糖尿病课件2讲解

治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测第一页，共七十二页。第二页，共七十二页。糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法第三页，共七十二页。饮食控制

——三步曲

第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上第四页，共七十二页。第二步：饮食控制

——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例第五页，共七十二页。A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果第六页，共七十二页。第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

随访调整饮食控制

——三步曲第七页，共七十二页。运动治疗目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖第八页，共七十二页。第九页，共七十二页。药物治疗口服药物治疗促进胰岛素分泌剂（促泌剂）磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类

α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗第十页，共七十二页。口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性第十一页，共七十二页。口服药物治疗

——磺脲类口服降糖药（SU）适应症无急性并发症T2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量〈20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌：1型糖尿病患者；胰岛功能丧失或胰腺切除者；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；手术前后患者；合并严重感染；应激或严重创伤；糖尿病急性并发症；既往对SU类降糖药有该模式或严重不良反应者；严重肝肾疾病患者；活动性肺结核；血液病。第十二页，共七十二页。胰外作用加强了胰岛素介导的肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用；增强肝脏胰岛素作用，抑制肝糖生成。减少胰岛素在肝脏的降解。口服药物治疗

——磺脲类口服降糖药（SU）第十三页，共七十二页。种类第一代甲苯磺丁脲（D860）氯磺丙脲第二代格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）磺脲类口服降糖药第一代磺脲类，作用于胰岛β细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放.产生降糖作用第二代磺脲，作用较第一代强，降糖作用维持时间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖第十四页，共七十二页。种类第三代格列美脲（亚莫利）原发性失效

大约10％的糖尿病患者在开始使用磺脲药物治疗时血糖不能控制

。继发性失效

有些患者在初始治疗时反应良好，但经过1～3年后疗效减弱或消失，服用足量的磺脲类药物后血糖仍然控制不佳。继发性失效主要原因为β细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解。磺脲类口服降糖药第三代磺脲类，作用强，起效快，维持时间较短(8-10h)，低血糖可能性小。降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，每日服用1次即可控制24小时血糖，第十五页，共七十二页。与药物相互作用增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平B受体阻滞剂降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素口服药物治疗

——磺脲类口服降糖药（SU）第十六页，共七十二页。

2型DM患者的β细胞功能随时间而衰减，对于临床诊断超过10年的2型DM患者疗效相对较差。由于β细胞功能的逐渐衰竭，单独使用任何一种磺脲类药物治疗都不能完全有效，应联合应用胰岛素和其他类型的口服降糖药物（包括噻唑烷二酮类，α－糖苷酶抑制剂和二甲双胍）。当β细胞功能下降到胰岛素分泌很少或丧失时，磺脲类药物将不再有效，应该停用磺脲类药物，换用外源性胰岛素治疗。口服药物治疗

——磺脲类口服降糖药（SU）第十七页，共七十二页。1.低血糖反应

与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，格列本脲明显。2.胃肠道反应

常见的有恶心、呕吐、胃痛、厌食和腹泻，多与剂量有关，减少剂量或继续服药可消失。3.其他

皮疹、光敏性皮炎，少数病人可出现胆汁郁积性黄疽、肝损害或粒细胞减少等。

应注意定期检查肝功能和血象。一旦出现异常，应立即停药，并积极给予相应治疗。磺脲类口服降糖药（SU）第十八页，共七十二页。药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg（D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━口服药物治疗

——（苯甲酸衍生物）非磺脲类促分泌剂第十九页，共七十二页。瑞格列奈类似磺酰脲类，通过关闭ATP-钾通道促进胰腺β细胞分泌内源性胰岛素。本药作用快而短暂，降糖作用呈剂量依赖性，促胰岛素分泌作用部分通过葡萄糖介导，依赖于一定浓度的血浆葡萄糖水平。餐前服用0.5～4mg，从小剂量开始，每日3次，根据血糖逐渐调整剂量，不进餐不服药，用药较灵活，又称餐时血糖调节剂。口服药物治疗

——（苯甲酸衍生物）非磺脲类促分泌剂第二十页，共七十二页。口服药物治疗

——双胍类（MET）机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者单用SU类药物不理想，可联合MET胰岛素治疗患者，血糖波动大或胰岛素用量大，有胰岛素抵抗者第二十一页，共七十二页。口服药物治疗

——双胍类其他作用对体重的影响：不会使非肥胖和肥胖2型DM患者体重增加，可减轻体重。对脂肪代谢作用：可降低甘油三酯、总胆固醇、血游离脂肪酸水平。对血管及血流动力学作用：增加纤维蛋白溶解，改善内皮细胞功能。常用药:

二甲双胍0.25g/0.5g/0.85g口服药物治疗

——双胍类（MET）第二十二页，共七十二页。MET禁忌证肝肾功能减退者处于低氧状态者既往有乳酸酸中毒病史者酗酒者孕妇、哺乳期妇女及儿童急、慢性代谢性酸中毒近期有上消化道出血、血液系统疾病者第二十三页，共七十二页。MET禁忌证当天使用造影剂者，如碘化物造影剂可引起急性肾功能变化。有慢性严重的胃肠道疾病。二甲双胍过敏者。严重的维生素B12和叶酸缺乏者。全身营养状况差，有严重营养不良和消瘦者。外科手术者。第二十四页，共七十二页。药物相互作用1、阿卡波糖可显著降低MET的急性生物利用度。2、西咪替丁能竞争性抑制MET的肾小管分泌，使药物浓度增高50%，增加生物利用度。3、乙醇可抑制肝糖原异生，增强MET的作用。第二十五页，共七十二页。口服药物治疗

——α葡萄糖苷酶抑制剂适应症：用于1型、2型DM餐后血糖控制不佳患者：1型DM，可与胰岛素联用，减少胰岛素用量。常用：阿卡波糖（拜糖平）服用方法：从小剂量25-50mg开始，逐渐增加剂量，最大剂量可至200mg/次，3次/d应在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用。第二十六页，共七十二页。口服药物治疗

——α葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：竞争性抑制小肠上皮刷状缘α-葡萄糖苷酶，防止1，4糖苷键水解，使多糖（淀粉）、双糖（蔗糖、麦芽糖）的水解产生葡萄糖的速度减慢，血糖峰值降低，因而主要降低餐后血糖。不刺激胰岛素分泌，可缓解高胰岛素血症。第二十七页，共七十二页。药物相互作用或注意事项

常见的不良作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等，少数患者有腹痛。单用本药不产生低血糖，但如与磺脲类、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。β受体阻滞剂、水杨酸制剂、单胺氧化酶抑制剂、贝特类降脂药、华法令、抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品可降低其作用。肾上腺素、肾上腺皮质激素、甲状腺素能降低该类药物的降糖作用。第二十八页，共七十二页。口服药物治疗

——噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药曲格列酮

：由于肝损害而停用

罗格列酮（文迪雅）

：禁用于有心衰病史或有心衰危险因素的患者；有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者；骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；严重血脂紊乱的患者。目前已退市。

吡格列酮

第二十九页，共七十二页。作用机制过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）的高度选择性及强有力的激动剂。PPARγ被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。加强胰岛素所导致的葡萄糖转运子（GLUT）向细胞运转，促使胰岛素介导的葡萄糖摄取，增加胰岛素的敏感性及减轻胰岛素抵抗。由于不刺激胰岛素分泌，故可改善胰岛β细胞功能；还可增加肝糖原合成酶的活性，减少肝内糖异生；降低血浆甘油三酯、游离脂肪酸，增高高密度脂蛋白胆固醇水平；减少尿白蛋白排泄。第三十页，共七十二页。适应证与禁忌证用于：2型DM，伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显时尤为适用，单独或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素合用均可增效。下列情况下应注意：①肝功能不全：转氨酶大于正常高限的2～2.5倍者应禁用，介于正常与2.5倍之间者须查明原因，有肝病临床症状者不用，无症状者在密切观察下慎用。②轻度贫血及水肿，有心功能不全者，根据情况慎用或禁用。第三十一页，共七十二页。不良反应肝功损害：用药前必须查肝功能，用药第一年每2月查肝功能，以后亦应定期复查，如ALT大于正常上限的2.5倍即停药，仅轻度升高应密切观察。液体潴留：可发生轻度至中度皮肤水肿，特别是伴有心力衰竭和应用胰岛素的患者。而血液稀释可引起血红蛋白和红细胞压积轻度降低、血浆脂质谱的改变。体重增加：PPARγ激活后，刺激前脂细胞分化为脂细胞，体脂增加。第三十二页，共七十二页。不良反应低血糖：较少引起低血糖，与其他降糖药合用可出现低血糖。其他：消化道症状如腹泻，全身反应有头晕、头痛等。与雌二醇和炔诺酮的口服避孕药同时服用，会降低血浆中后两种药物的浓度达30%，从而导致避孕失败，因此与口服避孕药同服的患者应谨慎。第三十三页，共七十二页。口服降糖药应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症第三十四页，共七十二页。世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素第三十五页，共七十二页。胰岛素治疗适应症制剂类型和作用时间使用原则和剂量调节胰岛素的抗药性和副作用第三十六页，共七十二页。1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病胰岛素治疗

——适应症第三十七页，共七十二页。胰岛素种类动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰島素胰岛素类似物第三十八页，共七十二页。物种、纯度、PH值

可影响药用胰岛素抗体的形成动物胰岛素人胰岛素物种（氨基酸序列）与人体不同与人体相同纯度杂质水平<100ppm杂质水平<1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低第三十九页，共七十二页。胰岛素的分类（按作用时间）作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰持续超短效门冬胰岛素10－20分钟40分钟3-5h短效普通胰岛素0.5h2-4h6-8h半慢胰岛素锌混悬液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰岛素锌混悬液长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）24h第四十页，共七十二页。诺和灵®R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022短效人胰岛素41第四十一页，共七十二页。起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)42第四十二页，共七十二页。起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–30R43第四十三页，共七十二页。起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–50R44第四十四页，共七十二页。诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用持续时间:3-5小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022超短效人胰岛素45第四十五页，共七十二页。胰岛素应用胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM一般初始剂量公斤/天T2DMFBG＜7.8mmol/LFBG≥11.1mmol/L＜0.3U/公斤/天（20U）可改口服第四十六页，共七十二页。胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射第四十七页，共七十二页。胰岛素初始剂量的确定量宜小，以后根据临床调整，直至满意一般从每日18-24单位开始尿糖血糖通常每2g升高的血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）×体重原用口服降糖药剂量

5U/片，总量不超过30U（6片量）第四十八页，共七十二页。初剂量的选择每日3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效三餐前剂量分配早餐前晚餐前午餐前N或预混早2/3晚1/3经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U第四十九页，共七十二页。胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵第五十页，共七十二页。胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日预混（30R；50R）

胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗第五十一页，共七十二页。胰岛素治疗注意清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象

Somogyi现象第五十二页，共七十二页。2型糖尿病降糖治疗的新观念

“2快1慢”2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢

慢用磺脲类促胰岛素分泌剂62thADA，2002第五十三页，共七十二页。2型糖尿病治疗策略举例短期胰岛素治疗重新评估β细胞功能口服降糖药物＋胰岛素胰岛素口服降糖药物第五十四页，共七十二页。胰岛素治疗

——抗药物和副作用在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常第五十五页，共七十二页。上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良第五十六页，共七十二页。其他治疗中医治疗胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）第五十七页，共七十二页。糖尿病控制目标理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0>10.0GHbA1c%<6.56.5~7.5>7.5血压mmHg<130/80<130/80~160/95>160/95体重指数（BMI）Kg/m2男<25男<27男≥27女<24女<26女≥26总胆固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0HDL_Cmmol/L>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯mmol/L<1.5<2.2≥2.2LDL_Cmmol/L<2.52.5~4.4>4.5第五十八页，共七十二页。监测

尿糖监测自我血糖监测GHbA1C（2-3月）或FA（3周）定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况第五十九页，共七十二页。一级预防：避免糖尿病发病二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防第六十页，共七十二页。糖尿病酮症酸中毒

第六十一页，共七十二页。诱因

1型糖尿病有自发DKA倾向2型糖尿病多