肺部感染病人的护理记录单范文

肺部感染病人的护理记录单范文20XX年X月X日星期X天气X患者基本信息：姓名[姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，因“发热、咳嗽、咳痰X天”入院，诊断为肺部感染。入院时情况：患者神志清楚，精神欠佳，体温38.8℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。咳嗽频繁，咳黄色黏痰，不易咳出，自述胸痛，以右侧为著，活动后气促。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；胸部X线显示右肺中下野有片状模糊阴影。护理措施及执行情况：1.安置患者于安静、整洁、温湿度适宜的病房，室温保持在20-22℃，湿度在50%-60%。协助患者取半卧位，以利于呼吸和痰液引流。2.给予氧气吸入，氧流量2L/min，以改善患者的缺氧症状。观察患者的呼吸频率、节律及面色、口唇颜色变化，吸氧30分钟后，患者自述气促症状稍有缓解，呼吸频率降至22次/分，面色及口唇颜色稍红润。3.遵医嘱给予抗生素治疗，选择合适的静脉通路，严格按照药物的使用说明和输液速度要求进行输注。在输液过程中，密切观察患者有无输液反应，如寒战、发热、皮疹等，巡视病房时发现患者输液部位无红肿、渗液，患者无不适主诉。4.鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500-2000ml左右，以稀释痰液，利于咳出。同时，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜水果等，保证患者营养摄入。患者今日进食情况尚可，早餐进食了大半碗粥和一个鸡蛋，午餐和晚餐均能正常进食。5.协助患者进行有效咳嗽咳痰，指导患者先进行深吸气，然后屏气3-5秒，再用力从胸部深处咳出痰液。每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，以促进痰液松动排出。经上述处理后，患者咳出少量黄色黏痰。6.监测患者体温变化，每4小时测量体温1次。今日体温波动在38.2-38.8℃之间，遵医嘱给予物理降温，用温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹股沟等大动脉处，擦拭过程中注意保暖，避免患者着凉。30分钟后复测体温为38.5℃。心理护理：患者对疾病存在担忧和焦虑情绪，担心病情加重和治疗效果。主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解肺部感染的病因、治疗方法及预后情况，告知患者只要积极配合治疗，病情会逐渐好转。通过心理疏导，患者情绪较前稳定，表示会积极配合治疗。护理评价：患者目前气促症状稍有缓解，呼吸频率较前减慢，体温有所下降但仍未恢复正常，痰液较前稍易咳出，但仍有咳嗽、咳痰症状，胸痛症状未明显改善。患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。20XX年X月X日星期X天气X患者今日体温波动在37.8-38.2℃之间，较昨日有所下降。咳嗽仍较频繁，但咳痰量较前增多，为黄色黏痰，仍不易咳出。气促症状较前明显缓解，呼吸频率维持在20-22次/分。胸痛症状较前减轻，患者可耐受。听诊双肺呼吸音粗，湿啰音较前减少。护理措施及执行情况：1.继续保持病房环境安静、整洁、温湿度适宜，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟左右。2.持续给予氧气吸入，氧流量2L/min，观察患者的呼吸情况及氧饱和度变化，今日氧饱和度维持在95%-97%之间。3.遵医嘱继续使用抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。在输液过程中，患者无不适主诉，输液部位无异常。4.鼓励患者多饮水，今日患者饮水量约1800ml。饮食方面，继续给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，患者食欲较前好转，进食量有所增加。5.加强呼吸道护理，指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍；腹式呼吸：患者取立位、平卧位或半卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气时，腹部隆起，手感到腹部向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌收缩，手感到腹部下降。每次练习10-15分钟，每日3-4次。同时，继续协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。今日患者咳出较多黄色黏痰。6.密切观察患者体温变化，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温。今日患者体温最高为38.2℃，未达到用药标准，继续给予物理降温。7.关注患者心理状态，患者对治疗效果较为满意，情绪稳定。鼓励患者保持良好的心态，增强战胜疾病的信心。护理评价：患者体温呈下降趋势，气促症状明显缓解，咳痰量增多，胸痛症状减轻，呼吸功能锻炼配合良好，心理状态稳定。但仍存在咳嗽、咳痰症状，肺部湿啰音未完全消失，需继续加强护理。20XX年X月X日星期X天气X患者今日体温恢复正常，波动在36.5-37.2℃之间。咳嗽症状较前明显减轻，咳痰量减少，痰液转为白色黏痰，较易咳出。气促症状基本消失，呼吸频率维持在18-20次/分。胸痛症状基本缓解，患者活动自如。听诊双肺呼吸音清，仅右肺底可闻及少量散在湿啰音。护理措施及执行情况：1.保持病房环境舒适，继续做好病房的清洁和消毒工作，预防交叉感染。2.停止氧气吸入，观察患者呼吸情况及有无不适主诉，患者无气促、呼吸困难等症状，呼吸平稳。3.遵医嘱继续使用抗生素治疗，完成疗程。观察患者用药后反应，患者无不良反应发生。4.指导患者合理饮食，增加营养摄入，多吃富含蛋白质和维生素的食物，如牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等，以促进身体恢复。患者今日饮食正常，食欲良好。5.鼓励患者适当进行活动，如在病房内散步、上下楼梯等，以增强体质，但要注意避免过度劳累。患者今日在病房内散步2次，每次10-15分钟，未诉不适。6.继续指导患者进行呼吸功能锻炼，巩固治疗效果。患者能够熟练掌握缩唇呼吸和腹式呼吸方法，并坚持每日练习。7.对患者进行健康宣教，告知患者出院后要注意休息，避免着凉，加强营养，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。同时，要遵医嘱按时服药，定期复查。护理评价：患者体温正常，咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状明显改善，肺部湿啰音减少，身体状况逐渐恢复。患者对健康宣教内容理解并接受，能够积极配合后续的康复治疗和护理。20XX年X月X日星期X天气X患者今日病情稳定，无发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等不适症状。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。各项实验室检查指标基本恢复正常，血常规示白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%。医生下达出院医嘱。护理措施及执行情况：1.协助患者办理出院手续，整理病历资料。2.再次对患者进行出院指导，强调出院后要注意休息，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。3.告知患者饮食方面要保持均衡营养，多吃新鲜的蔬菜和水果，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。4.指导患者适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，但要循序渐进，逐渐增加运动量。5.提醒患者遵医嘱按时服药，如有不适症状及时就医。告知患者复诊的时间和地点，嘱咐患者携带之前的检查报告和病历资料。6.对患者进行满意度调查，患者对住院期间的护理服务表示满意，感谢医护人员的精心照顾。护理评价：患者病情痊愈，康复出院。通过有效的护理措施和健康宣教，患者掌握了出院后的注意事项和康复要点，能够正确进行自我护理和保健。护理工作得到了患者的认可和好评。在整个护理过程中，我们始终以患者为中心，密切观察患者的病情变化，及时采取有效的护理措施，同时注重心理护理