临床尿毒症脑病病因、危险因素、临床表现、辅助检查、诊断标准及防治原则

临床尿毒症脑病病因、危险因素、临床表现、辅助检查、诊断标准及防治原则尿毒症脑病尿毒症脑病（uremicencephalopathy,UE）是指各种原因引起肾脏病尿毒症期出现的神经精神异常，亦称为肾性脑病。UE属于代谢性脑病范畴，是慢性肾衰竭患者尿毒症期常见并发症之一。可能病因尿毒症性脑病的病因多样，包括：尿毒症毒素蓄积，导致（a）脑突触功能受损，（b）神经递质氨基酸平衡紊乱，（c）钠/钾-ATP酶泵活性受损，（d）血脑屏障受损继发性甲状旁腺功能亢进代谢和电解质紊乱以及脑代谢障碍硫胺素缺乏未控制的高血压干扰大脑自动调节功能危险因素尿毒症脑病的发生与贫血、水电解质和酸碱平衡异常、应用头孢菌素、透析不充分等因素有关：（1）贫血尤其是重度贫血会影响氧的携带和运输，导致机体处于相对缺氧状态，脑部同样出现类似的症状，从而表现出嗜睡，甚至出现昏睡、昏迷。随着血红蛋白水平上升，红细胞压积增高会增强大脑氧输送，脑血流量减少到正常水平，可以降低颅内压力，使中枢神经系统功能得到改善。（2）PTH水平增高CKD

患者继发甲状旁腺功能亢进，导致血中PTH水平增高。PTH的作用机制主要有促使钙离子由细胞外进入细胞内，进而引起神经细胞内的钙离子增多，干扰细胞功能而产生神经毒性。PTH的另一作用是抑制细胞内线粒体发生的氧化磷酸化，使细胞产生的能量减少。上述机制都可能与神经毒性有关。（3）代谢紊乱肾功能衰竭导致体内水、电解质、酸碱平衡紊乱，出现低钠、高钾、低镁血症及代谢性酸中毒等。血钠较低则导致脑水肿，从而引起脑功能障碍；血钾升高则可致脑水肿，从而加重昏迷；镁离子缺乏使细胞膜稳定性变差，钙离子内流增多使神经肌肉反应性过高，引起精神异常、抽搐甚至昏迷。代谢性酸中毒可进一步增加血脑屏障通透性，产生脑水肿，从而激发神经精神异常。（4）头孢菌素类药物肾脏是头孢类抗生素的主要排泄途径，尿毒症严重肾功能不全使得药物易蓄积体内，低蛋白血症使游离药血药浓度升高，血脑屏障和脑通透性受损使游离药物易在脑内蓄积。头孢菌素属β-内酰胺类抗生素，可竞争性抑制脑内γ-氨基丁酸（GABA）复合物活性，促进兴奋性神经递质的作用，出现精神神经症状。（5）透析不充分→中、大分子毒素蓄积Kt/V是评估透析充分性的重要指标，美国透析研究协作组推荐长期透析病人Kt/V>1.2。Kt/V<1.2是UE发病的危险因素。部分病人因经济、透析耐受度及透析通路等原因长期透析不充分，导致体内尿毒症毒素的蓄积，尤其以中、大分子毒素为主，而这些毒素的蓄积增加了UE的发病风险。临床表现尿毒症性脑病的临床表现较复杂，可从轻微精神异常到深昏迷，从震颤到全身性癫痫发作，其主要表现可分为以下两个方面（表1）：精神障碍：早期可仅表现为轻微的精神行为异常，如情绪波动，烦躁、寡言、语言障碍、记忆力障碍、注意力不集中、疲惫等。在疾病晚期，可表现为意识模糊、昏睡、睡眠障碍、谵妄、幻觉、狂躁、昏迷等。运动障碍：早期主要包括震颤（可为意向性震颤或扑翼样震颤）、构音障碍、反射亢进。在疾病晚期，可出现运动障碍、阵挛、短暂性偏瘫、强直-阵挛性癫痫、昏迷等。表1尿毒症脑病早期及晚期临床表现辅助检查对于临床怀疑为UE的患者，腰椎穿刺、脑电图（EEG）和影像学检查主要用于排除其他病因。UE患者多存在脑脊液异常，有时表现为轻度细胞增多（通常<25/mm³）和蛋白浓度升高（通常<1000mg/L）。脑电图通常也表现异常，但无特异性。可发现弥漫性慢波，伴δ波和θ波增多。脑成像通常显示脑萎缩和脑室增大。脑CT可排除局灶性病变，磁共振成像（MRI）研究显示脑部广泛受累，皮层、皮层下白质、基底节和海马体均可发现异常，引起多种临床表现。根据MRI结果，尿毒症性脑病患者可分为以下几种类型

[3]：皮层及皮层下受累，可同时伴有后部可逆性脑病综合征（PRES）双侧基底节受累，糖尿病患者中常见单纯白质受累，较罕见多部位病变，一般见于病情较为严重，并发症及合并症较多的情况诊断标准尿毒症性脑病是启动肾脏替代治疗的绝对指征，因此早期诊断对于患者意识状态恢复及改善预后至关重要‌。依据1997年北戴河肾炎座谈会制定的标准，UE的临床诊断标准为：已确诊尿毒症的患者血液生化指标突然加重，血肌酐>707μmol/L，内生肌酐清除率<15mL/（min·1.73m²），尿素氮>28.6mmol/L尿毒症患者临床表现有神经、精神系统症状实验室检查肝功能正常，血糖波动在5.4～13.2mmol/L头颅影像学改变为脑萎缩、低密度病灶或（和）长T1、T2异常信号灶，影像学表现与临床表现呈现平行关系除外下列可能引起神经及精神症状的疾病：药物中毒、精神性疾病、脑血管意外所致的昏迷尿毒症性脑病是一种排除性诊断，主要依据肾脏替代治疗开始后临床表现的改善来确定。对于疑似UE且透析3～5次后神经系统恢复延迟、不完全或无恢复的患者，应仔细排查其他可能原因。防治原则透析是治疗UE的主要措施，血液透析优于腹膜透析，大多患者在开始透析后几天到几周内病情有所好转。确保或优化透析的充分性是防治UE的基石。临床上提升透析充分性的措施主要包括：使用高通量透析器、延长透析时间、使用动静脉内瘘作为透析通路、提高泵控血流量、透析中充分抗凝、控制透析间期体重增长等。普通血液透析（HD）因其透析器膜孔小，主要清除小分子物质，而大中分子物质（有机酸、有机胍类、有机酚类及许多类似药物等）清除效率差。血液透析滤过（HDF）兼具血液滤过和血液透析两种作用，与HD相比，滤过膜分子截流面积大，可通过弥散和对流两种形式进行溶质清除，可有效清除毒物以及较快地改善症状。血液灌流（HP）吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通过灌流器中的中性大孔树脂吸附血液中的中大分子毒素（瘦素、β2-MG、iPTH、TNF、微炎症因子等），特别是与蛋白结合紧密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。HDF联合HP的最大优点是能够同时清除小分子水溶性毒素、蛋白结合毒素和中分子毒素，已成为清除尿毒症毒素的首选方法之一。连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）联合血液灌流

[8]：CVVH为连续性肾脏替代治疗的主要方式之一，最大限度地模拟了肾脏对水及毒素的清除模式，在治疗过程中对血流动力学影响较小且生物相容性好，可持续、稳定、安全、有效