院感科制度职责修订本

巫溪县人民医院

医院感染管理制度

（2023年修订本）

录

第一章职责

第二章第一节科室部门职责...........................................

1.医院感染管理委员会职责......................................................

2.医院感染管理科职责...........................................................

3.临床科室医院感染管理小组职责................................................

4.医务科感染管理职责..........................................................

5.护理部感染管理职责..........................................................

6.总务科感染管理职责...........................................................

7、检查科感染管理职责...........................................................

8、药剂科感染管理职责...........................................................

9、信息科感染管理职责.........................................................

第二节医院感染管理相关人员的职责..........................................

1.感染管埋科主任职贡............................................................

2.感染管理科专职人员职责......................................................

3.临床及医技科主任在医院感染监控中的职责.....................................

4.护士长在医院感染监控中的职责...............................................

5.监控医师在医院感染监控中的职货.............................................

6.监控护士在医院感染监控中的职责...........................................

7、医务人员感染管理职责.........................................................

8、医疗废物管理专职人员职责.....................................................

第二章管理制度

第一节医院感染委员会会议制度.................................................

第二节医院感染管理制度.....................................................

第三节医院感染管理科制度.....................................................

第四节医院感染培训制度.......................................................

第六节医院感染管理数据分析制度...............................................

第七节环境卫生学监测制度.....................................................

第八节消毒药械购进使用管理制度...............................................

第九节消毒灭菌设备维护保养制度...............................................

第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度....................................

第十一节医院感染职业防护制度.................................................

第十二节抗菌药物合理使用管理制度............................................

第十三节医院消毒隔离制度.....................................................

第十四节病房消毒隔离制度.....................................................

第十五节门诊、急诊消毒隔离制度...............................................

第十六节治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度.......................

第十七节手部卫生管理制度...................................................

第十八节手部卫生实行规范...................................................

第十九节提高手卫生依从性的管理规定........................................

第二十节无菌技术操作原则...................................................

第二十一节医疗废物管理制度.................................................

第二十二节防止医院感杂管理制度............................................

第二十三节医院新建医疗设施卫生学审定制度..................................

第三章各科室医院感染管理规定

第一节手术室的医院感染管理制度.............................................

手术室消毒隔离制度.........................................................

第二节麻醉科消毒隔离制度......................................................

第三节消毒供应室医院感染管理度.............................................

1.消毒供应室医院感染管理规定...............................................

2.消毒供应室灭菌效果监测制度...............................................

3.消毒供应室消毒隔离制度...................................................

4.消毒供应室保洁制度.......................................................

5.消毒供应室无菌区医院感染管理制度.......................................

6.消毒供应室工作人员自身防护制度..........................................

7、消毒供应室质量控制与可追溯制度............................................

8、消毒供应室器械（涉及外来手术器械）管理制度................................

第四节放射科消毒隔离度.................................................

第五节康复理疗科的消毒隔离度.................................................

第六节检查科医院感染管理制度...............................................

1.检杳科消毒隔离制度........................................................

2.实验室生物安全管理制度....................................................

3.实验室感染管理和消毒隔离制度.............................................

第七节血库消毒隔离制度.....................................................

第八节洗衣房消毒隔离制度.....................................................

第九节救护车消毒隔离制度...................................................

第十节污水管理制度.........................................................

第十一节感染性疾病科医院感染管理制度.........................................

1.传染病预检分诊管理制度....................................................

2.传染病消毒隔离制度........................................................

第十二节3.传染病病例处置工作制

度.....................................................

第十三节营养室医院感染管理制度...............................................

第十四节太平间消毒隔离制度...................................................

第四章重点部位、重点环节的医院感染管理

第一节呼吸机相关性肺炎医院感染管理规定....................................

1.呼吸机相关性肺炎的防止与控制措施.......................................

第二节手术部位医院感柒管理规定.............................................

1.手术部位感染防止控制制度...............................................

第三节2.手术部位感染防止控制措施............................................

第四节导管相关血流感染管理规定.............................................

1.导管相关血流感染防止与控制措施..........................................

第四节导尿管相关尿路感染管理规定..........................................

1.导尿管相关尿路感染防止与控制措施........................................

第五节多重耐药医院感染管埋规章制度........................................

1.纳入管理的多重耐药菌（MDRO）............................................................................

2.多重耐药菌诊断报告制度................................................

3.多重耐药菌监测制度......................................................

4.多重耐药菌抗菌药物合理使用制度..........................................

5.多重耐药菌消毒隔离制度..................................................

6.多重耐药菌协作管理制度..................................................

7、多重耐药菌管理联席会议制度...............................................

8、耐甲氧西林金葡萄（MRSA）医院感染防止和控制方案（试行）...............

附表：多重耐药菌感染患者的隔离措施..................................

第五章医院感染防止与控制标准操作规程

第一节手术部位感染防止与控制标准操作规程..................................

1.手术前.....................................................................

2.手术中

3.手术后....................................................................

第二节医院内肺炎防止与控制标准操作规程...................................

第三节导管相关血流感染防止与控制标准操作规程.............................

1.置管时....................................................................

2.插管后....................................................................

3.培训与管理................................................................

4.循证医学不推荐的防止措施.................................................

第四节导尿管相关尿路感染防止与控制标准操作规程............................

1.插管前....................................................................

2.插管时....................................................................

3.插管后....................................................................

4.其他防止措施..............................................................

第五节医务人员外科手消毒标准操作规程.......................................

1.定义......................................................................

2.设施......................................................................

3.方法....................................................................

第六节微生物标本运送标准操作规程..........................................

1.运送人员和交通工具.......................................................

2.运送容器..................................................................

3.运送温度..................................................................

4.运送过程中出现感染性物质溢出时的解决....................................

5.标本送出、交接及签收.....................................................

第七节多重耐药菌（MDROs）防止与控制标准操作规程.......................

第一章职责

第一节科室部门职责

一、医院感染管理委员会职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全

院防止控制医院感染的规章制度和措施并监督实行。

2.根据防止医院感染的规定，对医院重点科室的扩建、改建和新建中

的基本设施和工作流程提出建设性意见。

3.研究并拟定医院感染管理工作计划，并对计划的实行进行考核和

评价。

4.对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素的管理采用

干预措施，明确各有关部门、人员在防止和控制医院感染工作中的责

任。

5、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件时的应急

预案，并具体领导、协调、组织应急工作的开展。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的

问题。

7、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理科的职责

1.根据卫计委有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控

制规划、工作计划C

2.建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实行、监

督和评价。

3.负责全院各级各类人员防止和控制医院感染知识培训及考核。

4.负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒,

灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，

制定控制措施，并督导实行。

5.对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，

并组织实行。

6.协助医院感染管理委员会及药事管理委员会，拟定合理应用抗菌

药物的规章制度，督促相关科室认真贯彻，并协助检查。及时掌握本

院耐药菌的动态。

7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储

存、使用及用后解决进行监督。

8、开展医院感染专题、专项研究，提高医院感染管理水平。

三、临床科室医院感染管理小组职责

1.负责本科室（本病房）医院感染管理的各项工作，根据本科室（本病

房）医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实行。

2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效措施，减少本科

室（本病房）医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报

告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、负责本科室（本病房）的医院感染散发病例报告情况的监督检查，

避免漏报的发生。

4.管理并监督检查本科室（本病房）抗菌药物使用情况。

5.组织本科室（本病房）防止、控制医院感染知识的培训。

6.督促本科室（本病房）人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

7、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

8、负责科室（本病房）医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗

废物解决。

9、监督检查一次性医疗卫生用品，不得反复使用。严禁使用过期消

毒剂。

四、医务科医院感染管理职责

1.协助组织全院各科医师医技科室人员防止、控制传染病及医院感染

知识的培训。

2.监督、检查医师、医技人员在诊疗操作中是否严格执行无菌技术操

作规程。

3.加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用抗菌药者，采用严

厉处罚措施。

4.加强对一次性医疗用品的管理和监督，检查发现问题及时采用干

预措施。

5、接到传染病流行或暴发趋势的报告时，协助院方成立指挥组和专

家组，要统筹协调相关科室，开展调查与防控工作，并组织对病人

的治疗和蔼后解决工作。

6、组织全员进行抗菌药物应用管理知识培训、技术指导，对抗菌药

物应用管理进行监督检查。

7、协助监督检查临床医技等科室医院感染管理制度的贯彻。

五、护理部医院感染管理职责

1、协助组织全院护理人员防止、控制医院感染知识的培训。

2.监督指导护理人员严格执行无菌技术操作做好消毒隔离与灭菌工

作。

3.加强一次性使用医疗用品、消毒药品使用中的管理，严禁反复使用

一次性医疗用品和过期消毒药品，发现问题及时整改。

4、督促指导护理人员严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物

进行分类收集。

5、制定传染疾病暴发时所需抢救器械、药品、防护等护理用品计划，

并提交护理人员调配方案。

6.负责监督全院护士医院感染管理制度及消毒隔离制度的贯彻情况。

六、总务科医院感染管理职责

1.负责医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化解决，严格执

行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定。

2.协助外环境的清洁消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒

工作。

3.保证各种卫生防护用品的供应充足。

4.负责污水的解决、排放工作，要符合国家“污水排放标准”规定。

5、发生疫情时协助对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电

等安全运转。

6、负责全院各科室空调过滤网清洗及手术室空气洁净系统维护管理,

保证空气质量符合规定。

7、监督保洁公司完毕医院内清洁保洁工作。

七、检查科医院感染管理职责

1.完善检查能力，满足微生物检测、监测需要，开展医院感染常规微

生物学监测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原

体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈感染病原菌的种

类、分布、耐药性等信息，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

4.负责新的消毒剂使用效果的微生物学检测。

5.负责抗菌药物使用的监测、用药指导、多重耐药菌监测等监测工作。

八、药剂科医院感染管理职责

1、负责本院抗菌药物应用的管理，定期总结、分析和通报应用的情

况。

2.药剂科协助检查科做好定期公布重要致病菌及其耐药情况。

3.定期并及时向临床科室提供抗菌药物信息。

4.提供抗菌药物的征询，监督指导临床医师合理使用抗菌药物，并

严格执行分级抗菌药物的管理规定。

5.提供抗菌药物的征询。

6、协助组织全院医务人员，进行合理应用抗菌药物知识培训、考核。

九、信息科医院感染管理职责

1.完善医院管理信息系统，保障基本信息通畅。

2.完善相关记录操作板块，保障记录信息准确、完整。

第二节3、配合开发医院感染监测系统，逐步实现监测信息化。

第三节4、加强医院管理信息化建设，逐步开发医院LIS系统、医院

感染监测系统，推动医院感染管理信息化、实时化、规范化。

第四节医院感染管理相关人员的职责

一、感染管理科科长职责

1.在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。

2.负责制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实行方案并提

交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划，

组织实行本部门与检查本科各项任务指标完毕情况；主持平常的监督

实行工作。

3.掌握有关医院感染信息，参与对本院医院感染监测结果定期分析、

总结反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和防止

工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。

4、负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的

业务水平。

5、组织会议，提出会议内容，布置准备会议材料。

6.负责考核全院各科室医院感染管理工作,

7、负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作。

8、参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作，在相关领导

部门安排下参与上述物品招标采购工作。

9、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长及医

院感染管理委员会报告情况，必要时提请启动医院感染管理应急预

案，及时组织流行病学调查及制定控制措施。

10、及时了解医院感染管理理论水平的进展，积极参与市内业务学习,

结合医院实际情况，试行开展医院感染防止与控制方面的科研工作。

11.参与医院新建工程布局、流程等卫生学评价。

二、感染管理科专职人员职责

在科主任的领导下负责医院感染管理工作：

1.负责医院感染发病的监测工作。经常进一步科室了解医院感染控制

情况，督促贯彻监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报

并立即采用相应措施，制止感染蔓延。

2、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及

时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实行。

3.监督供应室每周对压力蒸汽灭菌器进行灭菌效果生物监测；协助药

剂科对各科抗菌药物使用情况进行调查、记录。

4.负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督管理。

5.经常进一步科室，宣传防止控制感染知识，督导检查医务人员无

菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各

项规章制度，贯彻监控措施，做好消毒隔离工作。

6.掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感动态。

7、负责医院感染登记记录工作，做好资衿的整理与保管。

8、定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染

管理委员会会议筹备工作。

9、负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储

存保管、使用及用后解决进行监督检查。

10、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。

三、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责

1.根据全院监控计划制定本科的感染控制计划，措施和质量管理标

准；

2、组织本科开展感染专题讨论，宣传防止感染的知识；

3.全面管理监督感染监控计划的贯彻；

4.负责本科室的抗菌药物合理应用管理；

5.了解本科医院感染情况。

四、护士长在医院感染监控中的职责

1.管理和督促执行无菌技术、消毒隔离措施的实行；

2.督促并支持监控护士搞好医院感染监控工作；

3.对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训；

4.发现有关医院感染问题及时向感染管理科反映或提供建议。

五、监控医师在医院感染监控中职责

1.检查督促科内医院感染监控计划的贯彻。

2、协助科室抗菌药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。

3.负责督促本科医生填报医院感染病例并及时送检标本。

4.协助对新上岗人员进行有关医院感染防止控制知识和各项规章制

度的教育培训。

5、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意

见和建议，定期进行总结。经常与院感科联系，出现医院感染流行暴

发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，贯彻、检查控制情况。

六、监控护士在医院感染监控中职责

1.负责监督本科室无菌技术、消毒隔离工作的规范。

2.负责督促本科室对医院感染监测和控制制度的贯彻。

3.协助和督促本科感染病例的标本送检。

4.负责本科室医院感染知识的宣传。

5.负责督促贯彻本科室医疗废物的分类管理。

七、医护人员医院感染管理职责

1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2.医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。

3.掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、

切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人。如实填表报

告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助

调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。

5.参与防止、控制医院感染知识的培训。

6.医务人员应纯熟掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离防止技

术。

7、掌握职业防护知识和技能，对的进行各项技术操作，防止锐器刺

伤。

8、采用双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员；

也防止医务人员将病原菌传给病人。

9、工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采用措施防止将自身感染

传播给别人。

八、医疗废物管理专职人员职责

1.严格遵守《医疗废物管理条例》，认真执行医疗废物管理制度，

防止医疗废物传播疾病。

2.参与医院感染管理知识培训，掌握相关法律和专业技术、安全防护

以及紧急解决等知识。

3.医疗废物分类收集，进行袋装化，并有警示标记，实行日产日清。

4.执行危险废物交接制度，对医疗废物进行登记，登记内容涉及医

疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去

向以及经办人署名等项目。登记资料至少保存3年。

5、采用有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物

流失、泄漏、扩散肘，立即采用减少危害的紧急解决措施，同时向医

院感染管理科报告C

6、医疗废物暂时贮存容器、场合，每周消毒、清洁至少一次。

7、严禁任何科室和个人转让、买卖医疗废物。

8、做好个人防护，防止锐器损伤。

第二章管理制度

第一节医院感染管理委员会会议制度

一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工

作的科学性、预见性，有助于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工

作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。

二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医

院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委

员会全体成员参与C

三、医院感染管理委员会会议重要议定的事项：

1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。

2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性

意见。

3.考核医院感染管理科的工作。

4.碰到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论解决措施和应急预

案。

第二节四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会

议时间，提高会议议事效率。

第三节五、每次会议均有记录，记录保存3年以上。

第四节医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人

民共和国传染病和昉治法实行细则》及《医院感染管理办法》等有关

规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导院内感染管理工作。

一、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对

象，记录住院患者感染率。

三、感染管理科专职人员定期或不定期进一步各科病房及重点科室，

抽查空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查防止院

内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院

内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采用有

效措施，减少各种感染的危险因素，减少感染率，将院内感染率控

制在8%以内。

六、经常与检查科细菌室保持联系，了解微生物学的检查结果及抗菌

药物耐药等情况，为采用相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和

监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、协助科室拟定全院各科室计划并组织具体实行。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和征询,

推广更新消毒方法和制剂。

第五节十、对广大医务人员进行防止院内感染知识的培训和继续教

育，做好有关无菌技术、消毒隔离专业知识的技术指导工作。

第六节医院感染管理科工作制度

一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务技术和管

理水平。

二、负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实行；负责

拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

三、据实际情况开展全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地

开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评什，分类汇总。

四、每季对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年督促设备人员

对全院空气消毒机进行一次检测、维护。

五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与

科室绩效挂钩。

六、经常进一步科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现

问题及时解决、及时解决。

七、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，

分析因素，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请

示报告。

八、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达成有效控

制医院感染的目的C

九、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入

关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的解决进行

监督。

十、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消

毒隔离等方面提出指导性意见。

十一、认真贯彻医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观

念，提高无菌技术操作水平。

十二、协助科室逐步贯彻抗菌药物的管理措施，督促细菌室定期向临

床提供药敏结果。

十三、监督、指导污水解决站、医疗废物暂存点的工作，有效管理医

疗废物处置，保证污水解决达标排放。

第四节医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物解决、医院感

染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参与防止、控制

医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。

四、根据培训计划每季度对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进

行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培

训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参与国家

级、市的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性

地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1

学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可

行的措施，减少本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，

开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查,

每季度进行考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培

训。

第五节医院感染病例监测、报告与控制制度

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感

的防止和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素,

并针对危险因素实行有效的防止与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、

高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依

据。

应采用如下监测方法：

1.在信息系统完善的基础上，采用前瞻性监测方法开展全面综合性

监测，对每例病人实行住院过程全程医院感染监控，对的进行监测

资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行

汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面报告，向全

院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。

2.在全面综合性监测的基础上开展目的性监测：根据医院感染危险

因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重

点科室、重点部位、重点人群选择监测目的。每年开展1-2项。定

期对目的性监测资料进行综合分析、反馈运用，对其效果进行评价并

提出改善措施。

三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治

医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内

在内网上填写《医院感染病例报告卡》，医院感染管理科应对上报病

例进行核算，并与临床医师、护士共同查找感染因素，采用有效控制

措施。

四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：

（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理

科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一

时间到达现场进行调查解决，查找感染源和引起感染的因素，进行

流行病学调查解决，采用有效措施，控制医院感染的爆发。

（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地

的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病防止控制

机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24

小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行

政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息

报告管理工作规范（试行）》的规定进行报告：

（1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）

发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染

病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和

解决。

（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外,

医院应严格遵循标准防止的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离

和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途

径实行相应的消毒隔离措施，保证不发生新的医院感染。

（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找因素,

协助调查，并执行控制措施。

1、（七）医院感染管理部门必须协同检查科微生物室人员及时进行

流行病学调查解决，基本环节为:

2、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其

罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水

平，则证实有流行或暴发；

3、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、

医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

4、查找引起感染的因素：对感染病人及周边人群进行具体流行病学

调查；

制定和组织贯彻有效的控制措施：涉及对病人作适当治疗，进行对

的的消毒解决，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人；

分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；

分析流行或暴发的因素推测也许的感染源、感染途径或感染因素，

结合实验室检查结果和采用控制措施的效果综合做出判断；

6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

（八）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医

院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方

面予以保证。同时，采用得力措施，积极救治患者。

五、采用有效措施控制医院感染发生，医院感染的发病率应低于8%；

I类切口手术部位感染率应低于1.5%0

第六节医院感染管理数据记录分析制度

一、医院感染管理科应当拟定、收集和分析适当的数据，以证实质量

管理体系的适宜性和有效性，并寻找连续改善的机会，不断完善医

院感染管理质量。

二、医院感染管理科主任负责目的的分解，资料收集、记录和分析。

三、数据、资料的收集

1.医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行

检查，对照质量目的进行考核，并将考核结果做好记录。

2.医院感染发生后，经治医生应于24小时内在院感管理系统中对的

填写《医院感染病例报告卡》，同时在《科室感染管理手册中》作好

记录，特殊病例科内应组织讨论。

3.各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感

染病例做好登记、记录和分析。

4.各临床科室医院感染监控护士根据院感科《监测计划》，负责本科

消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的

监测登记工作。每季度一次，重点部门（手术室、口腔科、血液透析

室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒消毒供应室、重疔监护

室、内镜室、检查科）遇特殊情况，可适度增长监测频次。

第七节7.手术室每月对全院手术切口感染情况进行跟踪监测和记录，

及时上报医院感染管理科。

第八节8.消毒供应室天天对高、低温灭菌器的效能进行监测和记录，

出现问题及时上报医院感染管理科。

第九节9.医院感染管理科工作人员定期对各科室使用中的戊二醛、含

氯消毒剂等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和记

录。

10.医院感染管理科督促临床药学室每月对全院抗菌药物的使用情况

进行记录，分析、并按抗菌药物管理相关规定排名、通报。

第十节环境卫生学监测制度

环境卫生学监测报告涉及：空气、物体表面、医护人员手监测。

L每季末月7-8日对重点科室（手术室、重症监护室、产房、婴人沐

浴室、血透室、新生儿病房、供应室无菌区、门诊手术室、人流室、

耳鼻喉手术室、各病区配液室）进行环境卫生学监测一次，院感科负

责监督、抽查。

2.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行

监测。

3.监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982〜2023）。

I类环境为洁净手术部（室）

II类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、

烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。

III类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌

物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。

IV类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）

室；感染性疾病科门诊和病区。

4.2各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准

环境类别空气平均菌落数物体表面平均菌落数

CFU/皿CFU/m:,CFU/cm2

I类环境洁净手术部符合GB50333规定<150

W5.0

其他洁净场合W4.0(30min)

11类环境W4.0(15min)W10.0

III类环境<4.0(5min)W10.0

IV类环境^4.0(5min)W10.0

注1：CFU/皿为平板暴露法，CFU/m3为空气采样器法。

注2；平板暴露法检测时的平板暴露时间。

以上不得检出致病性微生物。

4.3医务人员手

4.3.1卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应WlOCFU/cnZ

2

4.3.2外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应W5CFU/cmo

4.4医疗器材

4.4.1高度危险性医疗器材应无菌。

4.4.2中度危险性医疗器材的菌落总数应W20CFU/件(CFU/g或

CFU/100cm2),不得检出致病性微生物。

4.4.3低度危险性医疗器材的菌落总数应W200CFU/件(CFU/g或

CFU/100cm2),不得检出致病性微生物。

4.5治疗用水

血液透析相关治疗用水应符合YY0572规定；其他治疗用水应符

合相应卫生标准。

4.6防护用品

医用防护口罩、外科口罩和一次性防护服等防护用品应符合GB

19083.YY0469和GB19082规定。

4.7消毒剂

4.7.1灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合《中华人民共和国药典》

的纯化水或无菌水配制，其他消毒剂的配制用水应符合GB5749规

定。

4.7.2使用中消毒液的有效浓度应符合使用规定；连续使用的消毒液

天天使用前应进行有效浓度的监测。

4.7.3灭菌用消毒液的菌落总数应为OCFU/mL；皮肤黏膜消毒液的菌

落总数应符合相应标准规定；其他使用中消毒液的菌落总数应W

100CFU/mL,不得检出致病性微生物。

4.8消毒器械

4.8.1使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用规定。紫外线灯应

符合GB19258规定，使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应270

Uw/cm20

4.8.2工作环境中消毒器械产生的有害物浓度（强度）应符合相关规

定。产生臭氧的消毒器械的工作环境的臭氧浓度应＜0.IGmg/m：环

氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度应V2mg/n?。

4.9污水解决

污水排放应符合GB18466规定。

4.10疫点（区）消毒

消毒效果应符合GB19193规定。

第十一节消毒药械购进使用管理制度

一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用

进行监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械

（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂）的

购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽

查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改善措施。

四、耗材管理部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见

进行采购，按国家有关规定进行索证，保证进货质量。

五、耗材管理部门必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登

记制度并由专人负责。

六、科室建立《消毒登记本》，登记消毒对象、消毒时间、操作者和

消毒效果的监测结果，以备查验。

七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、

注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒

对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。

第九节消毒灭菌设备维护保养制度

一、各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录

设备的平常使用、保养、运营情况；保存好使用说明书、各种图纸、

工具等。若有丢失，由护士长负责。

二、严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方

法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室

负责人允许并由保养人陪同才可操作。对运反操作规程，工作不负责

导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。

三、消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立

即告知设备科进行维修。

四、任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后

果由科主任和当事人负责。

五、设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，

立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若

保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。

六、保修设备损坏后，一方面由设备科维修人员进行检查，不能现场

解决者，立即告知保修公司，并拟定维修方式，需要请示的立即请

示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。规定维修人

员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人

（维修人员）负责C

七、医院不具有维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术

人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。

八、对于有特殊规定的设备如预真空压力灭菌器、等离子低温灭菌器

的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上

岗操作。

第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

一、医院感染管理科负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使

用及回收解决进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。

二、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共

和国《医疗器械产品注册证》、《生产公司产品许可证》及《医疗器械

生产公司/经营公司许可证》等相关证件。

三、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货协议、发货地点

及贷款汇寄帐号与生产公司相一致。并查验每一批号产品的检查合格

证、生产日期、产品、标记和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用

品应有灭菌日期和失效期的中文标记。

四、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时

间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经

办人姓名等。

五、严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面

220「川，距墙壁5「加。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使

用部门。

六、使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗

器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不

洁净等。

七、使用时若发生热原反映、感染或其他异常情况时，必须立即停止

使用并及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、

解决结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产

日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药

剂科及一次性医疗器械采购部门。

八、一次性使用无菌医用器具用后须按卫生行政部门的规定进行无害

化解决，严禁反复使用和回流市场。

第十一节医院感染职业防护制度

根据《医院感染管理办法》规定，制定各类医务人员职业防护措施，

规定各科医务纯熟掌握并认真贯彻，各相关科室根据情况为医务人

员提供合格和充足的防护用品备用。此外，医务人员发生职业暴露时

应有登记、报告和追踪制度及解决和流程与措施。

医护人员的职业防护规定

基本防护：

防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。

1、着装规定：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的

发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司

机。

着装规定：在基本防护的基础上，可按危险限度使用防护用品；

隔离衣：进入传染病区时；

防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；

外科口罩：进入传染病区时；

手套：操作人员皮法破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时;

面罩：有也许被病人的体液喷溅时；

鞋套：进入传染病区时。

严密防护：

2、防护对象：进行有创操作，要给SARS病人进行气管插管、切开

吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。

3、规定：在加强防护的基础上，应使用面罩

锐器损伤防护：

①解决所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；

②对病人用后的医疗器械、器具应当采用对的的消毒措施；

③做到安全注射，做到对接受注射者无害；实行注射操作的医务人

员不暴露可避免的危险；注射的废弃物不对别人导致危害；注射行为

对环境无危害。减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射都是

安全的；安全解决注射后废弃物；

④减少对锐利器具的解决意味着减少误刺机会；

⑤永远不要重新带帽、修整、或从注射器上取下针头；

©不要反复使用一次性无菌器具。

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：

医务人员防止艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准防止原贝L

对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染

性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采用防护措施。

医务人员接触病源物质时，应当采用以下防护措施：

(1)医务人员进行有也许接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时

必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

(2)在诊疗、护理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅到医务

人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护

眼镜；有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员的

身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

(3)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体

液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

(4)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的

光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

(5)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者运用

针头解决设备进行安全处置，也可以使用品有安全性能的注射器、输

液器等医用锐器，以防刺伤。

(6)严禁将使用后的一次性针头重新套上针头套。严禁用手直接接

触使用后的针头、刀片等锐器。

6.消毒工作中的个人防护

消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定

要有自我保护的意识和采用自我保护的措施，以防止消毒事故的发

生和因消毒操作方法不妥也许对人体导致的伤害。

(1)热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸

事故及也许对操作人员导致的灼伤事故。

(2)紫外线、微波消毒：应避免对人体妁直接照射。

(3)气体化学消毒剂：应防止有毒有害气体的泄露，经常检测消毒

环境中该类气体的浓度，保证在国家规定的安全范围之内；对环氧乙

烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。

(4)液体化学消毒剂：应防止过敏和也许对皮肤、黏膜的损伤。

(5)解决锐利器械和用品应采用有效防护措施，以避免也许的刺伤

发生。

7、微生物实验室安全与防护

(1)在工作区内严禁饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。

(2)实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。

(3)工作台天天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立因消

毒、清洗；

(1)进入无菌室必须穿工作服，戴口罩、帽子。

(5)在各种操作进程中均应尽量避免或减少气溶胶产生。

(6)实验工作区严禁无关人员出入，特别要严禁儿童进入。

(7)工作人员在解决传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时

要洗手。

(8)凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室监

督员或实验室主任，并做好书面记录及采用相应措施。结核杆菌的培

养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。

(9)有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核杆菌

培养、感染性组织等。

(10)工作人员在进入实验室工作区前，应在专用的更衣室(或缓冲

间)穿着背开式工作服或其它防护服。工作完毕后必须脱下工作服，

不得穿工作服离开实验室。可再次使用的工作服必须先消毒后清洗。

(11)工作时必须戴手套(两副为宜)。一次性手套必须先消毒后丢

弃。

(12)在实验室中必须配备有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水，

且易于取用。可配备应急药品。

8、职业接触抗肿瘤药物的防护

工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径

进入人体；尽量减少化疗药物对环境的污染。条件许可的情况下配制

抗肿瘤药物应在专用房间、专用的层流安全柜内，由专人集中完毕药

物配制。

第十二节抗菌药物合理使用管理制度

一、抗菌药物专项整治小组及专家组负责抗感染药物合理应用的

督查、指导、考核与评价工作。

二、临床医生应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及该药

物的配伍禁忌，或根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的

抗菌药物。

三、医院应对抗菌药物使用率进行记录，住院病人抗菌药物使用

率力争控制在60%以下。

四、检查科、药剂科定期提供细菌耐药记录分析及抗菌药物应用

信息，为抗菌药物合理应用提供参考。

五、临床医生应提高治疗用药前相关标本送检率，根据细菌培养

及药敏结果，合理选用抗菌药物。

六、严格控制防止性抗菌药物的使用，按照《围手术期抗菌药物

应用方案》及《抗菌药物分级管理规定》执行。

七、已拟定或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。

八、发热因素不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，

以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。

九、抗菌药物的局部应用，易导致耐药菌株的产生，引起皮肤过

敏反映，尽量避免皮肤、黏膜等局部应用抗菌药物。尤以青霉素类、

头抱菌素类、氨基糖或类等不宜使用。

十、联合使用抗菌药物，必须有严格的指征，单用一种抗菌药物

不能控制的严重感染、混合感染、顽固悸感染及需长期用药防止细菌

产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应能达成协

同或相加的作用，并达成减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药

菌株产生的目的。

十一、尽量避免应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身菌群失

调，而导致耐药菌株的产生。

十二、临床医刍应制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合

理的给药方法、间隔时间、途径。密切观测病人有无菌群失调，及时

调整抗菌药物的应用。

十三、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制

规定等，准确执行医嘱，观测用药后反映，并配合医师做好各种标

本的规范留取和送验工作。

十四、强调综合治疗，提高机体免疫力，但是分依赖抗感染药物,

严格控制抗菌药物的防止使用。

十五、注重药物经济学，减少病人抗菌药物费用支出。

第十三节医院消毒隔离制度

一、人员管理：医务人员工作期间应严格遵循标准防止的原则，

遵守无菌操作规程，严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防

护用品的使用规范C

二、感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2023版）》和

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》规定，与普通门诊要做到挂

号、候诊、收费、取药、检查、注射、厕所等分开。感染性疾病科严

格按照《建筑布局与隔离规定S0P》和不同传播途径疾病的隔离与防

止，进行设立管理C

三、按照《一次性使用医疗卫生用品管理制度》和《医院消毒药

械购置、验收、使用管理制度》对的使用消毒剂、消毒器械、卫生用

品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应及时进行无害

化解决。

四、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达成灭菌。凡接触

皮肤、粘膜的器械和用品必须达成消毒，所有诊疗物品一用一消毒或

灭菌。

五、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、

产房、新生儿室、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物体表面

与地面2次，每日空气消毒「2次，有污染随时清洁消毒。重点部门

医务人员手、物体表面及空气定期进行细菌学监测。使用的清洁工具

（拖布、扫把、抹布等）标记明显，分别清洗，定点放置，定期消毒,

不得交叉使用。

六、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按

《建筑布局与隔离规定SOP》和不同传播途径疾病的隔离与防止规定

解决。