【《吉兰-巴雷综合征病人的护理重点研究》12000字（论文）】

-2-绪论1.1吉兰-巴雷综合征简介吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barrésymdrome,GBS）属神经系统自身免疫性疾病，并且它还能导致患者患上迟缓性瘫疾。人们对GBS已有百年的认识，最早有关GBS的描述可追溯至1859年Landy对10例患者“上升性截瘫等”的描述，直至1916年Guillain及Barré才对本病进行了研究，认为本病的特点是病人脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）蛋白-细胞分离，腱反射减退或丧失，所以该疾病才以这两个人的名字命名[1]。吉兰-巴雷综合征为免疫介导急性多发性周围神经病，大多数病人在起病前都会出现胃肠道症状或者呼吸道症状。并且患者发病时通常都是急性的，多表现为四肢远端感觉障碍及运动障碍，常伴有发热和白细胞计数增高。临床上多表现为四肢远端感觉障碍和运动障碍。下肢受累比上肢多，肢体表现为弛缓性瘫痪，腱反射减弱甚至消失，一般起病初期几天内，腱反射就会消失，有的病人肌萎缩较轻，长时间卧床会发生废用性肌萎缩。神经系统表现以运动系统为主，如步态不稳等症状。吉兰-巴雷综合征常受累于呼吸肌，使之麻痹，造成病人通气不畅、咳嗽功能损害、气道分泌物潴留，肺不张等，因而造成病人呼吸衰竭。临床上多采用气管插管等辅助手段以缓解呼吸困难，同时给予抗感染、营养支持以及对症处理，但效果不佳甚至无效。呼吸衰竭为吉兰-巴雷综合征最严重并发症，20%~30%病人因呼吸衰竭接受机械通气治疗，但是并没有显著降低病人的住院死亡率。目前认为，引起呼吸衰竭的主要原因为肺功能障碍，而非肌肉无力、神经源性因素。故及早确定病人呼吸麻痹的症状，进行护理干预，这对于吉兰-巴雷综合征的病人来说是有重大意义的[2]。大多数病人在发病前1~4周即可出现胃肠道或呼吸道感染的症状，也有疫苗接种史[3]。首发症状是肌无力，多在几天到两周内达到顶峰，常见的类型是上肢性麻痹，先有对称性的无力，典型的患者几个小时或者仅仅几天之后，就会出现乏力，由下肢向躯干升高、上肢或有脑神经受累。肌张力增高，肌肉震颤及痉挛是最主要的临床表现。下肢受累比上肢多，肢体表现为弛缓性瘫痪，腱反射减弱甚至消失，一般起病初期几天病人就有腱反射的消失，有的病人肌萎缩较轻，长时间卧床会发生废用性肌萎缩。少数病人有反复发作的复发性肌强直。除个别复发病例外，各型AIDP的病程都是单相的，大多起病四周后肌无力即开始康复。少数病人起病较晚，有一定程度的运动功能损害[4]。感觉障碍的程度通常较运动障碍轻微，显示肢体远端有烧灼，麻木等感觉、刺痛及不适等症状，和手套袜子样感的消退，可先于麻痹出现，也可与麻痹同时出现，还可以没有感觉障碍。多数患者伴有不同程度的皮肤干燥，有明显的瘙痒，有时伴发热、皮疹和关节病变，少数病人可因小关节疼痛而引起活动受限。大约30%的病人可能会出现肌痛，尤以腓肠肌触痛为甚。运动功能障碍以步态不稳最为明显。大约50%的病人发生双侧面瘫，后组的颅神经亦多有累及，导致延髓所支配之肌肉乏力，且造成分泌物难以清除，气道难以保持通畅。在临床上主要表现为手不能伸屈和手指屈曲时疼痛加重。自主神经症状多见皮肤发红、发作性面红，多汗，心动过速等、手足肿胀，营养障碍严重；副交感受抑制可引起四肢感觉减退或丧失，但对呼吸运动影响较小，多无明显临床体征。交感神经损伤呈Horner征、体温调节障碍等、胃扩张与肠梗阻等等；迷走神经受刺激时可引起尿失禁或排尿不畅。膀胱功能障碍通常是重症患者的症状，且一般为一过性。1.2吉兰-巴雷综合征的发展历史疾病的发现：在1859年的时候，Landry表示有一类“急性上行性瘫痪”的疾病通常有如下症状：急性起病、肌无力、四肢弛缓无挛缩、呼吸困难等[5]。这是最早的记录GBS病症的临床特征的描述。但这种简单的病症描述无法让人们将这种病症与脊髓灰质炎区分开来。而19世纪末期Quincke学者的发现,使得人们对于GBS病症的了解加深了一层，并且他的发现也为人们后续对该疾病的研究带来了便利。二十世纪初，也就是一战进行的时候，法国籍的三名医生Guillain，Barre和StrohI对两个存在肌无力症状的士兵进行检查并提取他们的脑脊液进行研究，最终发现士兵存在“蛋白增高、炎症细胞计数正常”的临床表现,也正是这一重大发现将GBS与脊髓灰质炎等其他疾病区分开来,这才有了我们现在熟知的病症——吉兰巴雷综合征。之后这三名医生继续了这一病症的研究，并丰富了该病症其他临床特征的相关内容记载。发病机制的探索：前数十年针对GBS发病原因进行研究、病理机制和临床特征存在较大争议。早期认为是一种自身免疫性疾病，但后来发现这种自身抗体可导致一系列神经系统症状。1949年Haymaker和Kernohan提出了“GBS周围神经炎症细胞的浸润继发于免疫介导的病理损害”，成为GBS病理机制研究的雏型[6]。到了20世纪70年代，美国已大面积使用猪流感疫苗，一些学者已观察到，部分GBS病人的发生与猪流感疫苗的接种有直接关系，接种后6周内发生GBS的危险性增加7.6倍[7]。后40余年来，疫苗接种引起GBS的争议至今尚无结论，而且这个一个过程也在侧面促进着GBS诊断标准不断完善。第一个诊断标准是1960年，为更好地进行探索疫苗接种和GBS，1981年Asbury给出了一个较完善的诊断标准，并且随着诊断技术不断提高，1990年才订正，即目前我们最常被采用的诊断标准。本文对免疫应答相关基因表达模式以及蛋白结构特点等方面做一个简单概述。空肠弯曲杆菌与抗神经节苷酯抗体的分子模拟机制一样受到人们的重视。由于对这些问题的深入研究，使得人们能够更准确地预测免疫应答以及预防疾病发生。早在1958年即有人提出GBS为感染引起的一种非特异性反应，和抗原抗体反应有一定关系。1982年，Rhodes和Tattersfield报道了1例腹泻后出现的GBS，血清发现空肠弯曲杆菌的感染，此后的许多研究还支持GBS和空肠弯曲杆菌的感染有联系[8]。自1970年以来，GBS病人相继发现了抗神经节苷酯抗体，20世纪90年代，抗神经节苷酯抗体在GBS中的作用逐渐明确，如抗GM1抗体多见于AMAN或AMSAN、抗GQ1b抗体多见于MFS，两者都能联合到周围神经和神经肌肉的接口处；将抗GD1a抗体与郎飞氏结相结合、近结髓鞘与神经肌肉的连接处。空肠弯曲杆菌的探索：致病菌株对AMAN致病的影响逐渐被阐明。早期认为是一种自身免疫性疾病，但后来发现这种自身抗体可导致一系列神经系统症状。由空肠弯曲杆菌侵染引起的免疫反应生成抗神经节苷酯抗体，在郎飞氏结神经轴索膜处结合神经节苷脂，改变离子通道的状态、活化补体，生成膜攻击复合物，造成轴索损伤和趋化巨噬细胞的聚集，巨噬细胞在轴索和髓鞘间入侵，进一步导致髓鞘脱失、轴索损害和其他病理改变。但AIDP发病机制至今仍无定论，可能和肺炎支原体有关、抗半乳糖脑苷脂抗体的相关研究。本文对近年来在国内外文献中报道的一些研究结果进行综述和评价，以期为临床防治该病提供参考依据。寨卡病毒疫情在2016年大规模暴发，GBS在流行地区的发病率显着上升，寨卡病毒和GBS之间的关系受到了人们的广泛重视。我国学者通过流行病学及临床研究，发现我国GBS在很多方面具有不同于西方国家的特征，包括病人以青壮年为主，儿童所占比重较大，农村患者占大多数，春夏之交，夏秋之交发病率较高，临床上累及较重的病例所占的比重较大，轴索型所占比重大，与CJ密切相关，这些都是目前国内外关注的热点问题之一[9]。其中病人的年龄问题，临床病例总结及流行病学上仍有一些不同，还没有完全肯定。中国人口多，农村人口占了相当大比重，农村卫生条件差，卫生资源匮乏，农村人口社会经济状况和城市有很大差别，基层医院监护条件受到限制，因此，在中国开展GBS研究具有重要社会经济价值。随脊髓灰质炎的发病率下降，GBS已成为急性软瘫发生的主要原因。由于该病起病急，病情重，死亡率高，所以其发病率也逐年上升。基于公共卫生的视角，急性软瘫的监测是中国卫生事业发展中的重要课题。中华人民共和国卫生部规定，各级医疗机构必须及时报告急性软瘫的病例，要求中国医生，促进了中国的GBS研究。20世纪80年代西方医生惊奇地发现中国北方地区（主要分布于河北省及北京附近）年年流行GBS样。当时有人将这种疾病称之为“瘫痪病”或“麻痹症”，后来才知道这是由于人类免疫缺陷病毒引起的一类急性传染病，其症状类似于现代医学中的某些神经肌肉系统病症。美国一些学者率先提出“中国瘫瘓综合征（Chineseparalysissyndrome）”的名称，被视为类似于GBS却又特有的综合征，并且发现还和CJ感染有一定的关系。随后，不少国家陆续报道过该病的病例。实际上在我国像山东、江苏两省一市也有类似流行，但是规模不大，病人大多是农村人口。这种疾病可能是由某种病毒引起的中枢神经系统炎症或肿瘤所致，目前还没有明确的病因。鉴于此，国内有不少学者单独或联合美，日等国学者开展研究。其中多数人对该病病因及发病机理认识较清楚，而少数人由于缺乏足够的实验室诊断手段或缺少合适的动物模型，未能作出正确判断。最后，中国学者基于电生理及病理学证据，认为所谓"瘫痪综合征在中国"实质上与GBS一样，不是中国独有的。从此，文献上废除了"瘫痪综合征在中国"这一表述。目前对该病缺乏明确的诊断标准及治疗方法。但中国GBS病人轴索损害确实较西方国家多见，且与CJ感染有更紧密关系[10]。中国GBS病人中分离到的CJ普通菌株血清型和CJ肠炎病人中的普通血清型基本一致，有别于国外从GBS病人中分离出的CJ血清型为肠炎罕见血清型，也许在中国，GBS和CJ感染关系密切。中国对GBS的研究现正处于流行病学，病理学和电生理等领域、在发病机制及临床研究上已具雏形，以及CJ诱导GBS动物模型，有些已跟上了国际研究的步伐，推动了GBS知识的学习。1.3吉兰-巴雷综合征护理存在的问题因护理工作任务艰巨，护士工作中，常常由于时间问题，无法实现和病人之间的有效交流。近年来发现一些细菌菌株可通过刺激宿主免疫系统来影响机体防御能力。在护理的过程中，由于日常护理工作量大，尤其是冬季住院患者的数量不断上升，护士实施护理操作过程中，为确保基本护理工作得以实现，疏于和病人交流沟通等原因，住院病人出院后，常提到将操作治疗知晓率太低，有些病人即使在照顾过程中，对护理人员有疑虑，严重者影响护理工作质量。在神经内科疾病中，用药是重要手段，由于内科系统主要由药物治疗为主，日输液量大，也是循环系统疾病，每天吃药注射治疗保持量太久，病人日常治疗依从性极差，治疗方案繁杂，常有病人漏服，出现错服现象，有的还造成严重后果。技能水平的欠缺伴随着科学技术的进步，一大批新装备、新仪器在神经内科的护理工作中的应用非常广泛，且操作繁杂、对于护士技能的要求也逐渐提高，这样不但使护理人员工作量大，精神压力大，技术风险也有不同程度的上升，医疗仪器不正常，各种监护仪器均有异常现象，未及时保养维修，使用过程中护理人员疏于操作，仪器出现异常，无法对生命体征进行及时的监控。由于这些原因导致一些患者病情加重甚至危及生命安全，也给医院造成巨大经济损失，同时也给社会带来负面影响[11]。由于仪器操作不规范，导致医疗纠纷频发，严重地影响着护理的正常开展。护理文件写得不够及时，核对病历时，我们常常发现，护理人员写护理文件时，在书写过程中，病情观察记录不确切。这是因为护理人员在执行医嘱过程中，没有将疾病发展的情况以及治疗方案详细地记录下来，也没有把患者身体出现问题时的表现和处理方法等内容写清楚。由于护理文件是对患者病情的重要记录，护理文件书写错误，造成护理工作记录和操作错误，强调不够，不能有效评估护理后效果。临床一线护理工作事纷繁，护理人员日常面临着疾病，带来了很大的工作压力，这些均为护理工作带来了隐患。特别是在当今护理任务重，任务重的压力之下，很多护理人员由于长时间的劳累工作，造成医疗差错事故。1一般资料与方法1.1资料患者，女，35岁，2022年9月2日因“头痛发热7天，加重伴意识障碍2+天”入院，7天前无明显诱因出现头痛，为头顶部胀痛，伴头晕，无意识障碍，无恶心，呕吐，无实物不清、视物旋转，遂立即就诊于当地医院，治疗效果不佳，住院期间出现反复发热，最高温度不详，出现左脚行走不稳，左手持物不稳等状态，予对症治疗后未见明显好转，3天前感头痛加重，伴发热，无恶心、呕吐，遂就诊于播州区人民医院，住院期间仍反复发热，最高达40℃，予对症降温后体温稍下降，但仍反反复复,期间完善腰穿示白细胞、蛋白均高，予对症治疗后头痛仍无明显缓解；2天前突发意识障碍，小便失禁，无四肢抽搐，无大便失禁等，遂立即就诊遵义医科大学附属医院神经内科诊治。但患者病情呈进行性发展，呼吸衰竭，2022年9月3日转入神经内科重症监护室，立即行气管切开辅助通气。入科诊断：（1）吉兰-巴雷综合征；（2）急性呼吸衰竭；（3）重症肺炎。来时体格检查：T37.2℃P64次/分R15次/分BP132/78mmHg，发育正常，中昏迷，营养差，颈强3横指，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5ｍｍ，直接、间接对光反射迟钝，眼球活动查体不能配合，右上肢肌力0级，左侧肢体远端1级，近端0级，双下肢肌力1级，查体不配合，腱反射消失。入科后立即行气管切开呼吸机辅助通气，并留置锁骨下深静脉中心置管，生命体征平稳。辅助检查:2月15日行腰椎穿刺检查，侧颅内压150mmH20，脑脊液检查结果回报:蛋白质1.40g/L,潘式试验阳性，白细胞数目4.0X106/L，肌电图检查:神经源性损害(部分运动神经轴索损害，感觉未见明显异常)。头颅核磁检查未见明显异常。1.2方法对症治疗：（1）增强呼吸功能保养，保持呼吸道畅通：对于有发展成呼吸肌瘫痪危险的患者，如果患者已有呼吸表浅的表现、频率增加较快，或者咳嗽乏力、排痰不畅者宜早期气管切开及机械通气。对于长期卧床病人应注意保持体位平稳，避免卧位过久。（2）预防肺部并发症：定时翻身，拍打背部，定期全面吸痰，并且注意无菌操作，防止肺部感染，前期选择适量抗生素。（3）预防电解质紊乱，在条件成熟的医院里，应做好重症患者的心，肺功能监护。（4）确保充足营养，充足水分，充足休息。充足休息对于保存体力、抗病能开、增高体重都很重要，因此对于烦燥不安、休息差的人，可以酌情选择苯二氮卓类镇静药。并且可以经常输注新鲜全血或者血浆。对于吞咽困难的患者，可以早期采用鼻饲的方法，为了确保足够的养分、水和用药，且能降低吸入性肺炎发病率。在患者康复期，患者受到疾病影响，生理功能、心理功能都受到重创，患者表现为神经能力、日常活动功能、语言等基本功能低下，患者容易出现消极心理。护理过程中及时对患者进行心理疏导，帮助患者恢复心理状态，给予患者安慰、支持，使其重拾信心，提高治疗依从性；同时，耐心为患者介绍护理方法、作用、及医护人员等，使患者信任医务人员，提高其配合度。（2）个性化居家锻炼方案：①肌力、平衡功能训练，每次训练30min，每周进行3次。②步行运动，患者在辅助器材或家人帮助下进行步行运动，30min/次，每周2次。训练时需为患者佩戴辅助设备、负重等，提高训练效果，同时记录患者训练步行次数、跌倒次数等。训练内容由简入繁，可由早期的被动肌力训练，如在家人、护理人员辅助下进行患肢关节训练，患者肌肉训练，预防发生关节挛缩、肌肉退化等，维持关节、肌肉活动；随着患者病情改善，由被动训练逐渐向主动训练过度，如床上自主训练关节、患侧肌肉，下床活动，负重训练等。（3）日常生活干预：帮助患者养成规律生活作息，保证患者充足的睡眠时间与睡眠质量，确保其劳逸结合，叮嘱患者戒烟戒酒等。同时，加强患者语言功能、认知功能、吞咽功能等训练，综合提高患者生活自理能力，促进患者早日康复。2护理措施2.1心理护理心理护理存在于护理工作之中，护理人员运用心理学理论与技巧，通过护患之间进行人际交往，帮助患者解除心理问题，或者减轻心理压力，让患者在愉快的心情中得到治疗与照顾，促使患者身心全面恢复的途径与方法[12]。对于长期卧床病人应注意保持体位平稳，避免卧位过久。医学认为“因郁可致病，因病而致郁”，证实情绪波动过大可能是致病因素，病后会引起情绪的变化。因此，心理护理就显得尤为重要，它对患者有着直接影响。现代医学心理学表明，人类健康和疾病不只是和遗传素质有关、理化和生物因素的相关，并和人格特征，情绪状态有关、心理活动与社会文化背景和其他心理因素有一定关系。由于该病呈急性或亚急性起病，病程较长，康复缓慢，病人意识清楚，对于自已目前的处境束手无策，容易出现悲观绝望的情绪。同时由于缺乏有效治疗措施，往往会影响到患者今后的工作和生活。所以护士要多和病人及其家属交流，解释疾病知识并给以食物、在生活上给予健康指导等，对病人的心理和精神状态进行间断评估，在适当时机进行针对性个体化心理护理，最后，帮助病人树立战胜疾病的自信心，促使病情早日康复。这个病人在使用呼吸机的过程中无法发音，常常因为沟通不足而导致情绪的改变，我们从病人的神情中推测出他要表达什么，嘱其以摇头或点头的方式表达出来，确立有效沟通方式，同时要注重和家人的交流，切忌当着病人的面讨论那些给病人造成损害的问题，给病人创造充满亲情与爱心的氛围[13]。病人由于发病急骤，变化迅速，肢体瘫倒严重，没有自主呼吸的能力，而病人意识清醒，每吸一次痰就出汗一次，甚至濒死，病人很容易感到害怕与焦虑，对身体康复十分不利。护士应及时掌握病人心理状况，积极关心，体贴病人，耐心地讲解，分析情况，告诉病人该病可以治愈，并鼓励病人建立战胜该病的自信心。气管切开使用呼吸机协助呼吸，时间一长，病人就形成依赖呼吸机的心理状态，考虑到脱离呼吸机可能反复发作而不愿意接受脱机训练，医护人员应耐心地引导病人。2.2病情观察严密监测患者生命体征，观察体温是否正常，呼吸有无困难、心率有无异常以及观察肢体肌力进展情况，患者有无吞咽困难、呼吸费力、缺氧等表现，遵医嘱可给予心电监测，每小时监测心率、血压；详细记录病情变化,记录呼吸机的各项参数;定时监测血气分析、中心静脉压，指导呼吸机参数的合理调节;做好出人量记录,严格床头交接班[14]。该患者病情进展快,并发严重的植物神经功能障碍,心率、血压波动大,由于护士认真仔细、观察及时,及时报告,适时药物干预及心理疏导护理,贏得了抢救治疗机会。2.3皮肤护理吉兰－巴雷综合征存在感觉障碍，表现为手套型、袜套型。此时患者对疼痛刺激不敏感，容易发生烫伤及受到锐器伤，所以一定要让患者远离热源和锐器，尤其在冬季使用热水袋时温度不超过50℃，防止烫伤。同时也应预防压疮的发生，对于更换卧位困难的患者给予气垫床交替减压，铺一次性尿垫上面再铺一层棉布中单，增加患者舒适度，防止局部皮肤因透气不良而发生皮肤压红、腌红。每隔1～2h给予翻身拍背，整理床单，受压局部给予涂抹赛肤润1～2滴，3～4次/d，能有效预防压疮的发生。吞咽困难的患者给予留置胃管鼻饲饮食，鼻饲置管期间应进行口腔护理，用益口擦拭口腔2次/d，应用抗生素、激素的同时要观察口腔黏膜有无真菌感染。2.4呼吸道护理2.4.1预防肺部感染预防肺部感染吉兰-巴雷综合征患者往往会发生呼吸肌麻痹引起的咳嗽乏力，加之卧床时间长，不可任意改变体位，易出现肺不张，肺部感染等，所以应加强呼吸道的护理。它是临床护理学发展过程中形成的一个新学科，随着医学模式转变的深入和人们对心理健康认识的提高，其地位越来越重要。每2h给翻身，拍背一次。同时注意保持口腔清洁干燥、大便通畅及大小便失禁者及时更换尿布。帮助患者采取半卧位。必要时可将患侧肢体抬高至适当位置进行辅助呼吸。血液动力学平稳时已有报告，取半卧位，30~45°，可明显减少呼吸肌相关肺炎。及时高效吸痰。能使气道通畅，避免因呼吸道感染而引起肺部并发症。采取适时小吸痰，定时大吸痰，吸痰效果好。是指在无明显诱因情况下，对已进入气道的分泌物不能强行吸入而采取的一种治疗措施。具体做法：1适时小吸痰。适时时机：病人烦躁或呼吸窘迫；叩击肺浊音界明显增大，且无哮呜声时可考虑为急性支气管炎的表现。听诊闻痰鸣音，或呼吸音已消；呼吸机气道压力增高的警报；如有上述现象，应考虑为肺部感染。血氧饱和度骤降。口咽喉部及气管内的粘液和异物清除干净后再吸痰，以免发生误吸或窒息等严重并发症。发生上述任--种时应立即吸痰并把大气管吸出。并保持呼吸道通畅。鼻咽部和口腔分泌物被及时吸出。在机械通气的基础上增加定时大吸入，以保持呼吸道通畅。2定时大量吸痰。每日早中晚三餐前及临睡前，安排一次大吸痰，由2~3名人员同时进行，一人承担气管内滴药和吸痰任务，另有一至二人负责呼吸机管道的撤接，挤压简单人工呼吸器翻身拍背，调整病人体位，调整氧流量或者浓度，具体的方法步骤。如有困难可在加用其他药物。将药物滴入气管内3~5ml+5min，翻身拍背5~10min+气囊膨胀3~5次+吸纯氧2min+吸痰3~5ml，气管内滴入药物+吸纯氧1~2min。如出现心跳加快或呼吸困难应立即报告医护人员进行处理。吸痰过程中密切观察意识，心率，呼吸情况。SpO2改变，如果检测到心律不齐。注意保持呼吸道通畅，避免肺部感染和肺不张等并发症发生。SpO2的减少立即停止所需要的情况，并告知医生。吸痰的动作应迅速、柔和，吸痰压力不宜过大，没有负压时，轻插吸痰管至套管一定深度，一边吸一边转动以防损伤性吸痰，每次吸痰的时间不得超过15s，在2次吸痰之间应接呼吸机，等待SpO2恢复后重新吸引[15]。做好病人的气道湿化工作。对重症监护室患者实施持续正压通气治疗时，必须保证呼吸道通畅和有效地控制肺部感染是重要的措施之一。用注射器间歇气管直接点滴，每次30min~1h，每次1~2ml（拍背吸痰时可滴入3~5ml），气管内滴液的制备：生理盐水250ml加a糜蛋白酶4000U加敏感抗生素，总量在250ml/d左右为宜。使房间温度和湿度不变，通常室温维持在18~22C之间，相对湿度约为60%，呼吸机湿化液的温度保持32~35C之间。2.4.2气管切开护理设置单人房间、限制探望、减少陪护、打开窗户等，使室内空气清新；对肺炎的患儿进行全面检查后发现有肺功能不全者应积极治疗。每天对病室进行一次紫外线消毒，床头柜和地面每天擦一次250~500mg·L-1含氯消毒液；定期更换床单和被罩。保持床单位的干净和干燥，每隔2h翻身叩背一次，口腔护理两次/d；同时注意保持口腔清洁干燥、大便通畅及大小便失禁者及时更换尿布。吸痰过程中严格执行无菌操作；气管切口更换药物一次/d，使局部纱布处于干燥状态，污染之后，随时替换；加强心理支持与健康教育，使患者对治疗和康复有信心。从痰培养结果来看，指导抗生素使用。（1）每天观察气管切开处的创面，以确定换药频率，给水胶体泡沫敷料以无菌剪刀修剪成Y型并敷在创面上。（2）对气管套管固定带进行定期更换，局部保持清洁、干燥。（3）定时给气囊放气等，采用气囊压力表对气囊压力进行监控，压力较小时先将气囊中的空气排出，然后进行注气和加压。（4）密切监视病人的呼吸、血氧饱和度的改变。（5）间断撤机时，将人工鼻置于气管切开管口，起主动湿化的作用。（6）病人情况平稳，痰液显着减少并出现呼吸、当咳嗽功能显着改善，一些堵管可以先行尝试，经过密切观察未出现呼吸困难及缺氧的表现，又彻底堵管。3功能锻炼3.1注意心脏功能若心前区不舒服，则表现为头昏花晕，失眠等、烦躁等表现，应予以心电监护。如心电图显示室性早搏或心动过速时应考虑到心律失常可能的原因并予以纠正。对心肌疾患及早发现，及时处理。在急性心肌梗死患者中发生室性心动过速时应立即终止其活动。合并心肌炎的患者，输液速度要放慢，精确记录出入量，暂缓锻炼，防止心力衰竭和肺水肿。加强心脏功能锻炼，提高机体抵抗力。给以丰富的营养、易消化饮食。积极控制感染并保持呼吸道通畅。掌握各项化验结果，特别重视电解质和血气的分析。3.2肌萎缩的护理由疾病引起的肌肉骨骼无法运动，机体正处在或者很可能正处在躯体系统恶化或者功能变化的过程中。如心电图显示室性早搏或心动过速时应考虑到心律失常可能的原因并予以纠正。以防止废用综合征引起肌肉萎缩，护士及早对瘫痪肢体按摩，保持功能位。下肢瘫痪、足下垂的患者，可采用夹板固定，以防变形，主动与被动的锻炼，步态训练亦要及早进行，并辅以针灸，理疗[16]。对四肢肌力低下者可采用牵引治疗及药物疗法。患者病情平稳后，加强运动，做关节活动锻炼。3.3功能位的保持平卧位：①上肢：肩上抬前挺，肩胛后放一块薄垫子，矫正肩胛内旋内收，上臂向外旋转略向外伸展，肘部和腕部都外展，手掌朝上，手指伸直，分开，整个上肢都可以枕起来。废用综合征是这种状态下出现的一组症状群，主要表现为四肢无力和肌力下降。②下肢：骨盆及髋前挺，大腿略内夹，略内旋，臀部及大腿下方放枕头或者沙袋，为了撑起整条大腿外侧，防止下肢外旋。踝关节90°，脚尖朝上。侧卧位：侧卧位，瘫痪侧上肢维持肩外展开，上肢维持伸肘状态、伸腕、伸指的姿势：下肢维持合适的屈髋，屈膝体位，将气枕置于膝关节处及外踝，保持姿势足背屈。一般采用坐式或半蹲式。每隔2h给病人翻身一次，侧卧位的时候，可以将枕头放在肩腰处。3.4肌力训练当病人处于肌力3级软瘫期，除保持仰卧外、侧卧肢体之良姿位之外，应该优选效果最好的物理疗法，所有异常肌肉都要同时进行训练，最终实现提高肌力[17]。关节活动度训练：病人在软瘫期以被动训练为主，即以上肢各个关节为对象，进行被动屈伸训练、下肢各个关节被动屈伸，外展内收等训练目的。卧位训练：按摩和肢体被动活动时，嘱病人任意念作肢体水平外展内收的动作，每天3~5遍，每遍20次。坐位训练：坐位平衡训练等，1水平的静态平衡在训练中要求病人坐到椅子或床前，双足平放在地面上，两手放在膝上稳定。要求患者将重心尽量向身体两侧分散，使躯干和四肢保持自然放松状态，同时要注意保护下肢关节及韧带不受损伤，避免肌肉拉伤[12]。静态平衡结束时，2级动态平衡的训练还需要进一步研究，使病人取到不同的方向、高度目标物或者转移物品从近及远，加大难度，一天两次，一次20min.床下行走训练等：当神经功能逐步恢复时，肌力也得到加强，能帮助病人双手扶上床，原地踏步走，来回蹬，床边或者房间里散步，以及步态指导，逐步增加每天散步的路程与时间。另外严重的患者会发生肌萎缩，要对肢体进行局部按摩，缓解或避免肌萎缩。病情平稳后行被动运动、肢体按摩等，鼓励自主运动等。对于轻度患者则需配合药物治疗。对于四肢瘫痪比较严重的患者（肌力0级~1级）推荐夹板支具，使肢体关节处于功能位，防止肢体挛缩变形，弥补肢体部分的功能。4结果充分认识到吉兰-巴雷综合征具有高风险性和复杂性，它的重度病人会出现呼吸肌麻痹，甚至导致死亡。因此对这类病人进行有效而安全的临床监护非常重要。护理人员经过仔细观察，及时进行分析、对病人护理问题进行评价，采取有效护理措施，能减少疾病所致的各种并发症，减少住院时间，促进病情康复。只要医护人员仔细观察病情，及时发现疾病的变化，便能赢得抢救治疗的时机。在临床上对此类患者采取积极合理的综合护理措施是提高疗效，降低病死率的关键。早期进行心电监护及心肌药物保护、并且有效地控制了肺部感染等并发症的发生、重视呼吸肌的运动、早期康复治疗等可提高治愈率，降低致残率。5讨论吉兰-巴雷综合征为周围神经病，进展快，多数可自愈。因此对这类病人进行有效而安全的临床监护非常重要。20%~30%病人出现呼吸肌麻痹，常因呼吸肌麻痹时间延长而致死。我院收治一例经积极治疗无效的病例，经过精心细致地观察和处理后病情好转出院。成功挽救该病人的护理实践，让大家真真切切地感受到了护理在抢救工作中的重要性。加强呼吸道管理，保持呼吸道畅通，是实施有效通气之关键。气管切开病人吸痰时容易出现呛咳和气道分泌物过多等情况，导致插管失败，甚至造成肺部感染或呼吸衰竭。就护理而言，我们瞄准了这-焦点，及时小吸痰得到统一，定时大吸痰标准程序，并且要求每一位护理人员能够认真细致，持之以恒地实施，保证机械通气效果。由于我科对该病例实施了早期气管切开及气道湿化，及时纠正呼吸功能不全和缺氧状态，提高了病人的生存率。该病例病情严重且并发症较多，机械通气持续时间较长且恢复较慢，并且生活无法自理、语言交流障碍等。经过精心的护理与监护，使其转危为安。仪器报警频繁，给予照顾。护工作提出了更高的要求。上造成很大工作量，稍有不慎，就会使病人危及生命，但是，护士只需要仔细观察疾病，及时发现疾病的变化，将争取抢救治疗的机会。因此，在整个医疗过程中必须重视对危重病人进行有效地监护和及时正确的处理，才能减少各种不良事件发生。同时做好心理护理工作，能让病人处于最佳心理状态，配合临床的治疗和护理，促进身体早日康复。参考文献[1]XiaoZ,WangB,LiY.AcuteGuillainBarreSyndromeinHemodialysisPatientswithDiabeticNephropathy:ACaseReport[J].临床护理研究,2021.[2]DoetsA,LuijtenL,WalgaardC,etal.PredictorsofmechanicalventilationintheinternationalGuillain-Barresyndromeoutcomestudy(IGOS)cohort[J].Journaloftheperipheral