医疗系统文书书写要求规范

医疗文书书写规范

一、病历的范围：

・病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片

等资料口勺总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（对病人的疾病状况、诊断和治疗状况的文字记录）

•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等去疗

活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。

・增长：特殊检查（治疗）同意书

手术护理记录单

护理记录

化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本规定方面

1.原则：

客观真实精确及时完整

2.文字:

・文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对时。

•使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病

名称等可以使用外文。

•词句中的数字一律用阿拉伯数字。

・血压：mmHg。

3.用笔：

・住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水；

复写：蓝或黑色油水日勺圆珠笔；

过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔

・门（急）诊病历：蓝黑瞿水、碳素墨水、蓝或黑色油水口勺圆珠笔。

4.时间：

•年、月、日、时

・分钟：急诊、急救、手术、死亡、医嘱等。

・记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2023—8—1,14:00;

2023.8.1.2pm.

5.页码：

•门（急）诊病历、住院病历。

•每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

・每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1.2.......页，病程记录第1.2……页

等。

•纸张大小

6.修改：保持原记录清晰、可辨，不得涂改（包括采用刮，粘，涂等措施掩盖或

清除本来的字迹）

•本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在

错字上，对的日勺字写在其下方.

•上级：有审查修改二级医务人员书写日勺病历日勺责任。注明修改日期，并在修改

处签名.

7、权限：病历内容按照规定由对应医务人员书写签名。

・实习医务人员、试用期医务人员：住院病历（俗称大病历），并通过在本医疗机

构合法执业日勺医务人员审阅、修改并签名。

・进修医师：由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际状况认定后

书写病历。（按住院医师使用）

•执业医师：入院记录、初次（病程）记录、阶段小结、交（接）班记录，急救记

录、出院记录、死亡记录.....

•术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。-----

8,时限：在规定的时间内完毕（包括上级医师修改）

•门急诊病历:患者就诊时及时完毕。

•因急救急危患者未能及时书写病历：急救结束后6小时内据实补记，并加以

注明。

・初次病程记录：8小时内

・住院志、出院记录（死亡记录）、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检

查资料等检查成果：24小时内

・上级医师初次查房记录:48小时内

•死亡病例讨论记录：一周内

•阶段小结：每月

・病程记录：

9、格式内容：

•患者知情同意：范围、医患签名

・24小时内入出院记录.24小时内入院死亡记录.

•初次病程记录

•医嘱:医护亲笔签名

10、医师签名：签订本人全名，清晰易辨。

三、门（急）诊病历

（一）门诊病历

1.使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.由接诊医师在患者就诊时及时完毕。患者每次就诊均应书写门诊记录。

3.编号：由医院保管欧I门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编

号。

4.编注页码：

4.门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查汇

报）、医学影像检查资料等。

5.门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工

作单位、住址、药物过敏史等项目。

6.门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等

项目。

7、初诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳

性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果、诊断及治疗意见和医师签名等。

8、复诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格

检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

9、第一次在某科就诊按初诊病历记录规定；随诊、复诊、取药的门诊记录按复

诊病历记录规定V

10、辅助检查汇报在检查成果出具后24小时

内归入病历。

11.诊断证明、病假证明、须向患者或家眷

交待的病情及有关注意事项均应记录在

病历上。（知情同意书最佳留院方D。

12.急救危重患者时，应当书写急救记录

（同住院病历）

（二）急诊病历

书写规定及内容除与门诊病历相似外，还应注意如下几点：

就诊时间、每项诊断处理时间记录到分钟。

体温、脉搏、呼吸、1IL压、神志等有关生命体征。

危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师日勺会诊或转接等内容。

急救危重患者时，应当书写急救记录。

对神志不清日勺病人应注明病情陈说者、对病情的理解程度及与患者的关系。

（三）急诊观测室病历

急诊观测室n勺病人规定建立大病历。

各项记录内容的详细规定参照住院病历。

出急诊观测室时必须有出室小结（或转科记录），格式同住院病历中的出院记录，

要阐明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。

四、住院病历:

客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查汇报）、

医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术

及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

主观性病历资料：病程记录（含急救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上

级医师查房记录、死亡病例讨论记录等

（一）住院志

•指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料・，并对这

些资料归纳分析书写而成的记录。

入院记录

•书写形式再次或多次入院记录

24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录

•经治执业医师在患者入院（或死亡）后24小时内完毕

1.入院记录：

由经治H勺执业医师于患者入院后24小时内完毕。

1）一般资料•：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、

记录日期、病史陈说者。

・12—10项：籍贯、现住址、工作单位一出生地。

•病史陈者中减去了对病史可靠程度的判断。

2）主诉

•患者就诊的重要症状（或体征）+持续时间。

•简要扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。

・一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检查成果作为

主诉。如“查体发现肝大x天”。

•时间尽量精确

3）现病史:

・指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的洋细状况，应准时间次序书写。

•内容：包括发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、伴随症状、发病后诊

断通过及成果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴

性资料等。-----6个方面

4）既往史：

•指患者过去的健康和疾病状况。

•包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血

史、药物（食物）过敏史。5T7项。

•系统回忆：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌及代谢、运动

骨骼、神经、免疫系统。10-9个

5）个人史

月经史

婚育史

6）体格检查：按系统次序、查体次序书写

T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等状况），一般状况、皮

肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、

血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。

记录阳性体征和有鉴别意义日勺阴性体征。表述要详细、精确：不能写为“淋巴结

无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出"，“肛门直肠、外生殖器未查”,

“心浊音界扩大不明显”等。

6）专科检查：

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。

7）辅助检查:

•辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相

关区I重要检查及其成果。

•写明检查日期。

•如系在其他医疗机陶所作检查，应当写明该机构名称。

8）初步诊断：

•经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出日勺诊断。

•如初步诊断为多项时，应当主次分明。

•对入院时诊断不明确或诊断不全面者，伴随住院期间病情的明朗化，在病程

记录中记录修正诊断或补充诊断口勺内容，并在患者出院时据实填写病案首页上

确实诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再规定有“修正诊断”、“补

充诊断”、“最终诊断”等。

9）医师签名：（病史陈说者签名）

2）再次或多次入院记录

•同一疾病再次住入同一医院者（新发疾病再次住院者书写入院记录）。

•特点：

1.主诉：本次入院日勺重要症状（或体征）及持续时间

2.现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结（起始时间），然后

再写本次入院的现病史。

3.既往史、个人史、家族史：同入院记录（不能写为“同第一次入院记录

•由经治的执业医师在病人入院后24小时内完毕。

3）24小时内入出院记录

•患者入院局限性24小时出院的U

•在病人出院后24小时内完毕。

・由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。

•内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院状

况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

•如己写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。

4）24小时内入院死亡记录

•患者入院局限性24小时死亡的，

•在病人死亡后24小时内完毕。

•由住院医师书写，上级医师审阅签名。

•内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状

况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

表格式病历

•必须包括入院记录规定的所有内容。

・老式应用表格病历的科室，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科,

可继续使用。非老式应用表格式病历的科室，试用表格式病历，必须经省级对应

专业学科专家讨论同意。

•只限于住院医师（包括住院医师）以上技术职称日勺医师。

2.病程记录：病历内涵质量

・继住院志之后，对患者病情和诊断过程所进行的持续性记录。

・内容包括:

（1）患者的病情变化状况；（一般状况、症状、体征等）

（2）重要日勺辅助检查成果及临床意义；

（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；

（4）所采用口勺诊断措施及效果；（理由、不良反应、操作者）

（5）医嘱更改及理由：

（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1）初次病程记录

2）平常病程记录

3）上级医师查房记录

♦初次上级医师查房记录：

（1）时限：病危---当日，病重一次日，一般患者一48小时

（2）内容：补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊断计划等。

（3）必须有查房医师审阅签字。

♦平常上级医师查房记录:

（1）病危一至少每天一次；病重一每日或隔日一次,

最长V3天；一般患者一每周1~2次

（2）上级医师应有选择的I审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并

签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容承认。

4）疑难病例讨论记录

♦对确诊困难或疗效不满意病例讨论。

♦由科主任或副主任医师以上医师主持。

♦内容：包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

♦记录每个人的详细发言内容。（综合意见“一言堂”）

♦各级医师日勺发言由专人详细记录在病历附页纸上，汇报病历部分的内容可以

省略，主持人审阅签名。

5）交（接）班记录

♦患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊

断状况进行简要总结的记录。

♦内容包拈入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状

况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、交班注意事项或接班诊断计划、

医师签名等。

♦交班记录由交班医师在交班前完毕。

♦接班记录由接班医师在接班后24小时内完毕。

6）转科记录

♦患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比

本科疾病更为紧急，需要转科诊断。

♦转科要通过转入科室医师会诊并同意接受。

♦除特殊状况外，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕；转入记

录在患者转入后24小时内完毕。

♦内容：入院日期、转出（入）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、

入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断计

划、医师签名等

7）阶段小结

♦患者住院时间较长，所作病情及诊断状况日勺总结。

♦由经治执业医师书写，每月1次。

♦内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入

院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、诊断计划、医师签名等。

重点记录本阶段小结前患者日勺演变、诊断过程，目前治疗措施及此后准备实行的

诊断方案。

♦交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。

8）急救记录

♦如急救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检规定，并记录其对

尸检的态度和意见。

对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定期间内进

行尸检H勺规定，签订尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，分经

办医师将谈话内容、时间、地点及参与人员等状况在病历中予以记录（注意记录

第三方证人）。

9）病危告知单

10）会诊记录

♦患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机陶协助诊断时医师和会诊医师

书写的记录。

♦申请科室医师书写申请会诊记录，会诊医师书写会诊意见记录

♦申请会诊记录：简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊的理由和目的，申

请会诊医师签名等。

♦会诊意见记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊

时间及会诊医师签名等。

♦急会诊注明急症，时间记录到分钟。

♦会诊当日要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所采纳的会诊意见。

11）术前小结

♦指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作日勺总结。

♦内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方

式、注意事项（术前、中、后）等。

♦择期手术必须有术前小结。一般应在术前24小时内完毕；如属急症手术，应

于术前及时完毕；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内

容必须在初次病程记录中反应出来。

12）术前讨论记录

♦患者病情较重或手术难度较大（中等以上）的手术都要有术前讨论记录。

♦由科主任或（副）主任医师主持，手术前完毕。

♦讨论重要内容：拟实行手术方式和术中也许HI现的问题及应对措施。重点讨

论目前医疗水平日勺限制，以及多种治疗方案（或手术措施）日勺优缺陷及难点，最

终选择一种较为合适的手术措施H勺理由。

♦记录内容：术前准备状况、手术指征、手术方案、也许出现日勺意外及防备措施、

参与讨论者日勺姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。

♦重大、疑难及新开展H勺手术要有审批汇报单。

13）麻醉记录

♦重要记录麻醉通过及处理措施。

♦麻醉医师在麻醉实行中书写，完毕时间同患者离开手术室时间。麻醉助手书写

的记录应有重要麻醉医师检查并签字。

♦内容：包括患者一般状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻

醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

♦麻醉记录单:单独一页。除某些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉

者都必须填写麻醉记录单。

14）手术记录

♦指手术者书写H勺反应手术一般状况、手术通过、术中发现及处理等状况的特殊

记录。

♦术后24小时内完毕，另页书写。

♦手术者书写。特殊状况下第一助手书写时，必须有手术者签名

♦内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或

病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻

醉措施、手术通过、术中出现的状况及处理等。

♦如术中变化原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

♦术中使用特殊物品阐明书

15）术后初次病程记录

♦参与手术的医师在患者术后即时完毕的病程记录。

♦内容：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后

处理措施、术后应当尤其注意观测的事项等。

♦术后初次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一•致，

意见不一时及时沟通。

3.知情同意书

《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：“在丢疗

活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实

告知患者，及时解答其征询”。

因此，在详细的医疗活动中，认真贯彻患者的知情同意权，已成为医疗机构及医

务人员H勺法定责任和义务。

知情：是指患者对病情、诊断措施、医疗风险、