透析患者血管通路的维护试题及答案

透析患者血管通路的维护试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于自体动静脉内瘘（AVF）的成熟标准，以下描述错误的是：A.内瘘血管内径≥5mmB.距皮肤深度≤6mmC.血流量≥500ml/minD.可触及明显震颤，闻及血管杂音答案：A。解析：根据KDOQI指南，AVF成熟的超声评估标准为血管内径≥4mm（非5mm），距皮肤深度≤6mm，血流量≥500ml/min，且临床可触及震颤、闻及杂音。2.血液透析患者使用中心静脉导管（CVC）时，最易发生感染的部位是：A.导管尖端B.导管皮下隧道段C.导管出口处皮肤D.导管与透析管路连接端答案：C。解析：CVC感染的主要途径是皮肤微生物沿导管表面迁移至血管内，因此出口处皮肤是最常见的感染起始点（占导管相关血流感染的70%-80%）。3.动静脉内瘘侧手臂测量血压的禁忌主要基于：A.血压计袖带压迫可能导致内瘘血流中断B.血压测量值不准确C.增加患者疼痛D.影响护士穿刺操作答案：A。解析：内瘘侧手臂使用血压计袖带会通过外部压力阻断内瘘血流，长时间压迫可能诱发血栓形成，因此需严格禁止在内瘘侧测量血压或抽血。4.透析后内瘘穿刺点压迫止血的正确方法是：A.直接用无菌棉球按压，力度以不出血且可触及震颤为宜B.用弹力绷带环形加压，确保2小时内无渗血C.压迫时间≥30分钟，期间禁止活动手臂D.若渗血较多，可叠加多层纱布并增加压迫力度答案：A。解析：压迫时需保持内瘘血流通畅（可触及震颤），避免过度加压导致血栓。弹力绷带环形加压可能影响远端血供；压迫时间通常为15-30分钟（具体因凝血功能调整）；叠加纱布可能增加局部压力，需谨慎。5.以下哪项是内瘘动脉瘤的主要危险因素？A.长期单点穿刺B.透析间期体重增长过多C.高血压未控制D.贫血纠正不足答案：A。解析：长期单点穿刺会导致血管壁局部损伤，在血流冲击下形成局限性扩张（动脉瘤）。高血压和贫血是间接因素，但最直接的诱因是穿刺方式不当。6.中心静脉导管封管时，肝素盐水的浓度通常为：A.10-100U/mlB.100-1000U/mlC.5000-10000U/mlD.20000U/ml答案：B。解析：成人CVC封管常用肝素盐水浓度为100-1000U/ml（儿童为10-100U/ml），需完全充盈导管腔以防止血栓形成。7.内瘘震颤减弱或消失最可能的原因是：A.低血压B.内瘘狭窄或血栓C.患者情绪紧张D.透析中脱水过多答案：B。解析：震颤减弱/消失是内瘘血流减少的直接表现，最常见原因是血管狭窄（多因内膜增生）或血栓形成。低血压和脱水过多可能是诱因，但最终导致的是血流动力学改变引发的血栓。8.关于人工血管内瘘（AVG）的维护，以下错误的是：A.术后2-4周开始使用B.穿刺点需距离吻合口≥5cmC.避免在同一部位反复穿刺D.可使用止血带辅助显露血管答案：A。解析：AVG需等待6-8周（部分指南建议8-12周）待人工血管与周围组织粘连固定后再使用，过早穿刺易导致渗血或感染。9.透析患者出现导管出口处红肿、渗液，伴体温38.5℃，首先应：A.立即拔除导管B.留取导管尖端和外周血培养C.局部涂抹莫匹罗星软膏D.静脉使用广谱抗生素答案：B。解析：怀疑导管相关感染时，需先留取病原学证据（导管血+外周血培养），再根据结果调整抗生素，避免盲目拔管或经验性用药。10.内瘘侧手臂肿胀的常见原因不包括：A.静脉回流障碍（如中心静脉狭窄）B.透析间期饮水过多C.穿刺后渗血至皮下D.内瘘血流量过大答案：D。解析：内瘘血流量过大（如窃血综合征）会导致远端肢体缺血，而非肿胀。肿胀多因静脉回流受阻（中心静脉狭窄）、穿刺后渗血或容量负荷过重（透析间期体重增长过多）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.自体动静脉内瘘日常维护的正确措施包括：A.每日检查震颤和杂音B.避免内瘘侧手臂提重物（＞5kg）C.透析后24小时内避免沾水D.长期使用同一穿刺点以减少血管损伤答案：ABC。解析：长期同一穿刺点会导致动脉瘤或狭窄，需采用区域穿刺法或扣眼穿刺法（需专业培训）。2.中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）的诊断标准包括：A.导管出口处红肿热痛B.外周血培养与导管血培养为同一病原体C.导管血培养阳性时间早于外周血≥2小时D.体温＞38℃伴寒战答案：BC。解析：CRBSI确诊需满足导管血与外周血培养为同一致病菌，且导管血培养阳性时间早于外周血≥2小时；局部症状（A）为出口处感染表现，全身症状（D）为非特异性。3.内瘘狭窄的常见超声表现有：A.狭窄处血流速度增快（＞4m/s）B.狭窄近端血管扩张C.血流量＜500ml/minD.血管内膜增厚（＞1mm）答案：ABCD。解析：超声评估狭窄的关键指标包括血流速度（局部流速＞原段3倍或＞4m/s）、血管内径（狭窄处＜原段50%）、内膜厚度（正常＜1mm）及血流量下降。4.透析后穿刺点渗血的处理措施包括：A.调整压迫位置（偏向近心端）B.局部冰敷收缩血管C.检查患者凝血功能（如INR、血小板）D.立即缝合穿刺点答案：ABC。解析：渗血首先通过调整压迫位置和力度处理，冰敷可辅助止血；若持续渗血需排查凝血异常；缝合仅用于严重渗血或动脉瘤破裂等紧急情况。5.人工血管内瘘的并发症包括：A.血栓形成B.感染（人工血管炎）C.吻合口动脉瘤D.窃血综合征答案：ABCD。解析：AVG因材料异物属性，易发生血栓（占并发症的50%-70%）、感染（人工血管感染需手术切除）；吻合口处因血流冲击易形成动脉瘤；血流量过大可能导致远端窃血。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述自体动静脉内瘘成熟的临床与超声评估标准。答案：临床评估：①可触及明显震颤，闻及连续性血管杂音；②血管充盈良好，直径足够（肉眼可见或手指可触及）；③穿刺时容易成功，回血顺畅。超声评估（KDOQI指南）：①血管内径≥4mm；②距皮肤深度≤6mm；③血流量≥500ml/min；④动脉端收缩期峰值流速（PSV）＞40cm/s，静脉端PSV＞60cm/s；⑤无明显狭窄或血栓。2.中心静脉导管的日常维护包括哪些关键步骤？答案：①换药：使用无菌透明敷料（如3MTegaderm），每7天更换（潮湿、渗液、松动时及时更换），消毒范围以出口处为中心直径10-15cm，顺序为酒精→碘伏（或氯己定），待干后贴敷料。②封管：透析结束后用生理盐水冲净导管（10ml/管腔），再注入肝素盐水（100-1000U/ml），剂量为导管容量的1.2倍（确保无死腔）。③避免牵拉：固定导管，防止脱出；禁止在导管侧手臂测血压或抽血。④观察：每日检查出口处有无红肿、渗液，导管有无回血、打折；监测体温及感染迹象。3.列出内瘘闭塞（血栓形成）的主要危险因素及预防措施。答案：危险因素：①血管因素：血管狭窄（内膜增生）、血管钙化；②血流动力学因素：低血压（透析中脱水过多、降压药使用不当）、低血容量（透析间期体重增长不足）；③血液高凝状态：贫血未纠正（HGB＜100g/L）、血小板功能异常、糖尿病；④操作因素：穿刺后压迫过度、同一部位反复穿刺。预防措施：①定期评估内瘘功能（触诊震颤、听诊杂音，每3-6个月超声检查）；②控制血压（避免透析中低血压，收缩压≥90mmHg）；③纠正贫血（HGB目标110-120g/L）；④优化穿刺技术（区域穿刺，避免单点）；⑤透析后压迫力度适中（可触及震颤）；⑥对高凝患者（如糖尿病），可考虑小剂量阿司匹林（50-100mg/d）预防。4.透析后穿刺点持续渗血（超过30分钟）的处理流程是什么？答案：处理流程：①重新评估压迫：检查压迫位置是否准确（偏向近心端1-2cm），力度是否适中（可触及震颤）；若为扣眼穿刺，确认是否沿隧道压迫。②局部处理：用无菌纱布轻压，避免揉擦；可冰敷穿刺点（10-15分钟）收缩血管。③排查原因：询问患者近期是否使用抗凝药物（如华法林、阿司匹林），检查凝血功能（INR、APTT、血小板计数）；若为透析中抗凝过量（如低分子肝素剂量过大），可静脉注射鱼精蛋白（1mg中和100U普通肝素）。④持续渗血的处理：若压迫+冰敷无效，可使用止血贴（含凝血酶）或纤维蛋白胶；若为动脉瘤破裂，需加压包扎并紧急联系外科处理；必要时缝合穿刺点（需无菌操作）。⑤记录与随访：记录渗血时间、量、处理措施，告知患者24小时内避免内瘘侧用力，次日复查内瘘功能。5.简述内瘘动脉瘤的分级及处理原则。答案：分级（根据形态）：①Ⅰ级（小动脉瘤）：直径＜2cm，无临床症状；②Ⅱ级（中等动脉瘤）：直径2-5cm，局部隆起明显，可能伴皮肤变薄；③Ⅲ级（大动脉瘤）：直径＞5cm，皮肤菲薄发亮，有破裂风险。处理原则：①Ⅰ级：定期观察（每3个月超声测量大小），调整穿刺方式（避免在动脉瘤体穿刺），控制血压（＜140/90mmHg）；②Ⅱ级：使用弹性护腕保护，避免外力碰撞；若穿刺困难，可考虑血管重建（如转位术）；③Ⅲ级：紧急手术（切除动脉瘤+血管吻合或人工血管置换），术前需压迫保护，避免破裂出血。四、案例分析题（共25分）案例：患者男性，68岁，维持性血液透析3年，自体右前臂动静脉内瘘（桡动脉-头静脉吻合），规律透析3次/周，每次4小时，干体重60kg。近1周患者主诉内瘘侧手臂“发沉”，今日透析前触诊内瘘震颤减弱，听诊杂音变弱，超声检查显示头静脉近吻合口处狭窄（内径0.3cm，原段内径0.8cm），血流速度5.2m/s，血流量420ml/min。问题1：该患者内瘘目前的主要问题是什么？依据是什么？（5分）答案：主要问题是内瘘静脉端狭窄（近吻合口处）并继发血流量下降。依据：①临床症状：震颤和杂音减弱（血流减少的表现）；②超声结果：狭窄处内径0.3cm（较原段减少62.5%，超过50%的狭窄标准），血流速度增快（5.2m/s＞4m/s），血流量420ml/min＜500ml/min（成熟内瘘血流量标准）。问题2：分析导致该狭窄的可能原因。（8分）答案：可能原因包括：①内膜增生：长期血流冲击导致血管内皮损伤，平滑肌细胞增殖，是AVF狭窄最常见的原因（占60%-70%），好发于静脉吻合口1-2cm内；②反复穿刺：若穿刺点靠近吻合口，机械损伤可加速内膜增生；③血管条件差：患者年龄大（68岁），可能存在血管弹性下降、钙化；④高血压未控制：长期高血压增加血管壁压力，促进内膜增生；⑤高凝状态：透析患者常合并贫血、血小板功能异常，血液高凝可加重狭窄；⑥透析中低血压：若患者透析中频繁发生低血压（如脱水过多），可导致内瘘血流减少，诱发狭窄进展。问题3：提出下一步的处理措施。（12分）答案：处理措施分三步：（1）紧急处理：①评估内瘘功能：确认震颤、杂音变化，测量肱动脉血压（避免内瘘侧），检查远端肢体血运（有无苍白、发凉）；②预防血栓：若血流量＜500ml/min且狭窄＞50%，需警惕血栓形成，可临时使用低分子肝素（5000U皮下注射）抗凝（需评估患者出血风险）。（2）介入治疗：超声引导下球囊扩张术（PTA）是首选：①选择球囊直径为狭窄段血管原内径的1.2倍（原段0.8cm，选择10mm球囊）；②扩张压力8-12atm，持续30-60秒，重复2-3次；③术后即刻超声评估：目标血流量＞500ml/min，狭窄段内径＞原段70%（＞0.56cm）