《2025急性冠脉综合征患者管理指南》解读

《2025急性冠脉综合征患者管理指南》解读一、引言急性冠脉综合征（ACS）作为心血管领域的危急重症，一直是临床关注的焦点。2025年，全新的《急性冠脉综合征患者管理指南》正式发布，此次更新整合了近年来大量的临床研究成果与实践经验，为ACS患者的诊疗提供了更为科学、精准且全面的指导，对提升临床救治水平、改善患者预后具有重大意义。本文将对该指南的核心内容进行深入解读，以帮助临床医生更好地理解和应用。二、ACS的定义与分类的更新（一）定义的深化指南明确指出，ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，其病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，进而继发血栓形成，导致心肌供血急剧减少。相较于以往定义，此次更强调了病理机制与心肌缺血的直接关联，为早期诊断和干预提供了更清晰的方向。（二）分类的细化1.

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：是指急性心肌缺血性坏死，多在冠脉病变基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成，导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。心电图表现为ST段弓背向上抬高，是心肌梗死中病情较为危急的类型，需争分夺秒进行再灌注治疗。2.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：与不稳定型心绞痛（UA）合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。心电图无ST段抬高，但心肌损伤标志物如肌钙蛋白等会升高，提示心肌细胞受损坏死。3.

不稳定型心绞痛（UA）：是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。其胸痛症状程度、时间通常不超过30分钟，可通过休息或含服硝酸甘油等药物缓解。心电图可表现为ST段压低、T波倒置等心肌缺血改变，但心肌损伤标志物一般不升高，若升高则提示病情进展为NSTEMI。三、初始评估与管理要点（一）评估流程的优化1.

快速诊断流程：对疑似ACS患者，指南强调在首次医疗接触（FMC）后10分钟内必须完成12导联心电图检查，这是早期诊断ACS的关键一步。心电图能够快速捕捉心肌缺血的电生理变化，为后续治疗决策提供重要依据。对于初始心电图无法确诊的患者，在转运至医院期间应连续进行心电图检查，特别是临床高度怀疑ACS、缺血症状持续存在或临床状况恶化的患者。此外，还可应用GRACE和TIMI等评分工具对STEMI和NSTE-ACS患者进行风险分层，有助于评估病情严重程度和预后。2.

心肌损伤标志物检测：心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断ACS的重要生物标志物。指南指出，对于疑似ACS患者，应尽早检测cTn，并在症状发作后3-6小时重复检测，以提高诊断的准确性。cTn水平升高提示心肌细胞受损坏死，其升高幅度与心肌损伤范围和预后密切相关。除cTn外，肌酸激酶同工酶（CK-MB）等标志物也可辅助诊断，但cTn因其高敏感性和特异性，在诊断中的地位更为突出。（二）早期处理措施1.

一般处理：患者一旦确诊或高度疑似ACS，应立即卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动和过度劳累。同时，给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上，以改善心肌氧供。建立静脉通路，以便及时给予药物治疗。2.

缓解疼痛：胸痛是ACS患者最突出的症状，及时缓解疼痛至关重要。可舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复1次，总量不超过1.5mg。若疼痛仍不缓解，可静脉滴注硝酸甘油，并根据血压调整滴速。对于硝酸甘油无效的剧烈胸痛，可给予吗啡等强效镇痛药，但需注意其呼吸抑制等不良反应。四、药物治疗的新进展（一）抗血小板治疗1.

双联抗血小板治疗（DAPT）：对于ACS患者，指南建议使用阿司匹林联合P2Y12抑制剂进行双联抗血小板治疗至少12个月，除非患者出血风险较高。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶，减少血栓素A2的生成，从而抑制血小板聚集；P2Y12抑制剂如替格瑞洛、普拉格雷、氯吡格雷等，通过阻断血小板P2Y12受体，抑制ADP介导的血小板活化和聚集。不同P2Y12抑制剂在疗效和安全性上存在一定差异，替格瑞洛起效快、抗血小板作用强，但可能导致呼吸困难等不良反应；普拉格雷抗血小板作用也较强，但出血风险相对较高；氯吡格雷应用广泛，安全性较好，但个体差异较大，部分患者可能存在抵抗现象。2.

特殊情况的抗血小板治疗策略：对于接受PCI的ACS患者，推荐进行替格瑞洛或普拉格雷治疗。对于计划进行介入治疗且血管造影时间＞24小时的NSTE-ACS患者，可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛进行预处理，以降低主要不良心血管事件风险。对于有胃肠道出血风险的患者，建议使用质子泵抑制剂进行治疗，以减少阿司匹林等抗血小板药物引起的胃肠道出血风险；对于耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议在PCI治疗后＞1个月转为替格瑞洛单药治疗，以在保证抗血小板效果的同时，降低出血风险；对于需要进行长期抗凝治疗的患者，建议在PCI后1-4周停用阿司匹林，并继续使用P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）进行治疗，以平衡抗凝与抗血小板治疗的出血风险。（二）抗凝治疗1.

急性期抗凝：在ACS急性期，抗凝治疗可防止血栓进一步扩大和新血栓形成。对于STEMI患者，PCI术中需肝素化抗凝，首选普通肝素维持，活化凝血时间（ACT）在250-350秒。比伐芦定在STEMI患者的PCI中表现出更低的死亡和大出血风险，尤其推荐延长使用3小时方案。对于NSTE-ACS患者，根据缺血与出血风险，可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等抗凝药物。不同抗凝药物在抗凝效果、出血风险和使用方法上各有特点，临床医生应根据患者具体情况合理选择。2.

长期抗凝：除非有特殊并发症和合并症，PCI术后一般不常规抗凝，必要时使用预防剂量的抗凝药物。对于合并心房颤动等需要长期抗凝的ACS患者，根据缺血与出血风险，给予双联抗血小板治疗+口服抗凝药的三联抗栓治疗1-6个月后改为双联抗栓治疗至12个月，再以口服抗凝药维持。在进行三联抗栓治疗时，需密切监测出血风险，调整药物剂量，确保患者安全。（三）他汀类药物及其他降脂药物1.

他汀类药物：所有ACS患者均推荐高强度他汀治疗，以降低血脂水平，稳定斑块，减少心血管事件的发生。他汀类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇合成，从而降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。同时，他汀类药物还具有抗炎、抗氧化、改善内皮功能等多效性，有助于延缓动脉粥样硬化进程。2.

联合降脂治疗：对于LDL-C水平≥70mg/dL的患者，建议联合使用非他汀类降脂药物（如依折麦布、PCSK9抑制剂等）。依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收，与他汀类药物联合使用可进一步降低LDL-C水平；PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9蛋白，增加肝脏对LDL-C的清除，降血脂作用显著。对于已进行最大耐受剂量他汀类药物治疗，但LDL-C仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，建议进行非他汀类药物治疗；如果患者已接受最大耐受剂量他汀类药物治疗，且LDL-C水平在55-70mg/dL（1.4-1.8mmol/L）之间，则该类高危患者可考虑进行强化降脂治疗，以进一步降低心血管事件风险。五、介入治疗的推荐与优化（一）PCI治疗策略1.

转运策略：对于STEMI患者，可优先转运至有PCI能力的医院，进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗，以尽快实现心肌再灌注。时间就是心肌，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌，降低死亡率和改善预后。对于心脏骤停复苏后确诊为STEMI的患者，同样应优先转运至可进行直接PCI的医院。对于没有昏迷或已昏迷但进行直接PCI可改善预后的患者可考虑进行直接PCI治疗。2.

手术入路选择：与股动脉入路相比，桡动脉入路可降低出血、血管并发症和死亡风险，因此指南推荐优先选择桡动脉入路进行PCI治疗。桡动脉入路具有穿刺部位表浅、止血方便、患者术后可早期活动等优点，能提高患者舒适度和安全性。但对于桡动脉解剖异常、严重外周血管疾病等不适合桡动脉入路的患者，可考虑股动脉入路。3.

血管内成像技术的应用：推荐合并复杂冠脉疾病的ACS患者使用冠脉内成像技术（如血管内超声IVUS、光学相干断层扫描OCT）来指导PCI。这些技术能够提供冠状动脉病变的详细信息，包括斑块性质、血管狭窄程度、血管壁结构等，有助于优化支架植入策略，提高手术成功率和减少并发症。例如，IVUS可准确测量血管直径和病变长度，指导支架选择和释放，确保支架贴壁良好；OCT具有更高的分辨率，可清晰显示斑块的纤维帽厚度、脂质核心大小等，有助于识别易损斑块，指导精准治疗。（二）血运重建策略1.

完全血运重建：推荐STEMI或NSTE-ACS患者进行完全血运重建策略，即不仅开通罪犯血管，对于存在严重狭窄的非罪犯血管也应根据情况进行处理。对于合并多支血管疾病的NSTE-ACS患者，应基于冠脉疾病的复杂程度及合并症，选择合适的血运重建策略（冠脉搭桥或多支血管PCI）。对于合并严重非罪犯血管狭窄的STEMI患者，若非罪犯血管同样需要进行PCI治疗，则可同期单次进行，也可分期进行，但更倾向于同期单次进行PCI治疗，以减少患者再次手术的风险和痛苦，改善患者远期预后。2.

心源性休克患者的血运重建：对于合并心源性休克的ACS患者，应对罪犯血管进行急诊血运重建，但不推荐在急诊PCI时对非梗死相关动脉进行PCI治疗。心源性休克是ACS的严重并发症，死亡率极高，此时应优先开通导致心肌大面积梗死的罪犯血管，恢复心肌灌注，稳定血流动力学。待患者病情稳定后，再根据具体情况评估是否对非梗死相关动脉进行血运重建。六、并发症管理的强化（一）心源性休克的处理1.

再血管化治疗：对于心源性休克患者，指南强调及时再血管化的重要性，应尽快开通梗死相关血管，恢复心肌灌注。在进行再血管化治疗的同时，可根据患者情况使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）维持血压，改善组织灌注。2.

微泵的应用：一项试验表明，对于部分与急性心梗相关的心源性休克患者，可考虑进行微轴流泵支持治疗，以降低患者的死亡风险。微轴流泵可提供临时的心脏辅助，增加心输出量，改善血流动力学。然而，微轴流泵的并发症（如出血、肢体缺血和肾衰竭）风险较常规治疗显著增加，因此在使用时需严格掌握适应证，并密切监测患者并发症发生情况。（二）心律失常的处理1.

室性心律失常：ACS患者常出现室性心律失常，尤其是室性早搏和室性心动过速。对于频发室性早搏（＞5次/分钟）或成对室性早搏，应给予抗心律失常药物治疗，如利多卡因、胺碘酮等。对于室性心动过速，若血流动力学稳定，可先给予药物复律；若血流动力学不稳定，应立即进行电除颤。2.

缓慢性心律失常：对于窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常，若心率过慢导致血流动力学不稳定，可给予阿托品等药物提升心率，必要时安装临时起搏器。（三）心力衰竭的处理1.

药物治疗：对于ACS合并心力衰竭的患者，可给予利尿剂（如呋塞米）减轻心脏负荷，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）改善心肌重构，β受体阻滞剂降低心肌耗氧量等药物治疗。对于急性左心衰竭导致的肺水肿，可给予硝普钠等血管扩张剂降低心脏前后负荷，缓解症状。2.

机械辅助治疗：对于严重心力衰竭患者，药物治疗效果不佳时，可考虑使用机械辅助治疗，如主动脉内球囊反搏（IABP）、左心室辅助装置（LVAD）等。IABP通过在心脏舒张期充气、收缩期放气，增加冠状动脉灌注，降低心脏后负荷；LVAD可部分或完全替代左心室功能，改善心脏泵血功能。七、长期管理与二级预防的重视（一）出院后药物治疗1.

抗血小板治疗：出院后，ACS患者应继续进行抗血小板治疗，一般情况下阿司匹林联合P2Y12抑制剂至少维持12个月，之后根据患者情况可改为阿司匹林单药治疗。对于高出血风险患者，可在医生指导下调整抗血小板治疗方案。2.

他汀类药物：坚持长期服用他汀类药物，定期监测血脂水平，根据血脂控制情况调整药物剂量，确保LDL-C等血脂指标达标，以预防心血管事件复发。3.

其他药物：根据患者具体情况，可能还需要继续服用ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物，以改善心肌重构，降低心血管事件风险。（二）心脏康复与生活方式干预1.

心脏康复：建议在出院前转诊至心脏康复中心，或选择居家心脏康复。心脏康复包括运动训练、心理干预、营养咨询等多方面内容。运动训练可提高患者心肺功能和运动耐力，改善心肌代谢；心理干预可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高心理健康水平；营养咨询可指导患者合理饮食，控制体重，降低心血管疾病危险因素。2.

生活方式干预：患者应戒烟限酒，避免吸烟和过量饮酒对心血管系统的损害。合理饮食，遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），也可适当进行抗阻训练。保持良好的作息习惯，避免熬夜和过度劳累，保持心理平衡，避免情绪剧烈波动。（三）定期随访患者出院后应定期随访，一般建议出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，之后每年随访1-2次。随访内容包括症状评估、体格检查、心电图、心脏超声、血脂、血糖等检查，以及药物治疗效果和不良反应评估。通过定期随访，医生可及时了解患者病情变化，调整治疗方案，确保患者得到最佳的治疗和管理。八、指南更新的意义与临床实践启示（一）强调早期干预与个体化治疗新指南进一步强调了早期识别和干预的重要性，尤其是在STEMI患者中，快速再灌注治疗可显著改善预后。早期开通梗死相关血管，能够挽救濒死心肌，减少心肌梗死面积，降低心力衰竭、心律失常等并发症的发生风险，提高患者生存率和生活质量。同时，指南针对不同类型的ACS患者、不同的临床情况以及患者的个体差异，提供了多种治疗策略和选择，体现了个体化治疗的理念。临床医生应根据患者的年龄、性别、基础疾病、病情严重程度、出血风险等因素，综合考虑制定最适合患者的治疗方案。（二）重视长期管理指南不仅关注急性期的处理，还强调了出院后的长期管理，特别是心脏康复和二级预防。长期管理对于减少ACS患者复发风险、改善患者生活质量至关重要。心脏康复可帮助患者恢复心脏功能，提高运动能力和生活自理能力；二级预防通过药物治疗和生活方式干预，可控制心血管疾病危险因素，稳定斑块，预防心血管事件再次发生。临床医生应加强对患者出院后的随访和管理，提高患者的治疗依从性，确保患者能够长期坚持规范治疗和健康的生活方式。（三）多学科协作的重要性指南的