18项医疗质量安全核心制度

18项医疗质量安全核心制度首诊负责制度首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。首诊医师应当作好医疗记录，及时诊治患者；对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊；对非本科室范畴的疑难病症，应及时邀请有关科室会诊。若因病情需要转科治疗，首诊医师应写好病历摘要，并负责与相关科室联系安排。对于急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施进行抢救。如为非本科室疾病，应及时邀请相关科室会诊或转科；若病情不允许转科，应就地抢救，待病情稳定后再行转科。若患者需要转院，首诊医师要向患者或其家属说明情况，并按照相关规定办理手续。在首诊过程中，若遇到复杂、疑难问题，首诊医师应及时请示上级医师或报告科主任。首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，认真书写病历。对于需要紧急处理的患者，应立即实施必要的治疗措施，不得推诿患者。当患者被诊断为传染病时，首诊医师应按照相关法律法规和医院规定进行隔离、报告和治疗。首诊医师对因各种原因未能及时就诊的患者，应做好相应的安排和跟踪，确保患者得到妥善处理。三级查房制度三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。医疗机构实行科主任、主任医师（副主任医师）、主治医师三级查房制度。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房，应当有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等人员参加。查房内容包括审查新入院患者的入院记录，决定诊断、治疗方案；抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷及时纠正；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，解决疑难病例及问题。主任医师（副主任医师）查房，每周至少2次。查房内容包括对新入院、重危患者进行系统查房；审查对诊断、治疗的正确性；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医师查房，每日至少1次。查房内容包括对所管患者进行系统查房；了解病情变化和治疗效果；审查医嘱、病历书写质量；决定一般手术及检查治疗；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；负责对进修医师、实习医师的培训及日常工作的检查、指导。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内进行首次病程记录，24小时内完成入院记录。查房时要重点巡视急、危、重、新入院及手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；对留观患者进行观察处理。上级医师查房时，下级医师应认真汇报病情和诊疗情况，上级医师应认真听取汇报，详细检查患者，分析病情，提出明确的诊疗意见。查房过程中要严格遵守医疗操作规范和职业道德，保护患者的隐私。对于查房中发现的问题，要及时进行整改和处理。会诊制度会诊制度是指患者在诊疗过程中，出现超出本科室诊疗范围的疑难问题或急危重症情况，需要其他科室或医疗机构协助诊疗时，邀请相关科室或医疗机构的医师进行会诊的制度。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科室有关医务人员参加，会诊后要认真讨论，提出诊疗意见并记录在病程记录中。科间会诊时，由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，邀请本科以外的其他科室医师会诊。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，并写会诊记录。如需专科会诊的患者，病情不允许搬动时，应邀请专科医师到床旁会诊。全院会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。会诊时经治医师要详细报告病史、检查结果和诊疗经过，会诊人员要认真分析病情，提出会诊意见。院外会诊，当本院不能解决的疑难病症，需邀请外院专家会诊时，由科主任提出，医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。会诊前要将有关资料准备齐全，如病情摘要、检验报告、影像资料等。邀请会诊科室应做好会诊前的各项准备工作，如提前将会诊患者的病历资料准备好，安排好会诊时间和地点等。会诊医师要认真负责，详细了解患者的病情，进行全面的检查和分析，提出明确的会诊意见。会诊意见应记录在病历中，申请会诊科室要认真执行会诊意见，并及时向会诊医师反馈执行情况。对于急会诊，会诊医师必须在10分钟内到达现场进行会诊。分级护理制度分级护理制度是指医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的病情变化进行动态调整的制度。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者等。护理内容包括严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理内容包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理内容包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者身体状况，实施基础护理和专科护理；提供护理相关的健康指导。三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理内容包括每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。护士要根据患者的病情和生活自理能力，准确确定护理级别，并及时调整。在护理过程中，要严格按照分级护理的要求进行操作，确保患者得到优质的护理服务。同时，要做好护理记录，及时反映患者的病情变化和护理情况。值班和交接班制度值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。医疗机构实行24小时值班制，包括医师值班、护士值班等。值班人员应严格遵守值班纪律，坚守岗位，不得擅自离岗、串岗、脱岗。医师值班人员应在值班室留宿，如有事必须离开时，应向值班护士说明去向，保证随叫随到。值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好值班记录。值班医师在下班前，应将危、急、重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好床边交班。护士值班人员应按照护理工作的要求，认真履行职责，观察患者病情变化，做好护理记录。护士交接班时，应进行床头交接，详细了解患者的病情、治疗、护理等情况。交接班内容包括患者的病情、诊断、治疗进展、特殊检查及结果、医嘱执行情况、护理措施落实情况等。交接班应认真、全面、准确，做到书面交接、床头交接和口头交接相结合。对于危、急、重患者，交接班时应重点交接，值班人员要共同到床旁查看患者，确保交接清楚。值班人员在值班期间发现问题应及时处理，对于重大问题应及时向上级医师或领导汇报。交接班过程中，如发现问题或疑问，应及时沟通解决，避免因交接不清而导致医疗差错的发生。医疗机构应定期对值班和交接班制度的执行情况进行检查和评估，确保制度的有效落实。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。医疗机构应建立疑难病例讨论制度，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。讨论病例应是诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的病例。讨论前，经治医师应详细收集患者的病史、症状、体征、检查结果等资料，进行全面的分析和总结，并写出书面报告。讨论时，经治医师要详细汇报病例情况，包括发病经过、检查结果、诊断及治疗情况等。与会人员要认真听取汇报，详细询问有关情况，对病例进行全面的分析和讨论。讨论内容包括诊断依据、鉴别诊断、进一步的检查项目、治疗方案等。讨论后，应形成明确的意见和结论，记录在病历中。经治医师要按照讨论意见认真组织实施，并观察治疗效果。对于病情复杂、涉及多学科的病例，可邀请相关科室的专家进行讨论。疑难病例讨论应定期举行，一般每周或每两周进行一次。讨论过程中要充分发扬民主，各抒己见，尊重不同的意见和观点。讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、参加人员、病例汇报、讨论意见和结论等。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度是指为提高急危重患者抢救成功率，对急危重患者进行紧急救治的制度。医疗机构应建立急危重患者抢救组织体系，成立由科主任、护士长、高年资医师和护士组成的抢救小组。抢救小组要做到人员明确、分工合理、职责清楚。对于急危重患者，应立即进行抢救，做到分秒必争。首诊医师要全面负责患者的抢救工作，及时组织相关人员进行抢救。抢救工作要严格按照诊疗规范和操作规程进行，确保抢救措施的有效性和安全性。在抢救过程中，要及时准确地记录患者的病情变化、抢救措施及用药情况等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。对于急危重患者，要优先安排检查和治疗，相关科室要密切配合，确保抢救工作的顺利进行。急危重患者需要转院治疗时，要在病情允许的情况下，由上级医师决定，并做好转院的各项准备工作，如联系接收医院、准备病历资料等。抢救过程中使用的药品、器材等要及时补充和更换，确保抢救工作的连续性。医疗机构应定期组织抢救技能培训和演练，提高医务人员的抢救水平和应急能力。同时，要加强对抢救设备和药品的管理，确保其性能良好、数量充足。术前讨论制度术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。术前讨论分为一般手术术前讨论和疑难、重大手术术前讨论。一般手术术前讨论由主治以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士等参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的问题及处理措施等。疑难、重大手术术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及相关科室的专家参加。讨论内容除一般手术术前讨论的内容外，还应包括手术方案的可行性、可能出现的意外情况及应对措施、术后的监护和治疗等。术前讨论应在手术前进行，一般不少于24小时。讨论前，主管医师要详细介绍患者的病情、各项检查结果、诊断及拟采取的手术方案等。与会人员要认真分析病情，对手术方案进行充分的讨论和论证，提出明确的意见和建议。术前讨论要形成书面记录，包括讨论时间、地点、参加人员、讨论意见和结论等。记录要详细、准确，经主持人签字后存入病历。手术医师要根据术前讨论的意见，制定详细的手术计划，做好手术前的各项准备工作。对于术前讨论中提出的问题和建议，要认真研究和落实，确保手术的顺利进行。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例进行讨论的制度。死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，特殊病例应及时讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室医护人员和相关人员参加。讨论前，主管医师要详细汇报患者的病情、诊疗经过、抢救情况及死亡原因等。与会人员要认真听取汇报，对病例进行全面的分析和讨论。讨论内容包括诊断是否正确、治疗措施是否得当、抢救过程是否及时有效、死亡原因是否明确等。通过讨论，总结经验教训，提出改进措施。死亡病例讨论要形成书面记录，包括讨论时间、地点、参加人员、病例汇报、讨论意见和结论等。记录要详细、准确，经主持人签字后存入病历。医疗机构应定期对死亡病例讨论情况进行分析和总结，发现共性问题，采取针对性的措施加以改进。对于存在医疗缺陷或纠纷的死亡病例，要进行重点讨论，查找原因，明确责任，制定防范措施。死亡病例讨论是提高医疗质量、保障医疗安全的重要措施，全体医务人员要高度重视，认真参与。查对制度查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗物品进行复核查对的制度。在临床诊疗过程中，必须严格执行查对制度。医嘱查对制度要求护士每班要查对医嘱，每周至少进行一次总查对。转抄和整理医嘱后，需经另一人认真核对。临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，必须询问清楚后才能执行。服药、注射、输液查对制度要求严格执行“三查七对”。三查即操作前查、操作中查、操作后查；七对即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。输血查对制度要求输血前必须经两人查对，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型、交叉配血试验结果等。采血时要严格核对患者信息，避免错误采血。输血时要严格遵守输血操作规程，观察患者有无输血反应。手术查对制度要求手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士要共同核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式等。术中用药、输血等要严格执行查对制度。手术取下的标本，要及时送检，认真核对标本的名称、数量等。供应室查对制度要求回收器械物品时，要查对名称、数量、质量等。包装时，要查对器械物品的名称、数量、清洁质量、灭菌日期等。发放时，要查对名称、数量、灭菌日期、有效期等。查对制度是医疗质量管理的重要内容，医务人员要严格遵守，确保医疗行为的准确性和安全性。手术安全核查制度手术安全核查制度是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障手术安全的制度。手术安全核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同负责。麻醉实施前，由三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向麻醉医师和手术医师报告。手术开始前，由三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、体内植入物、影像学资料等内容。患者离开手术室前，由三方共同核查实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管等内容。手术安全核查应在每台手术全程实施，不得遗漏任何一个环节。核查过程中，三方要认真负责，确保核查内容准确无误。如发现问题，应立即停止手术，进行整改，直至问题解决。手术安全核查要做好记录，记录内容包括核查时间、核查人员、核查内容及结果等。记录要真实、准确、完整，经三方签字确认后存入病历。手术安全核查制度是保障手术安全的重要措施，全体手术相关人员要严格执行，确保手术患者的生命安全。手术风险评估制度手术风险评估制度是指在手术前，对患者手术风险进行全面评估，以制定合理的手术方案和防范措施，降低手术风险的制度。手术风险评估由手术医师、麻醉医师、护士等人员共同参与。评估内容包括患者的一般情况（年龄、性别、体重、生命体征等）、基础疾病（高血压、糖尿病、心脏病等）、手术方式、手术时间、麻醉方式等。根据评估结果，将手术风险分为低风险、中风险、高风险三个等级。对于低风险手术，手术医师要制定常规的手术方案和术后护理措施。对于中风险手术，除制定手术方案和护理措施外，还要组织相关科室进行会诊，共同制定应对措施。对于高风险手术，要组织多学科专家进行讨论，制定详细的手术方案和应急预案。手术风险评估应在手术前完成，并记录在病历中。评估过程中，要充分考虑各种可能的风险因素，进行全面、客观的评估。手术医师要根据评估结果，向患者或其家属充分说明手术风险和注意事项，取得患者或其家属的理解和配合。医疗机构应定期对手术风险评估制度的执行情况进行检查和分析，不断完善评估方法和流程，提高手术风险评估的准确性和有效性。临床用血审核制度临床用血审核制度是指在临床用血过程中，对用血申请、输血治疗同意书、血液制品的选择等进行审核，以保障临床用血安全的制度。医疗机构应建立临床用血审核管理组织，负责临床用血的审核工作。临床用血申请应由经治医师提出，上级医师审核签字。申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。输血治疗同意书应由经治医师向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。血液制品的选择应根据患者的病情和输血指征，合理选择血液制品的品种和剂量。审核人员要对用血申请、输血治疗同意书、血液制品的选择等进行严格审核，确保临床用血的合理性和安全性。对于不符合用血指征的申请，应及时与经治医师沟通，提出修改意见。临床用血审核要做好记录，记录内容包括审核时间、审核人员、审核意见等。记录要真实、准确、完整，存入病历。医疗机构应定期对临床用血审核制度的执行情况进行检查和分析，不断提高临床用血管理水平。信息安全管理制度信息安全管理制度是指医疗机构为保障患者信息的安全、完整和保密，对医疗信息系统进行管理的制度。医疗机构应建立信息安全管理组织，明确信息安全管理职责。制定信息安全管理制度和操作规程，加强对医疗信息系统的安全防护。加强对医务人员的信息安全培训，提高其信息安全意识和防范能力。严禁医务人员泄露患者的个人信息和医疗信息。医疗信息系统应采用安全可靠的技术和设备，设置用户权限管理，防止非法访问和数据泄露。对重要数据要进行备份和存储，确保数据的安全性和可用性。定期对医疗信息系统进行安全评估和检测，及时发现和处理安全隐患。加强对网络安全的管理，防止网络攻击和病毒感染。在发生信息安全事件时，要及时采取措施进行处理，并向上级主管部门报告。医疗机构应与相关合作单位签订信息安全保密协议，确保在数据共享和交换过程中的信息安全。信息安全管理制度是保障医疗信息安全的重要措施，全体医务人员要严格遵守，确保患者信息的安全。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度是指医疗机构根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，实行分级管理的制度。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。非限制使用级抗菌药物，所有临床医师均可根据诊断和患者病情开具。限制使用级抗菌药物，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并及时补办相关手续。医疗机构应定期对抗菌药物的使用情况进行监督和评估，对不合理使用抗菌药物的医师进行干预和处理。抗菌药物分级管理制度是合理使用抗菌药物、控制细菌耐药的重要措施，全体医务人员要严格执行。临床实验室危急值报告制度临床实验室危急值报告制度是指临床实验室检测结果出现危及患者生命的异常结果时，及时将相关信息报告给临床医师，以便临床医师采取紧急干预措施的制度。医疗机构应根据本机构的实际情况，制定临床实验室危急值项目和范围。常见的危急值项目包括血常规中的白细胞计数、血红蛋白、血小板计数；生化检查中的血糖、血钾、血钠、血钙、血肌酐等；凝血功能检查中的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。临床实验室工作人员在检测过程中发现危急值结果时，应立即复查，确认结果无误后，在10分钟内通知临床科室。通知方式可以采用电话、信息系统等。临床科室接到危急值报告后，应立即记录报告时间、报告人、危急值项目及结果等。并在10分钟内通知经治医师或值班医师。经治医师或值班医师接到通知后，应及时对患者进行评估和处理，并在病程记录中记录危急值结果、处理措施及处理结果。临床实验室应建立危急值报告登记本，记录危急值报告的时间、患者姓名、病案号、危急值项目及结果、报告人、接收人等内容。医疗机构应定期对危急值报告制度的执行情况进行检查和分析，不断完善危急值项目和报告流程，确保危急值报告制度的有效落实。病历管理制度病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务