化验申请单标准模板及填写指南

化验申请单标准模板及填写指南在临床诊疗与检验工作中，化验申请单是连接临床科室与检验科的核心文书，其填写质量直接影响检验结果的准确性、诊疗决策的及时性，同时也是医疗记录追溯、医疗纠纷举证的重要依据。本文结合临床实践与检验规范，梳理化验申请单的标准模板结构及填写要点，助力医疗从业者高效、规范完成申请流程。一、化验申请单标准模板结构（一）患者基本信息区需准确记录患者身份与诊疗关联信息，包括：姓名、性别、年龄（或出生日期）、病历号（或住院号，数字≤4位时可完整填写，超4位以“*”脱敏）、床号（住院患者）、门诊/住院类型。若为儿童或特殊人群（如新生儿、精神疾病患者），需补充“监护人姓名”“陪护人信息”（按需）。（二）申请科室与申请信息区申请科室：填写开具申请单的临床科室（如“心血管内科”“儿科门诊”）。申请医生：签名（或打印姓名+手签），需与电子病历/医嘱系统签名一致，明确责任主体。申请日期：精确到“年-月-日时:分”（急诊/危急值申请需标注具体时间）。（三）检验项目与标本信息区检验项目：按“单项/组合项目名称”填写（如“血常规（五分类）”“血生化全套”“新冠病毒核酸检测”），可参考检验科《检验项目目录》规范名称，避免缩写歧义（如“肝功”需明确“肝功能（ALT、AST、TBIL等）”）。标本类型：标注采集标本的来源（如“静脉血”“尿液（中段尿）”“痰（晨痰）”“脑脊液”），需与检验项目匹配（如“血培养”需注明“双侧外周静脉血”）。标本状态：特殊标本需备注（如“冷藏标本”“防溶血”“24小时尿（总量____ml）”）。（四）临床信息与诊断区现病史/主诉：简要描述与检验相关的临床症状、病程（如“发热3天，伴咳嗽、咳痰”“血糖升高1周，口干多饮”），避免冗余，突出检验相关性。既往史/用药史：重点填写与检验结果可能相关的病史（如“糖尿病史5年，规律注射胰岛素”“青霉素过敏史”）、近期用药（如“服用抗生素3天”“停用抗凝药24小时”）。初步诊断：填写临床拟诊（如“社区获得性肺炎”“2型糖尿病”），支持检验项目的选择逻辑，若为待查可标注“发热待查（FUO）”“腹痛待查”。（五）特殊说明与备注区加急/优先：标注“急诊”“危急值优先”“术中加急”等，需符合医院危急值管理规范（如仅生命体征不稳定、急重症患者可申请急诊检验）。特殊要求：如“需人工镜检（尿沉渣）”“外送检验（注明外送机构）”“重复检验（说明上次结果及时间）”。二、规范填写操作指南（一）信息核对：从源头规避错误患者信息：与电子病历、腕带/就诊卡信息逐项核对，尤其姓名、病历号（住院患者）、年龄（避免“儿童按成人”“成人填错年龄”影响参考值判断）。标本信息：确认标本类型与检验项目匹配（如“粪便常规”不可用“尿液”标本，“血培养”需双侧采血时备注）。（二）检验项目选择：精准匹配诊疗需求基础项目：如入院常规“血、尿、便常规+肝肾功+凝血”，需结合科室诊疗常规（如心内科加“心肌酶谱”，内分泌科加“糖化血红蛋白”）。针对性项目：根据临床怀疑方向选择（如“怀疑自身免疫病”加“抗核抗体谱”，“怀疑感染”加“降钙素原（PCT）”）。避免过度/遗漏：与检验科沟通“检验组合包”（如“感染四项”含“乙肝、丙肝、梅毒、艾滋”），减少重复申请；若需新增项目，在原申请单旁“注明+项目名称”并签名，或补开申请单。（三）临床信息：让检验“知其所以然”病史关联：如“血糖检验”需标注“空腹/餐后”“是否使用胰岛素”；“凝血功能”需标注“是否服用华法林”。特殊状态：妊娠、哺乳期、经期（影响尿HCG、激素水平）需注明；新生儿需标注“日龄”“出生体重”。（四）特殊说明：传递“隐性需求”加急申请：需注明“加急原因”（如“患者休克，需快速评估感染指标”），避免无指征占用急诊资源。标本异常：如“尿液标本肉眼血尿”“痰液标本脓性”，需备注（影响检验人员镜检重点）。（五）签名确认：明确责任闭环申请医生需手签全名（或电子签名），与医嘱系统、病历签名一致，避免“代签”“打印名无手签”导致的责任模糊。三、常见问题与处理建议（一）信息填写错误：如何修正？笔误（如姓名错别字、项目选错）：禁止涂改，需在错误处“双横线划去”，旁侧填写正确内容，申请医生签名+日期（如“张→李王XX（签）____”）。重大错误（如患者信息完全错误）：重新开具申请单，并标注“原申请单作废（单号XXX）”，避免标本与申请单“张冠李戴”。（二）检验项目遗漏：补开流程同一患者、同一采集周期内（如住院期间），可在原申请单旁“补充项目”并签名，或开具“补充检验申请单”，注明“关联原申请单（单号XXX）”，确保检验科合并处理。（三）临床信息缺失：如何补救？检验科反馈“信息不足影响报告解读”时，申请医生需2小时内补充信息（如电话告知检验科“患者有输血史”，或补填申请单备注）。（四）标本与申请单不符：如何处理？如“申请单为‘血清生化’，标本为‘血浆’”，需立即联系检验科说明情况，评估是否重新采集（如血浆含抗凝剂，可能影响肝功、电解质检测）。四、注意事项与质量保障（一）时效性：申请单与标本“同步流转”门诊患者：申请单开具后1小时内采集标本（避免标本放置过久变质，如“血气分析”需30分钟内检测）。住院患者：医嘱下达后，护士与检验科沟通“标本采集时间窗”（如“血培养需寒战/发热时采集”）。（二）规范性：术语、字迹“双清晰”诊断术语：使用ICD-10规范名称（如“2型糖尿病”而非“糖尿病”），避免“地方俗称”（如“甲亢”需写“甲状腺功能亢进症”）。字迹清晰：建议打印或正楷书写，避免“连笔字”“草书”导致检验科误读（如“戊肝”误读为“戌肝”）。（三）隐私保护：患者信息“最小化披露”非必要信息（如家庭住址、身份证号）不填写；病历号、床号等敏感信息按需简化（如“病历号1234”可写“12**”）。（四）沟通协作：临床与检验“双向奔赴”新开展项目、特殊检测（如“基因测序”）：提前与检验科沟通“标本要求、报告周期”，避免“标本不合格重采”。检验结果异常：主动联系检验科“复核”（如“血钾2.0mmol/L，与临