胸壁、胸膜疾病

胸壁、胸膜疾病医学生文献学习外科学第一节先天性胸壁畸形第四节胸壁、胸膜肿瘤第三节胸壁结核第二节脓胸目录第一节

先天性胸壁畸形01一、漏斗胸（pectusexcavatum）基本概况定义：胸骨连同肋骨向内、向后凹陷，形成舟状或漏斗状畸形，胸骨体与剑突交界处凹陷最深（可对称或不对称）；发病率：最常见胸壁畸形，约占全部胸壁畸形的90%；发病机制（未明确，两种假说）：肋骨生长不协调，下部生长较上部快，向后挤压胸骨；膈肌中心腱过短，附着于胸骨体下端和剑突的膈肌纤维牵拉胸骨、剑突向后；人群特点：男性发病率高于女性，部分病人有家族遗传倾向或合并先天性心脏病。一、漏斗胸（pectusexcavatum）2.临床表现婴幼儿期：压迫症状轻者易被忽略，部分病儿有吸气性喘鸣、胸骨吸入性凹陷（易漏诊呼吸道阻塞原因）；共性表现：体形瘦弱，易患上呼吸道感染，活动能力受限，活动时心悸、气短、呼吸困难；体征：除胸廓畸形外，常伴轻度驼背、腹部凸出等特殊体型；一、漏斗胸（pectusexcavatum）3.辅助检查和评估标准辅助检查：肺功能（青少年/成人）：用力呼气量、最大通气量明显降低；心电图：常提示心脏顺钟向转位；影像学：侧位X线胸片见下段胸骨向后凹陷，与脊柱距离缩短；胸部CT可确诊，且能计算Haller指数评估严重程度。Haller指数（评估标准）：计算方式：胸骨最凹陷平面胸廓横径（A）÷同层面胸骨后缘到椎体前缘的距离（B）；参考值：正常人平均2.52；＞3.2可诊断漏斗胸；＞3.2～≤3.25为轻度；＞3.25～3.5为中度；＞3.5为重度。一、漏斗胸（pectusexcavatum）治疗原则轻度畸形：无需特殊处理，随年龄增长多可自行矫正；重度畸形（需手术）：手术指征：影响生长发育、呼吸/循环功能，或造成心理负担；最佳手术时机：2～5岁（早期手术效果较好）；主流术式：微创漏斗胸矫正术（Nuss手术）操作：双侧胸壁腋前线小切口，胸腔镜辅助下，于畸形胸骨后方、心脏前方置入特殊材质矫形钢板（无需切断胸骨及肋骨）；术后：第2～3年根据胸壁畸形矫正状况，再次手术取出钢板；传统术式（已少用）：胸骨抬举术（Ravitch手术）、胸骨翻转术（Wada手术）、带蒂胸骨翻转术（创伤较大）。二、鸡胸（pectuscarinatum）1.基本概况定义：胸骨前凸畸形，常伴有两侧肋软骨和肋骨凹陷；1发病率：仅次于漏斗胸的第二种常见胸壁畸形；2病因（未明确）：可能与遗传有关，20%～25%病人有家族遗传史；多认为是肋骨、肋软骨过度生长导致，胸骨畸形继发于肋骨畸形；可继发于胸腔内疾病；3发现时机：婴幼儿期难发现，多在病儿五六岁后逐渐被注意到。4二、鸡胸（pectuscarinatum）临床表现轻度畸形：无临床症状，对心肺功能无影响；重度畸形：功能影响：胸廓前后径加长→呼吸幅度减小、肺组织弹性减退→气促、乏力，反复上呼吸道感染、哮喘，活动耐力差、易疲劳；心理影响：因胸壁畸形有较重精神负担，常伴自卑感；体征：前胸壁前凸畸形、胸廓前后径增大、驼背；辅助检查：侧位X线胸片清晰显示胸骨畸形；胸部CT有助于诊断胸部及心血管系统合并畸形（严重者易临床确诊）。二、鸡胸（pectuscarinatum）3.治疗原则治疗方式分类：锻炼身体塑形矫形、胸廓动力按压装置矫形、手术矫形；轻度畸形：健身活动（尤其游泳）对畸形矫正有帮助；中、重度畸形：保守治疗：采用胸廓动力按压装置，结合锻炼矫正（早期效果明显，但有复发可能，需长时间佩戴）；手术治疗（保守效果不佳或严重畸形时）：传统术式：胸骨翻转法、胸骨沉降法；主流术式：鸡胸微创手术（反Nuss手术）（近年效果较好）。第二节

脓

胸02一、脓胸基本概况定义脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。分类方式分类维度具体类型病理发展过程急性脓胸、慢性脓胸致病菌种类化脓性脓胸、结核性脓胸、特异病原性脓胸波及范围全脓胸、局限性脓胸二、病因与致病菌感染来源主要来源：直接来自肺内感染灶；其他来源：胸腔/纵隔内病变：外伤、手术污染胸膜腔，胸部空腔脏器穿孔破裂，支气管胸膜瘘等手术并发症；远处病灶扩散：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等经直接侵入或淋巴管侵入胸膜腔；血行播散：继发于脓毒血症或败血症。二、病因与致病菌2.常见致病菌传统常见菌：肺炎球菌、链球菌（因抗生素应用，目前发病率降低）；01目前高发菌：葡萄球菌（尤其耐药性金黄色葡萄球菌，儿童多见，感染难控制）；02其他常见菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌（发病率逐步增高）；03特殊类型：厌氧菌感染可导致腐败性脓胸。04三、病理发展阶段（3期，无明确时间界限）阶段名称病理特点胸腔积液特征临床意义1期肺炎旁积液期感染侵犯胸膜，胸腔积液大量渗出，早期脓液稀薄、可自由流动浆液性，白细胞计数低，乳酸脱氢酶（LDH）＜血清1/2，pH、葡萄糖正常，无病原微生物生长有效引流后肺组织易复张2期脓性纤维蛋白期渗出液由浆液性转为脓性，脓细胞及纤维蛋白增多，纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜表面形成纤维素层，可分隔胸腔为多个小腔pH＜7.2，葡萄糖＜2.2mmol/L，LDH＞1000IU/L，初期纤维素膜质软易脱落1期+2期统称急性脓胸3期慢性机化期纤维素层增厚，脏、壁层胸膜表面形成瘢痕组织；晚期毛细血管及炎症细胞增生形成肉芽组织，纤维蛋白机化形成韧厚致密纤维板（构成脓腔壁）无特定积液特征，以纤维板形成为主纤维板嵌入肺组织，限制肺膨胀、损害肺功能，形成持续感染脓腔，此期为慢性脓胸急性脓胸一、临床表现高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、全身乏力；全身症状01积脓较多者伴胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛；局部症状02病侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失；体征03严重者可出现发绀和休克。危重表现04二、诊断方法核心诊断手段：联合胸部CT、超声及胸腔穿刺，综合判断；各检查项目作用：胸部CT：最常用，可评估脓胸位置、积液量、是否有脓腔分隔、肺实质改变及支气管病灶，辅助鉴别脓胸与肺脓肿；胸部X线：仅显示积液致密阴影，需进一步行胸部CT明确细节；胸部超声：确定脓胸范围、准确定位，助力胸腔积液穿刺定位与实时干预；胸腔穿刺术：确诊主要方法，需观察脓液外观（性状、稀稠、臭味），并做涂片镜检、细菌培养及药敏试验（指导用药）；支气管镜检查：明确是否存在支气管胸膜瘘。三、治疗原则与方法1.核心治疗原则控制原发感染：根据致病菌药敏试验，选用有效抗生素；彻底排净脓液：促使肺组织尽快复张，避免发展为慢性脓胸。三、治疗原则与方法方法分类适用情况操作要点胸腔穿刺抽脓局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸穿刺抽脓后，可向胸膜腔内注入抗生素胸腔闭式引流术①脓液稠厚不易抽出；②治疗后脓液量未减少、症状无改善；③疑似伴气管食管瘘或腐败性脓胸分为两种术式：

-经肋间插管：床旁操作，通过穿刺套管针置入引流管，连接引流装置；

-经肋床插管：手术室操作，适用于多房性脓胸或经肋间引流不畅者，需切开皮肤肌肉、切除3～4cm肋骨，探查脓腔并打通纤维间隔，置入＞20F有侧孔的引流管，可在脓腔顶部置管行抗生素冲洗2.排净脓液的具体方法三、治疗原则与方法3.其他治疗与评估补充治疗：若空腔闭合缓慢/不满意，早行胸腔扩清及纤维膜剥除术；微创治疗：胸腔镜手术可直视下清除脓液及坏死胸膜组织、消除分隔，加速肺复张和脓腔闭合；疗效评估：通过肺复张程度、症状消退情况及引流量判断治疗效果。慢性脓胸一、病因急性脓胸未及时治疗；急性脓胸处理不当：如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细或引流位置不当，导致排脓不畅；脓腔内有异物存留：胸膜腔内感染难以控制；存在未及时处理的并发症或毗邻感染病灶：并发症：支气管瘘、食管瘘未及时处理；毗邻病灶：膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复侵入感染，导致脓腔不能闭合；特殊病原菌感染：如结核分枝杆菌、真菌感染。二、病理特征胸膜增厚：胸膜脏层和壁层纤维性增厚，形成致密坚韧的脓腔厚壁，限制肺膨胀，导致脓腔无法缩小、感染难以控制；01胸廓与纵隔改变：壁层胸膜增厚使肋间隙变窄、胸廓塌陷，脓腔壁收缩导致纵隔向病侧移位；02功能与体征影响：严重影响呼吸功能，部分病人可出现杵状指（趾）。03三、临床表现和诊断全身症状：长期低热、食欲缺乏、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性中毒症状；局部症状：气促、咳嗽、咳脓痰；特殊体征：曾行胸腔闭式引流术者，胸壁可见引流管口瘢痕或瘘管。临床表现病史：有急性脓胸病史或相关致病因素；体征：胸廓塌陷、肋间隙变窄、纵隔移位等；影像学检查：胸部CT扫描可明确诊断，显示脓腔、胸膜增厚等特征性改变。诊断依据四、治疗原则与手术方法核心治疗原则通过手术消灭致病原因和脓腔，使受压肺复张，恢复肺通气功能。四、治疗原则与手术方法2.常用手术方法手术名称手术原理与操作要点适用情况注意事项胸膜纤维板剥脱术剥除脓腔壁层胸膜和脏层胸膜表面的纤维板，解除肺膨胀限制，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动治疗慢性脓胸的主要方法之一，目前多采用胸腔镜手术（创伤小）不适用情况：

-病史过长、纤维板过厚；

-肺萎陷时间久致肺组织纤维化不能复张；

-肺内有广泛炎症、结核性空洞或支气管扩张胸廓成形术去除胸廓局部坚硬组织，使胸壁内陷以消灭胸膜间死腔；切除覆盖脓腔的肋骨及增厚的壁层胸膜纤维板，保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨骨膜（可制成带蒂组织瓣充填脓腔、堵塞支气管胸膜瘘）；脓腔较大时可联用背阔肌、前锯肌带蒂肌瓣或带蒂大网膜移植适用于特定复杂脓胸，但因创伤大，目前已很少使用体质虚弱者可自上而下分期手术，间隔期约3周胸膜全肺切除术将胸膜纤维板剥脱术与病肺切除术同期完成慢性脓胸合并肺内严重病变：如广泛支气管扩张、结核性空洞、纤维化实变毁损，或伴有不易修补的支气管胸膜瘘手术技术要求高、难度大，出血多、创伤重，需严格掌握适应证第三节

胸壁结核03一、基本概况定义：胸壁结核（tuberculosisofthechestwall）是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。二、病理特点脓肿特征：起源：多起源于胸壁深处淋巴结；蔓延：穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，常形成“哑铃状脓肿”（肋间肌层内、外各1个脓腔，中间有孔道相通）；坠积：部分脓肿穿通肋间肌后，因重力作用向外、向下沉降至胸壁侧面或上腹壁。感染途径：胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织（含骨骼系统、软组织）；三、临床表现和诊断1.临床表现全身症状：多不明显；若原发结核病灶活动，可出现疲倦、盗汗、低热、虚弱；局部症状（核心特征）：寒性脓肿：局部不红、不热、无痛的脓肿；窦道/溃疡：脓肿穿破皮肤后，排出无臭混浊脓液（含干酪样物质），经久不愈形成溃疡或窦道，边缘常呈“悬空”状；继发感染：寒性脓肿合并化脓性感染时，出现急性炎症症状（红、肿、热、痛）。三、临床表现和诊断2.诊断方法与鉴别诊断手段操作要点临床判断胸壁无痛软块，按压有波动感，优先考虑胸壁结核穿刺检查穿刺抽脓，行抗酸染色及细菌培养，阳性可确诊；穿刺点选在脓肿上方，避免垂直刺入以防形成瘘管影像学检查胸部X线可能发现肺、胸膜或肋骨结核病变，但X线阴性不能排除诊断病理活检慢性瘘管或溃疡者，取病变部位组织活检以明确诊断鉴别诊断需与化脓性肋骨/胸骨骨髓炎、胸壁放线菌病相鉴别四、治疗原则与方法1.核心治疗原则胸壁结核是全身结核的局部表现，需全身治疗与局部处理结合。四、治疗原则与方法2.具体治疗方法治疗类型适用情况操作要点全身抗结核治疗所有胸壁结核病人作为基础治疗，贯穿全程；有活动性结核时禁止手术局部穿刺治疗胸壁结核脓肿（无继发感染）穿刺排脓后，向脓腔内注入抗结核药物手术治疗符合手术指征者（如脓肿较大、窦道经久不愈等）原则：彻底切除病变组织（含受累肋骨、淋巴结、病变肋间肌、胸膜），切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，反复冲洗后用健康带蒂肌瓣充填残腔；

准备：若病变可能通向胸膜腔或肺组织，需做好开胸手术准备；

术后：胸壁加压包扎防残腔积液，必要时留置引流（24小时后拔除再加压包扎）合并感染处理结核脓肿合并化脓性感染先切开引流控制局部感染，待感染稳定后再按上述原则治疗第四节

胸壁、胸膜肿瘤04一、胸壁肿瘤（tumorofthechestwall）分类维度具体类型核心特点起源性质原发性胸壁肿瘤-起源：胸壁深部软组织、肌肉、骨骼；-进一步分类：良性、恶性；-骨组织来源：80%起源于肋骨，20%起源于胸骨；-部位分布：前胸壁及侧胸壁多于后胸壁；-常见类型：良性：骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤（骨骼来源），神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤（深部软组织来源）；恶性：多为各种肉瘤，软骨肉瘤占30%～40%（骨骼来源），各类肉瘤（深部软组织来源）转移性胸壁肿瘤-起源：自他处恶性肿瘤转移而来；-好发部位：以转移至肋骨最为多见；-表现：常造成肋骨局部骨质破坏或病理性骨折，引起疼痛，肿块多不明显1.基本分类与特点一、胸壁肿瘤（tumorofthechestwall）2.诊断方法​核心依据：病史、症状和肿块性质；​性质判断：​恶性提示：生长迅速、边缘不清、表面有扩张血管、伴疼痛；​良性提示：肿块坚硬如骨、边缘清楚、增大缓慢；​辅助检查：胸部CT扫描有助于诊断及鉴别诊断；​确诊手段：必要时行肿瘤针刺活检或切取活检（活检可与手术同期进行）。​一、胸壁肿瘤（tumorofthechestwall）3.治疗原则肿瘤类型治疗方式操作要点良性原发性胸壁肿瘤-观察随访：无症状且肿瘤较小者，暂不处理，定期随访；-手术切除：无法确定性质者，均应手术切除以明确诊断切除范围按需确定，以完整切除肿瘤为目标转移性胸壁肿瘤手术治疗：原发病变已切除者，可视情况采用手术治疗根据转移灶范围制定手术方案恶性胸壁肿瘤综合治疗：-手术为主：行胸壁组织整块切除，包括受累的肌肉、骨骼、肋间组织、壁层胸膜和局部淋巴结；切除后胸壁缺损面积大者，同期行胸廓重建术；-放化疗辅助：对不能手术者，放疗和化疗有一定缓解作用，多作为综合治疗的一部分手术需保证切除范围足够，避免残留病灶二、胸膜肿瘤1.继发性胸膜肿瘤（胸膜转移瘤）起源：其他部位原发肿瘤转移至胸膜形成；01常见原发肿瘤：乳腺癌、肺癌；02临床表现：无症状：部分病人无明显症状；有症状：因胸腔积液出现胸闷、气短、呼吸困难；03二、胸膜肿瘤继发性胸膜肿瘤（胸膜转移瘤）诊断方法：胸腔穿刺抽液行脱落细胞学检查，或胸腔镜胸膜活检；治疗原则：核心：以治疗原发肿瘤为主；对症处理：大量胸腔积液引起呼吸困难时，行胸腔穿刺抽液或闭式引流术（减轻肺组织受压），可向胸腔内注射药物或生物制品以减少积液渗出。二、胸膜肿瘤2.原发性胸膜肿瘤总体特点：较少见；起源于胸膜下结缔组织的原发肿瘤更罕见（含平滑肌、血管、淋巴管、神经、脂肪组织肿瘤，均有良性与恶性之分）；1代表性肿瘤：胸膜间皮瘤（来源于中胚层，绝大多数为恶性，病因与长期吸入石棉粉尘密切相关，分弥漫型、局限型两类）。2二、胸膜肿