骨科护理记事栏模板

骨科护理记事栏模板一、患者基本信息（一）个人信息1.姓名：准确记录患者的全名，这是识别患者身份的关键信息，避免因姓名记录错误导致护理操作失误。2.性别：不同性别的患者在生理和心理特点上存在差异，例如女性可能在疼痛耐受方面相对较弱，护理时需要给予更多的心理安慰。3.年龄：年龄是影响骨科疾病恢复和护理方案制定的重要因素。儿童骨骼生长发育尚未完全，骨折愈合较快，但护理时需要考虑其好动、配合度低的特点；老年人则可能伴有多种基础疾病，如骨质疏松、心血管疾病等，骨折愈合慢，护理过程中要更加关注并发症的预防。4.住院号：住院号是患者在医院的唯一标识，方便医护人员在医院信息系统中快速查询患者的病历、检查报告等资料。（二）入院信息1.入院时间：精确到年、月、日、时，用于统计患者住院时长，评估治疗和护理效果。2.入院诊断：详细记录患者入院时的主要诊断，如“右股骨颈骨折”“腰椎间盘突出症”等，这是制定护理计划的基础。同时，要记录可能存在的合并症，如高血压、糖尿病等，以便在护理过程中综合考虑。3.入院方式：包括步行入院、轮椅入院、平车入院等。了解入院方式可以初步判断患者的病情严重程度和行动能力，为后续的护理工作提供参考。二、护理评估记录（一）一般状况评估1.生命体征体温：骨科患者术后可能会出现吸收热，但体温过高可能提示感染等并发症。一般术后13天体温在38.5℃以内多为吸收热，若持续高热或体温正常后再次升高，应及时查找原因。脉搏：观察脉搏的频率、节律和强弱。骨折患者若出血较多，可能会出现脉搏细速；合并心血管疾病的患者可能存在心律失常等情况。呼吸：了解呼吸的频率、深度和节律。胸部骨折患者可能会因疼痛而出现呼吸浅快，影响肺部气体交换，增加肺部感染的风险。血压：血压的变化可以反映患者的循环状态。创伤患者可能因疼痛、失血等原因导致血压波动，高血压患者需要密切监测血压，确保血压控制在合理范围内。2.意识状态：评估患者的意识是否清醒，有无嗜睡、昏迷等情况。颅脑损伤合并骨折的患者可能会出现意识障碍，需要及时发现并处理。3.营养状况体重：了解患者的体重变化，体重过低可能提示营养不良，影响骨折愈合；体重过高则会增加关节负担，不利于康复。饮食情况：记录患者的食欲、进食量和饮食种类。骨折患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进骨折愈合。对于食欲不佳的患者，要分析原因并采取相应的措施，如调整饮食口味、少食多餐等。（二）专科状况评估1.骨折部位评估疼痛：疼痛是骨折患者最常见的症状之一。评估疼痛的部位、性质（如刺痛、胀痛、钝痛等）、程度（可以采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）和持续时间。疼痛剧烈可能影响患者的睡眠和康复训练，需要及时采取止痛措施。肿胀：观察骨折部位的肿胀程度，有无皮肤张力性水泡。肿胀明显可能会影响肢体的血液循环，导致骨筋膜室综合征等严重并发症。可以通过测量肢体周径来动态观察肿胀的变化。畸形：检查骨折部位是否存在畸形，如成角畸形、缩短畸形等。畸形的存在可能提示骨折复位不良，需要及时调整治疗方案。异常活动：在非关节部位出现异常的活动，提示骨折的存在。护理过程中要避免不必要的搬动，防止骨折断端移位加重损伤。骨擦音或骨擦感：在骨折部位有时可以感觉到骨擦音或骨擦感，但在检查时要轻柔，避免增加患者的痛苦和损伤周围组织。2.肢体血液循环评估皮肤颜色：观察肢体皮肤的颜色，红润表示血液循环良好；苍白可能提示动脉供血不足；发绀则可能是静脉回流受阻。皮肤温度：用手触摸肢体皮肤，对比双侧肢体的温度。温度降低可能提示血液循环障碍。毛细血管充盈时间：按压指甲或趾甲，松开后观察颜色恢复的时间，正常情况下在12秒内恢复。若充盈时间延长，提示血液循环不佳。脉搏：触摸肢体远端的动脉搏动，如桡动脉、足背动脉等。搏动减弱或消失可能提示动脉损伤或受压。3.神经功能评估感觉功能：检查患者肢体的痛觉、触觉和温度觉。可以用棉签轻触皮肤，询问患者的感觉。感觉减退或丧失可能提示神经损伤。运动功能：观察患者肢体的主动运动情况，如关节的屈伸、肌肉的收缩等。评估肌肉力量的大小，可采用六级肌力分级法。肌力减弱可能与神经损伤或长期制动有关。（三）心理社会评估1.心理状态：骨折患者由于突然受伤，往往会出现焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。评估患者的心理状态，了解其对疾病的认知和担忧，及时给予心理支持和疏导。例如，向患者介绍骨折的治疗方法和康复过程，增强其战胜疾病的信心。2.社会支持系统：了解患者的家属、朋友对其的关心和支持程度。良好的社会支持系统可以帮助患者更好地应对疾病，提高康复的依从性。同时，要评估患者的经济状况，对于经济困难的患者，要协助其解决费用问题。三、护理措施实施记录（一）疼痛护理1.疼痛评估：按照上述的疼痛评估方法，定时评估患者的疼痛情况，并记录在记事栏中。2.止痛措施药物止痛：根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予合适的止痛药物。对于轻度疼痛，可使用非甾体类抗炎药；中度疼痛可选用弱阿片类药物；重度疼痛则需要使用强阿片类药物。记录用药的名称、剂量、时间和效果。物理止痛：如冷敷、热敷、按摩等。骨折早期（一般在2448小时内）可采用冷敷，以减轻肿胀和疼痛；后期可采用热敷，促进血液循环。按摩时要注意手法轻柔，避免加重损伤。心理止痛：通过与患者交流、听音乐、放松训练等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛的感觉。（二）体位护理1.骨折部位体位：根据骨折的部位和类型，采取合适的体位。例如，下肢骨折患者一般需要抬高患肢，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。脊柱骨折患者要保持脊柱的轴线位，避免扭曲和旋转。2.预防压疮体位：长期卧床的患者容易发生压疮，要定时协助患者翻身，一般每2小时翻身一次。可使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部皮肤的压力。记录翻身的时间、体位和皮肤情况。（三）伤口护理1.伤口观察：观察伤口的敷料是否干燥、有无渗血渗液。若敷料有浸湿，要及时更换，记录更换敷料的时间和伤口的情况，如伤口的大小、颜色、有无红肿、异味等。2.引流管护理：对于有引流管的患者，要保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。引流液若为鲜红色且量较多，可能提示伤口出血；若引流液浑浊、有异味，可能提示感染。记录引流液的情况和引流管的护理操作，如更换引流袋的时间等。（四）康复护理1.早期康复训练：在骨折固定稳定的情况下，尽早开始康复训练。例如，四肢骨折患者在术后12天即可进行肌肉的等长收缩训练，以防止肌肉萎缩。记录康复训练的项目、时间和患者的反应。2.中期康复训练：随着骨折的愈合，逐渐增加康复训练的强度和难度。如进行关节的屈伸活动、肢体的负重训练等。在训练过程中，要注意观察患者的疼痛和肢体的反应，避免过度训练导致损伤。3.后期康复训练：骨折基本愈合后，进行全面的康复训练，包括恢复日常生活活动能力的训练，如行走、上下楼梯等。指导患者正确使用辅助器具，如拐杖、轮椅等。（五）并发症预防护理1.肺部并发症预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入。记录肺部护理的措施和效果，如患者的咳嗽情况、痰液的量和性质等。2.泌尿系统并发症预防：对于留置导尿管的患者，要保持导尿管通畅，定期更换导尿管和尿袋。鼓励患者多饮水，以冲洗尿道，预防泌尿系统感染。观察尿液的颜色、性质和量，记录相关情况。3.深静脉血栓形成预防：指导患者进行下肢的主动和被动运动，如足背伸屈运动、股四头肌收缩训练等。必要时，可使用抗凝药物和下肢静脉泵等预防措施。观察患者下肢有无肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的表现，记录预防措施的实施情况和效果。四、病情变化记录（一）症状变化1.疼痛变化：记录患者疼痛的程度、部位和性质的变化。若疼痛突然加重或缓解，要分析原因，如是否与活动、用药等因素有关。2.肿胀变化：观察骨折部位肿胀的消退情况，通过测量肢体周径进行对比。肿胀持续不消退或加重，可能提示存在感染、血液循环障碍等问题。3.肢体功能变化：评估患者肢体的运动和感觉功能的恢复情况。如患者原本不能活动的关节逐渐恢复了一定的活动度，要详细记录恢复的程度和时间。（二）检查结果变化1.影像学检查结果：记录X线、CT、MRI等影像学检查的结果，如骨折的愈合情况、有无骨折移位等。对于检查结果的变化，要及时与医生沟通，调整治疗和护理方案。2.实验室检查结果：关注血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果。如白细胞计数升高可能提示感染；血红蛋白降低可能表示存在贫血。记录检查结果的数值和异常情况的处理措施。（三）特殊情况记录1.突发病情变化：如患者突然出现呼吸困难、意识障碍等情况，要详细记录发作的时间、症状表现、采取的急救措施和效果。2.意外事件：若患者发生跌倒、坠床等意外事件，要记录事件发生的时间、地点、经过和患者的受伤情况。同时，要分析事件发生的原因，采取相应的防范措施，防止类似事件再次发生。五、医嘱执行记录（一）药物治疗医嘱执行1.用药记录：记录用药的名称、剂量、用法、时间和用药后的反应。如使用抗生素后，观察患者有无过敏反应、胃肠道不适等。2.药物不良反应观察：密切观察患者用药后的不良反应，及时向医生报告。对于严重的不良反应，要采取相应的处理措施，并记录处理过程和结果。（二）检查检验医嘱执行1.检查安排：记录各项检查的预约时间、检查项目和检查前的准备工作。如告知患者进行腹部超声检查前要禁食8小时等。2.检验标本采集：记录标本采集的时间、项目和标本的送检情况。确保标本及时送检，避免影响检查结果。（三）其他医嘱执行1.饮食医嘱：根据患者的病情和治疗需要，执行相应的饮食医嘱。如骨折患者需要高蛋白、高维生素饮食，糖尿病患者需要控制饮食的热量和糖分摄入。记录患者的饮食情况和对饮食医嘱的执行情况。2.活动医嘱：按照医嘱指导患者进行适当的活动。如绝对卧床休息的患者，要确保其严格遵守卧床要求；允许下床活动的患者，要指导其正确的活动方法和注意事项。记录患者的活动情况和活动后的反应。六、护理沟通记录（一）与患者及家属沟通1.健康教育：向患者和家属介绍骨折的相关知识、治疗方案、护理措施和康复注意事项。记录健康教育的内容和患者及家属的理解情况。例如，讲解康复训练的重要性和方法后，观察患者是否能够正确进行训练。2.心理沟通：关注患者和家属的心理状态，及时进行心理疏导。记录与患者和家属的心理沟通情况，如患者的情绪变化、家属的担忧和需求等。3.意见反馈：倾听患者和家属的意见和建议，对于合理的意见要及时采纳，并记录处理情况。如患者反映病房环境嘈杂，要及时采取措施改善。（二）与医生沟通1.病情汇报：定时向医生汇报患者的病情变化，包括症状、体征、检查结果等。记录汇报的时间、内容和医生的指示。2.护理问题讨论：对于护理过程中遇到的问题，如患者的疼痛难以控制、康复训练方案的调整等，与医生进行讨论。记录讨论的结果和采取的措施。（三）与其他科室沟通1.会诊沟通：当患者需要其他科室会诊时，及时与相关科室联系，安排会诊时间。记录会诊的情况和会诊医生的建议。2.转科沟通：若患者需要转科治疗，与接收科室进行沟通，做好患者的交接工作。记录转科的时间、原因和交接的内容。七、护理效果评价记录（一）护理目标达成情况1.疼痛控制目标：评估患者的疼痛是否得到有效控制，是否达到了预期的疼痛评分标准。若未达到目标，分析原因并调整护理措施。2.肢体功能恢复目标：检查患者肢体的运动和感觉功能是否恢复到预期的水平。如骨折患者是否能够独立行走、完成日常生活活动等。3.并发症预防目标：判断是否成功预防了肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等并发症的发生。若出现并发症，记录并发症的发生情况和处理结果。（二）患者满意