类风湿关节炎

金堂悦康医院类风湿性关节炎唐军风湿性关节炎属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病，典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝，踝、肩、肘，腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红，肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。临床表现：晨僵。多关节炎，特别累及手关节，对称性关节肿痛。关节畸形。皮下结节。类风湿因子阳性，抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快。手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。RA还可有多系统损害改变，如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病疾病。关节畸形影响躯体功能，疼痛可引起抑郁。症状体征常见症状风寒湿痹关节疼痛

关节酸痛

膝关节疼痛

关节肿大

关节强直

发热伴关节肿痛

关节液渗出

肢体或躯干麻木风湿性关节炎起病较急，受累关节以大关节为主，开始侵及下肢关节者占85%，膝和踝关节最为常见，其次为肩，肘和腕，手和足的小关节少见，关节病变呈多发性和游走性，关节局部炎症明显，表现有红，肿，热，痛，压痛及活动受限，持续时间不长，常在数日内自行消退，关节炎症消退后不留残疾，复发者少见,在关节炎急性期患者可伴发热，咽痛，心慌，血沉增快及C-反应蛋白增高等表现，病情好转后可恢复至正常。检查方法常见检查项目类风湿因子、四肢的骨和关节平片、风湿病化验检查项目、抗血小板膜糖蛋白自身抗体、红细胞沉降率(ESR)检查方法抗链O即抗链球菌溶血素O，是人体被A组溶血性链球菌感染后血清中出现的一种抗体，80%的风湿性关节炎患者杭链O增高，常在1：800以上，病情恢复后，这种抗体可逐渐下降。风湿性关节炎患者除抗链O增高外，实验室检查还可发现如下异常：1、外周血白细胞计数升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒细胞比例也明显上升，高达80一90%，有的出现核左移现象。2、血沉和C-反应蛋白升高，血沉和C—反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫米/小时以上，C—反应蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上，急性期过后(约1—2月)渐渐恢复正常。3、关节液检查，常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多数为中性粒细胞，细菌培养阴性。4、类风湿因子和抗核抗体均为阴性。诊断鉴别诊断本病诊断主要依据发病前1-4周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎，环形红斑，皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等。风湿性关节炎检查诊断风湿性关节炎的诊断主要依据发病前1-4周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎，环形红斑，皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等，抗链(抗链球菌溶血素)是人体被A组溶血性链球菌感染后血清中出现的一种抗体，将近85%的风湿性关节炎患者都有抗链增高的情况，通常在1：800以上，当然，风湿性关节炎恢复后这种抗体可逐渐下降，风湿性关节除了抗链增高外，实验室检查还可发现如下异常：1、外周血白细胞计数升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒细胞比例也明显上升，高达80一90%，有的出现核左移现象。2、血沉和C-反应蛋白升高，血沉和C—反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫米/小时以上;C—反应蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上，急性期过后(约1—2月)渐渐恢复正常。3、关节液检查，常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多数为中性粒细胞，细菌培养阴性。4、类风湿因子和抗核抗体均为阴性。风湿性关节炎特点1、疼痛持续时间短，一般为12—72小时，最长也不过3周，而且多以大关节为主，如膝，肘，肩等关节。2、游走性疼痛，即一个关节的疼痛好转后或还未明显好转，另一关节又受到侵袭，发生疼痛。3、关节疼痛时伴有发红，肿胀，关节周围有压痛，拒按。4、对称性疼痛，病变可同时侵及双侧肢体的相同关节，例如双膝，双肘关节可同时发生疼痛。5、疼痛的同时，皮肤可伴有环形红斑或皮下结节。6、疼痛可在多个关节同时发生。7、疼痛消退后，不遗留关节强直或畸形，关节功能可恢复。风湿性关节炎属变态反应性疾病是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病，典型表现是轻度或中度发热游走性多关节炎，受累关节多为膝，踝肩，肘，腕等大关节常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红，肿灼热，剧痛，部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退，不留后遗症但常反复发作，若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎甚至遗留心脏瓣膜病变。鉴别诊断1、类风湿性关节炎，为多发性对称性指掌等小关节炎和脊柱炎。2、脓毒血症引起的迁徙性关节炎，常有原法感染的征候，血液及骨髓培养呈阳性，且关节内渗出液有化脓趋势，并可找到病原菌。3、结核性关节炎，多为单个关节受累，好发于经常活动手摩擦或负重的关节。4、结核感染过敏性关节炎。5、淋巴瘤和肉芽肿。6、莱姆关节炎，此病是由蜱传播的一种流行病。并发病症风湿性关节炎病人在急性疼痛期间，由于长期卧床，或者服用激素时间过长等，可致患者机体免疫功能低下，出现一些并发症，常见的有以下几种：1、肺炎：由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。2、泌尿系统感染：风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易发生泌尿系感染。3、柯兴氏综合征：患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征，常见症状主要有满月脸，水牛背，体重增加等。4、口腔溃疡：风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐，厌食，皮疹，味觉消失等不良反应。5、传染病：患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。常用药物治疗方案常用药物可分以下五大类：1、改善病情的抗风湿药（DMARDs）；2、非甾类抗炎药（NSAIDs）：对症按需使用；3、糖皮质激素；4、生物制剂5、植物药（-）：NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有退热、抗炎、消肿、止痛作用。包括环氧化酶1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。非选择性的传统NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂（如昔布类）能明显减少严重胃肠道不良反应。用药剂量应个体化：避免同时使用>2种NSAIDs；老年人宜服药半衰期短的NSAIDs，而对有溃疡病史的老年人，为减少胃肠道的不良反应，宜用选择性COX-2抑制剂。（二）DMARDsRA一经诊断即开始DMARDs治疗。考虑到疗效及费用等，甲氨蝶呤通常是首选，并将其作为联合治疗的基本药物。目前常用联合方案有：1：MTX7.2-25mg/w+柳氮磺吡啶1.0-3.0g/d；2：MTX+氯喹；3：MTX+青霉胺；4：MTX+金诺芬；5：MTX+硫唑嘌呤；6：柳氮磺吡啶+羟氯喹。甲氨蝶呤（MTX）：口服、肌注或静注均有效。柳氮磺吡啶（SSZ）：一般服药4-8W后起效。来氟米特（LEF）：剂量为10-20mg/d；青霉胺：500mg，见效后酌减至维持量250mg/d。不良反应较多，长期大剂量使用可致骨髓抑制和肾损害。金诺芬：为口服金制剂。环孢素：用于重症RA。常用剂量3-5mg/(kg.d)，维持量2-3mg/kg.d）（三）生物制剂1.肿瘤坏死因子（TNF-a）拮抗剂：包括英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普。2.白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂：用于中-重度RA，对TNF-a拮抗剂反应不佳的患者可能会有效果。3.IL-1拮抗剂：目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂为阿那白滞素。推荐剂量为100mg/d，皮下注射。4.抗CD20单抗：利妥昔单抗主要用于TNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。（四）糖皮质激素多素患者服用小剂量糖皮质激素（泼尼松10mg或等效其他激素）后症状可得到缓解，此药作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。激素治疗RA的原则为尽可能短期、小剂量使用；同时在治疗过程中，注意补充钙剂和VD以防止骨质疏松，还应对血压及血糖变化进行监测。（五）植物药制剂：1.雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3次饭后服用。性腺抑制为主要不良反应，可导致女性闭经和男性不育。白芍总苷：600mgbid-tid。毒副作用小，不良反应有便次增多，轻度腹痛、纳差。类风湿性关节炎用药药名NSAIDsDMARDs生物制剂糖皮质激素植物药物制剂作用对症治疗改善病情改善病情改善病情+对症改善病情指征按需使用必须使用DMARDs无效使用与DMARDs同时使用少用应用1种首选甲氨喋呤（MTX）可2种以上联合：MTX+任意一种首选INF-a拮抗剂：为DMARDs