中医四诊病历模板范文

中医四诊病历模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚育情况：[婚育状况]就诊日期：[具体年月日]初诊/复诊：初诊一、问诊（一）一般情况患者自述平时生活作息较为规律，每晚约11点入睡，早上7点左右起床，但近一个月因工作压力大，经常熬夜到凌晨1-2点。饮食方面，偏好辛辣、油腻食物，每日饮水约1000-1200ml，以白开水为主。大便一般1-2天一次，有时干结难解；小便颜色偏黄，次数正常。（二）主诉反复胃脘部疼痛伴胀满不适2年，加重1周。（三）现病史患者2年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时轻时重，伴有胃脘胀满，进食后症状加重，偶有嗳气、反酸。曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予西药治疗（具体药物不详），症状有所缓解，但病情反复。1周前因工作劳累、情绪紧张，上述症状加重，胃脘部疼痛频繁发作，疼痛程度较前加剧，胀满明显，伴有恶心欲吐，食欲减退，遂来我院就诊。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。（五）个人史吸烟史10年，平均每日吸烟10支；饮酒史5年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。（六）家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。（七）过敏史否认药物、食物过敏史。（八）婚育史适龄结婚，配偶体健。育有1子，体健。（九）月经史（女性患者）月经周期基本规律，为28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，有少量血块，经前乳房胀痛，经期小腹坠胀疼痛。末次月经日期：[具体日期]二、望诊（一）整体望诊1.神色形态-神：患者精神萎靡，面色少华，双目少神，表情痛苦，呈慢性病容。-色：面色淡黄，无光泽，口唇色淡红，略显干燥。-形：形体适中，略显消瘦，肌肉松软。-态：患者弯腰驼背，步态缓慢，行动时双手常护于胃脘部，以减轻疼痛。2.望神患者目光少神，精神不振，反应较迟钝，提示正气不足，脏腑功能减退。（二）局部望诊1.望头面-头发：头发稀疏，色泽枯黄，有少量白发，提示肝肾不足，精血亏虚。-目：两目干涩，白睛微赤，眼睑轻度浮肿，提示肝阴不足，虚火上炎。-耳：耳廓红润，大小正常，无畸形及肿物，耳内无异常分泌物。-鼻：鼻色微红，无流涕、鼻塞等症状，鼻黏膜稍充血。-口与唇：口唇色淡红，干燥起皮，口腔黏膜无破损，牙龈色淡，无红肿、出血。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻。-齿龈：牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈颜色正常，无肿胀、出血。-咽喉：咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生。2.望躯体-胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双侧乳房对称，无肿块及压痛。-腹部：腹部平坦，无明显膨隆或凹陷，胃脘部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。-背部：脊柱无侧弯，生理曲度正常，背部肌肉无紧张及压痛。-四肢：四肢关节无畸形、肿胀，活动自如，肌肉无萎缩。3.望二阴因患者拒绝暴露隐私部位，未进行详细检查。仅观察到外生殖器外观无明显异常，无红肿、溃疡等。4.望皮肤皮肤干燥，缺乏光泽，弹性稍差，可见少量细小皱纹，无皮疹、瘙痒、脱屑等症状。（三）望排出物1.望痰涎：患者偶有咳嗽，咳出少量白色黏痰，质地较稀，不易咳出。2.望呕吐物：患者恶心欲吐时，偶有少量胃内容物吐出，为未消化的食物，伴有酸腐气味。3.望大便：大便干结，色深黄，呈羊屎状，2-3天一次。4.望小便：小便颜色偏黄，气味较重，尿量正常。三、闻诊（一）听声音患者声音低微，气息较弱，说话时有气无力，提示正气不足。偶尔咳嗽，咳嗽声音低微，无气喘、哮鸣音。（二）嗅气味患者口中有轻微酸腐气味，呼出的气体有异味，提示脾胃运化功能失常，食积内停。四、切诊（一）脉诊患者脉象弦细，寸关尺三部皆可触及，以关部明显。弦脉主肝郁气滞、疼痛；细脉主气血亏虚。综合考虑，提示患者肝郁脾虚，气血不足。（二）按诊1.按肌肤：肌肤温度正常，弹性稍差，无肿胀、结节等异常。2.按手足：手足心稍热，皮肤干燥，按之无汗出。3.按胸腹-胃脘部：胃脘部轻度压痛，以中脘穴附近明显，无反跳痛及肌紧张，提示胃脘部气血不畅，不通则痛。-腹部：腹部柔软，无明显压痛、肿块，肠鸣音正常。-胁肋部：双侧胁肋部无压痛，肝脾肋下未触及。五、辨证分析综合四诊所得，患者因长期饮食不节，偏好辛辣、油腻食物，损伤脾胃；又因工作压力大，情绪紧张，导致肝郁气滞。肝郁犯脾，脾失健运，气血生化不足，故见面色少华、精神萎靡、形体消瘦等气血亏虚之象；脾胃运化失常，食积内停，气机阻滞，故见胃脘部疼痛、胀满、嗳气、反酸等症状；肝郁化火，灼伤阴液，故见大便干结、小便色黄、口干咽燥等症状；弦细脉为肝郁脾虚、气血不足之征。本病病位在脾胃，与肝密切相关，证属肝郁脾虚，气血不足，食积内停。六、诊断（一）中医诊断1.病名：胃脘痛2.证型：肝郁脾虚，气血不足，食积内停（二）西医诊断慢性浅表性胃炎七、治疗方案（一）中药内服治则：疏肝健脾，益气养血，消食导滞。方剂：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。药物组成：柴胡10g枳壳10g白芍15g香附10g木香6g砂仁6g（后下）党参15g白术10g茯苓15g炙甘草6g神曲10g山楂10g麦芽10g鸡内金10g7剂，每日1剂，水煎分2次温服。方解：柴胡、枳壳、香附疏肝理气，解郁止痛；白芍养血柔肝，缓急止痛；木香、砂仁行气和中，醒脾开胃；党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，和中养胃；神曲、山楂、麦芽、鸡内金消食导滞，促进消化。诸药合用，共奏疏肝健脾、益气养血、消食导滞之功。（二）针灸治疗1.选穴中脘、足三里、内关、肝俞、脾俞、胃俞、太冲。2.操作方法患者取仰卧位，穴位常规消毒后，选用0.30mm×40mm毫针，中脘直刺1.5-2寸，足三里直刺1-1.5寸，内关直刺0.5-1寸，太冲直刺0.5-0.8寸，行提插捻转补泻手法，得气后留针30分钟。肝俞、脾俞、胃俞取俯卧位，斜刺0.5-0.8寸，行平补平泻手法。每周治疗3次。方义：中脘为胃之募穴，足三里为胃之下合穴，二者相配，可调理胃气，和中止痛；内关为手厥阴心包经之络穴，又通阴维脉，能宽胸理气，和胃降逆；肝俞、脾俞、胃俞分别为肝、脾、胃的背俞穴，可调节脏腑气血，健脾益胃，疏肝理气；太冲为足厥阴肝经之原穴，可疏肝解郁，理气止痛。（三）饮食调理1.饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等。2.多吃健脾益胃的食物，如山药、薏米、芡实、白扁豆、南瓜等。3.定时定量进食，避免暴饮暴食，可少食多餐。（四）情志调节1.保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。2.可通过听音乐、散步、旅游等方式缓解压力，调节情志。八、预后评估患者病情为慢性疾病，病程较长，但目前病情尚无严重并发症。若能严格遵循治疗方案，按时服药，配合针灸治疗，注意饮食和情志调节，预计症状可在2-4周内得到明显改善。经过1-2个