胃脘部疼痛较前剧烈，呈胀痛，痛连两胁，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，反酸、嗳气频繁，纳差，眠差，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣、油腻食物，工作压力较大，情绪易波动。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女数量]子[女数量]女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg整体状况神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。舌淡红，苔薄白，脉弦。头面五官头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇淡红，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。四肢脊柱四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。幽门螺杆菌检测：阳性。影像学检查胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。上消化道钡餐造影：胃黏膜增粗、紊乱，胃蠕动减弱。十、中医辨病辨证依据辨病依据患者以胃脘部疼痛为主症，故辨病为“胃脘痛”。辨证依据患者情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘部胀痛，痛连两胁；肝气犯胃，胃失和降，气机上逆，则反酸、嗳气频繁；肝郁乘脾，脾失健运，则大便溏薄；舌淡红，苔薄白，脉弦为肝郁气滞之象。综上，辨证为肝胃不和证。十一、西医诊断依据1.反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。2.胃脘部压痛明显。3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎；幽门螺杆菌检测阳性。十二、诊断中医诊断病名：胃脘痛证型：肝胃不和证西医诊断慢性糜烂性胃炎幽门螺杆菌感染十三、鉴别诊断中医鉴别诊断1.真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，可伴恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状，一般无心悸、气短等表现，二者不难鉴别。2.腹痛：腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。而胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。两者疼痛部位有明显区别，但胃处腹中，与肠相连，有时腹痛可伴有胃痛症状，胃痛也可伴有腹痛表现，需要仔细鉴别。西医鉴别诊断1.胃溃疡：胃溃疡疼痛多有规律性，常于进食后1小时左右出现，疼痛性质多为钝痛、胀痛或烧灼样痛，胃镜检查可见胃黏膜有溃疡形成，而该患者胃镜检查提示为胃窦部黏膜充血、水肿及散在糜烂灶，故可与之鉴别。2.胆囊炎：胆囊炎疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，常伴有恶心、呕吐、发热等症状，墨菲氏征阳性，腹部B超可发现胆囊炎症表现，该患者无右上腹疼痛及墨菲氏征阳性等表现，故可排除胆囊炎。十四、诊疗计划中医治疗1.治法：疏肝理气，和胃止痛。2.方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g、枳壳10g、白芍15g、香附10g、川芎10g、陈皮10g、甘草6g、延胡索10g、川楝子10g、木香10g。每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。3.针灸治疗-选穴：中脘、内关、足三里、太冲、期门。-操作：毫针针刺，平补平泻法，留针30分钟，每日1次。西医治疗1.根除幽门螺杆菌治疗-奥美拉唑20mg，每日2次，口服。-阿莫西林1.0g，每日2次，口服。-克拉霉素0.5g，每日2次，口服。-枸橼酸铋钾220mg，每日2次，口服。疗程为14天。2.对症治疗-铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，嚼服，以中和胃酸，保护胃黏膜。-多潘立酮片10mg，每日3次，饭前半小时口服，促进胃动力，缓解恶心、呕吐等症状。护理调摄1.饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。2.保持心情舒畅，避免情绪波动，注意休息，保证充足的睡眠。3.密切观察患者病情变化，包括胃脘部疼痛、反酸、嗳气等症状的缓解情况，以及有无恶心、呕吐、黑便等不良反应。十五、住院经过第1-3天患者入院后完善相关检查，明确诊断。给予中西医结合治疗，中医予以柴胡疏肝散加减口服及针灸治疗，西医给予根除幽门螺杆菌及对症治疗。患者自觉胃脘部疼痛稍有减轻，反酸、嗳气症状亦有所缓解，但仍感恶心，纳差。查体：胃脘部压痛较前减轻。继续当前治疗方案，加强饮食及心理护理。第4-7天患者胃脘部疼痛明显减轻，恶心症状消失，食欲有所改善，睡眠好转。复查血常规、生化指标均正常。考虑患者病情好转，继续原治疗方案，同时指导患者适当进行活动，促进胃肠蠕动。第8-14天患者胃脘部疼痛基本消失，反酸、嗳气症状偶有发作，饮食、睡眠正常，大便成形，日行1次。复查幽门螺杆菌检测结果为阴性。此时根除幽门螺杆菌治疗疗程结束，停用阿莫西林、克拉霉素及枸橼酸铋钾，继续给予奥美拉唑及铝碳酸镁咀嚼片巩固治疗，中医继续给予中药及针灸治疗，调整治疗方案，以巩固疗效。第15-21天患者症状完全消失，精神状态良好，饮食、睡眠正常。查体：胃脘部无压痛，腹软。复查胃镜提示胃窦部黏膜充血、水肿明显减轻，糜烂灶基本愈合。综合评估患者病情，达到出院标准，办理出院手续。十六、出院情况患者神志清楚，精神可，面色红润，胃脘部无疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐等不适症状，饮食、睡眠正常，大便正常。查体：生命体征