内分泌疾病原发性肾上腺皮质功能减退症病例讨论病案分析

原发性肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质功能减退症(adrenocorticalhypofunction)按病因可分为原发性(primary)和

继发性(secondary)o原发性者又称Addison病，由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血

病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致；继发性者指垂体、下丘脑等病变引起ACTH不足所

致；其中继发于下丘脑CRH和其他促ACTH释放因子不足者亦称为三发性(tertiary)肾上

腺皮质功能戒退症。Addison病多见于成年人，儿童及老年人较少见。结核者男多于女，自

身免疫所致者女多于男。

临床关键点

1.原发性肾上腺皮质功能减退症的病因主要为自身免疫病变和结核。

2.以乏力、虚弱、食欲减退、消瘦、血压、血糖降低、皮肤黏膜色素加深为特征。

3.血浆皮质醇和ACTH是诊断与鉴别诊断的主要指标。

4.肾上腺和蝶鞍的影像学检查可进一步确定病因和定位。

5.有条件时应测定针对肾上腺、甲状腺、胰腺和性腺的自身抗体。

6.一般需终生补充糖皮质激素“

7.急性应激时应适当增加糖皮质激素替代量并于必要时补充盐皮质激素。

首次门诊病例

患者男性，50岁。3年前无明显诱因出现食欲下降，体重减轻约4kg.伴乏力，皮肤色素沉

着。一周前因感冒发烧，逐渐出现头晕、恶心、呕吐。无头痛，无视物旋转及视力改变。但

有嗜睡、乏力加重，以双下肢为著。既往：15年前结核病史。

【问题1】

初步诊断思路。

思路1：

患者中年男性，慢性病程，以乏力、体重减轻为主症，伴非特异性上消化道症状，要警惕胃

肠道、肝脏疾病的可能性；患者乏力、体重减轻及发热也要与血液系统疾病相鉴别。

思路2：

患者皮肤色素沉着，从内分泌角度首先考虑肾上腺皮质功能减退,常有软弱无力、食欲减退、

体重下降等表现。此次感冒发烧可能是病情加重的主要原因。

初步病史采集及以上考虑，追问病史，患者否认胃病、肝病史，否认齿龈出血、骨痛史，否

认腹泻及黑便史。平素血压偏低。

知识点

慢性肾上腺皮质功能减退症的临床表现

慢性肾上腺皮质功能减退症发病隐匿，病情缓慢加重，原发性和继发性者大多数表现相同，

其常见的临床表现包括虚弱和疲乏、厌食、恶心、腹泻、肌肉、关节痛和腹痛和体位性眩晕

等。不同点是原发性肾上腺皮质功能减退症存在皮肤黏膜色素沉着，而继发于下丘脑、垂体

前叶功能减退者无色素沉着，反而表现为肤色苍白，并巨可有甲状腺和性腺功能低下的临床

表现。

【问题2]

病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？

思路：

考虑患者肾上腺病变的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面检查的同时，应重点注

意肾上腺病变的全身表现.应包括：①生命体征；②有无色素沉着以及色素沉着的分布；③

有无贫血；④肺、腹部情况，有利于排除其他因素所关联的鉴别诊断。

门诊查体记录

T38C。，R26次/分，P90次/分，BP90/60mmHgo发育正常，极度虚弱无力、反应淡漠，

问话能答。皮肤黏膜色素沉着，以面部、齿龈、乳晕、掌纹及系腰带处明显（彩图17-1）。

毛发稀疏，咽部充血，扁桃体II度肿大，甲状腺不大，双肺呼吸音清，心率90次/分，节律

齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肌力4级，病理反射未引出。

彩图17-1皮肤黏膜色素沉着

体格检查结果与问诊后初步考虑肾上腺病变的思路相吻合，患者存在肾上腺皮质功能减退的

表现。

【问题3】

上述皮肤黏膜色素沉着体征是否有利于判定病情严重程度？

思路1：

皮肤黏膜色素沉着体征主要有利于初步确定患者病变部位，而对病情严重程度的判断价值有

限。

知识点

原发性肾上腺皮质功能减退症者的特征性表现是皮肤黏膜色素沉着，是因为肾上腺皮质功能

受损，糖皮质激素分泌减少，减弱了对ACTH及其前体物POMC(含有ACTH；黑素细胞刺

激素，MSH；及促质素，LPH)负反馈抑制作用而分泌过多所致。色素为棕褐色，有光泽，

不高出皮面，色素分布是全身性的，但以暴露及易摩擦部位更明显，如脸、手、掌纹、乳晕、

甲床、足背、瘢痕和束腰带等部位；在色素沉着部位间的皮肤反而会出现白斑点。但继发者

非但无色素沉着，反而表现为肤色苍白。

思路2:

如果患者的临床情况较差，需要特别关注病人的体温、呼吸频率、脉搏和血压等生命体征，

同时要注意观察患者的意识状态、关注血糖、电解质水平。

【问题4】

患者病史及体格检查结果初步考虑肾上腺皮质功能减退，为明确诊断，门诊患者目前最需要

的检查是什么？

思路：

血常规、尿、便常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质；皮质醇，ACTH；心、电及胸片。

检查结果:尿、便常规、肝功能、肾功能正常。血常规：WBC10.5x109/L,SG62%,RBC4.05

xlO12/L,HGBllg/L,PLT218x10；电解质:K>4.4mmol/L,Na+120mmol/L,ClPGmmol/L,

HCO3-23.3mmol/L；血糖3.6mmol/L；皮质醇(F)8AM为36.55nmol/L(27.6-1076.4nmol/L)；

促肾上腺皮质激素(ACTH)于8AM为304.36pg/ml(0~90pg/ml)。

心电图未见异常，胸片示：双肺纹理增强，可见散在钙化影。

【问题5】

结合患者病史、体格检查及实验室检查结果，患者原发性肾上腺皮质功能减退诊断明确。如

何确定该患者治疗的地点？是选择门诊还是住院治疗？

思路1:

患者治疗的地点主要取决于慢性肾上腺皮质功能减退病情。若慢性肾上腺皮质功能减退急性

加重，甚至危象发生；或者由于急性肾上腺皮质破坏导致肾上腺皮质功能的急性衰竭，需要

住院治疗。

思路2：

其次，患者存在急性应激情况，如感染、创伤、过度疲劳等；病情进展相对较快，进行病因

学检查及治疗，需要住院，

该患者在长期乏力、食欲减退及体重下降基础上，出现发热、萎靡、恶心及呕吐，血压偏低，

血糖及电解质变化，说明患者在慢性肾上腺皮质功能减退基础上病情加重，应该警惕肾上腺

危象早期发生，需要住院治疗及病因学检查。

知识点

肾上腺危象的临床表现

原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时病情危重，常有高热、恶心、呕吐、腹痛或腹泻、

脱水、血压下降、心动过速、四肢厥冷、虚脱、极度虚弱无力、反应淡漠或嗜睡甚至昏迷，

但也可表现为烦躁不安、澹妄、惊厥。伴肾上腺皮质出血者还可出现腹部和胸背部疼痛，低

血糖昏迷。

住院后诊治过程

【问题6】

该患者应如何治疗？

思路1：

按肾上腺危象处理，立即静脉给予糖皮质激素，补液纠正低血容量和电解质紊乱并应用抗生

素去除诱因。

知识点

急性肾上腺皮质功能减退症或肾上腺危象的治疗（图17・2）

图17-2治疗流程图

思路2:

经过上述治疗，患者病情稳定。病情好转的评价指标包括发热程度、症状、体征及电解质、

血糖恢复。

思路3:

进一步实验室及影像学检查以明确诊断及病因诊断：甲状腺功能、性激素全项以了解下丘脑

-垂体-靶腺功能；免疫学指标、血沉、肾上腺抗体检测、结核菌素试验；肾上腺CT、垂体

MRI0治疗过程中需要监测血常规、血糖及电解质等。

实验室及影像学检查结果

甲状腺功能正常，性激素全项未见异常；入院后复查血皮质醇、24小时尿皮质醇低，ACTH

升高。风湿免疫全项未见异常，血沉正常，结核菌素试验阳性。垂体MRI未见异常。肾上腺

CT示双侧肾上腺增大及钙化阴影（图17-3）。

图17・3肾上腺CT

基于以上结果，该患者原发性肾上腺皮质功能减退是由二肾上腺结核所致。目前患者无结核

中毒症状，血常规、血沉正常，肾上腺CT示双侧肾上腺增大及钙化阴影，考虑为陈旧性肾

上腺结核。

【问题7】

原发性肾上腺皮质功能减退常见的实验室检查、影像学改变及其意义？

思路1：

血浆皮质醇、ACTH及24小时尿游离皮质醇检测是诊断肾上腺皮质功能减退症的重要指标。

思路2：

ACTH检测、ACTH兴奋试验，肾上腺和蝶鞍的影像学检查如CT、MRI等有助于定位诊断。

思路3:

结核菌素试验、斑点试验；肾上腺自身抗体及免疫学指标等进行病因检测。

知识点

常规检查

本症常有正色素正细胞性贫血，白细胞分类示中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞以及淋巴细胞

增多；电解质异常可见低讷、高钾血症，轻微的代谢性酸中毒和不同程度的氮质血症；空腹

低血糖，OGTT示低平曲线。

知识点

血浆肾上腺皮质激素基础值测定

血浆皮质醇(F)水平在本症一般是低下的.以上午8时更佳，若血FW850nmol/LOOpg/L)

可确诊为本症，但在正常范围内也不能排除本症。基础ACTH测定对本症的诊断及鉴别诊断

具有重要意义，原发性者的血浆ACTH值明显增高，常》55pmol/L(100pg/ml),但继发性

者ACTH水平常偏低或正常低限，早晨8时＜4.5pmol/L(20pg/ml)。

知识点

ACTH兴奋试验

对诊断本症非常有效，已成为目前筛查本症的标准方法。方法：给予Cortrosyn(一种人工

合成的ACTH类似物)250Hg，静脉注射45分钟后，取血样，测血F,若2200困/1_为正常，

若〈200的人提示垂体-肾上腺轴有功能障碍，本法不受饮食和药物的干扰，结果可靠，可应

用于任何年龄患者，无明显的副作用。

【原发性肾上腺皮质功能就退症诊断流程】

病史采集

乏力、虚弱、食欲减退、

其他疾病

消瘦、血压、血糖偏低

【问题8】

慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的原因和病情加重的诱因。

思路1:

原发性肾上腺皮质功能减退症的病因主要为自身免疫性疾病和结核，如果在询问病史中能够

及时发现这些病因，对明确诊断非常重要。该患者既往有结核病史。

另外在询问病史的过程中，还应注意询问患者是否长期应用糖皮质激素，有无放化疗史、真

菌感染及艾滋病病史等。

思路2:

病情急剧变化的原因：感染可能是该患者病情变化的诱因°

知识点

原发性肾上腺皮质功能减退症的病因

原发性肾上腺皮质功能减退症的病因现主要有特发性占65%,包括自身免疫性和多内分泌腺

功能减退综合征，其中自身免疫性损伤是其主因；其次为结核，约占20乳其他病因占15玳

慢性肾上腺皮质功能减退症多见于中年，老年和幼年者较少见。结核病因者男多于女，自身

免疫所致者女多于男。

知识点

肾上腺皮质功能减退症病情加重以至危象的诱因

诱发因素常有感染、创伤手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻或突然中断激素替代治

疗等。

【问题9】

该患者入院后治疗有效，无发热，血压100/70mmHg,下一步应如何处理？

思路1：

对于治疗有效的患者，按慢性肾上腺皮质功能减退症治疗，需终生补充糖皮质激素。

思路2：

糖皮质激素替代治疗的疗效判断：体重、体力、皮肤色素、血压、血糖、血钠及血钾等；ACTH

水平作为参考；血皮质醇测定无明确判断价值。

思路3:

糖皮质激素类药物按其生物效应期分为短效、中效和长效激素，使用时三类药物剂量可以相

互换算如：氢化可的松2Qmg二泼尼松5mg二甲强龙4mg二地塞米松0.75mg。

【问题10]

如何进行患者教育？

思路1：

教育患者随身携带疾病卡片，注明联系人及地址，以方便及时救治。

思路2.

教育患者了解本病的性质，坚持终身激素生理需要量替代治疗的必要性；如发生并发症或实

施手术等应激状态时为防止危象，必须增量3~5倍或更高的剂量。

【问题11]

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的预后？

思路1：

在临床使用糖皮质激素及盐皮质激素以前,原发性肾上腺皮质功能减退患者多在患病后2年

内死亡。

思路2：

经过激素合理治疗，患者精神及体力良好，可以正常生活，寿命长短不受影响。

【慢性肾上腺皮质功能减退症的治疗流程图】

知识扩展或问题延伸

【问题1】

若该患者需要手术，术前、术中、术后有哪些注意事项？

思路：

术前必须纠正水、电解质紊乱和脱水，进手术室前肌内注射lOOmg的氢化可的松，术中给

予静脉点滴氢化可的松50mg/6h,术后酌情给予氢化可的松25〜50mg/6h,如有高热，血

压降低或其他并发症，则应酌情增加氢化可的松量至200~400mg/do

【问题2]

原发性肾上腺皮质功能减退症的病因扩展。

思路1：

原发性肾上腺皮质功能减退症的病因现主要有特发性(包括自身免疫性和多内分泌腺女能减

退综合征)占65%,其次为结核，约占20%,其他病因占15%。

1.特发性肾上腺皮质萎缩

自身免疫性损伤是其主因,半数以上的特发性肾上腺皮质萎缩患者中可检测到针对肾上腺皮

质的抗体，而细胞毒性的T淋巴细胞亦是其病因。其中50%左右同时可伴有其他自身免疫性

内分泌疾病，被称为自身免疫性多发内分泌腺病综合征(polyglandularautoimmune

syndrome,PAS)o

2.感染性疾病

(1)肾上腺结核：过去肾上腺结核曾是Addison病的首要原因，目前在结核病发生率仍高

的国家和地区依然如此。

(2)HIV感染：由于获得性免疫缺陷综合征(AIDS)在全球蔓延，HIV感染患者引起肾上腺

皮质功能减退的发生率亦提高。

（3）深部真菌感染。

3.遗传性疾病

（1）先天性肾上腺发育不全症。

（2）肾上腺脑白质营养不良症。

（3）ACTH不敏感综合征。

（4）胆固醇代谢缺陷症。

（5）皮质醇抵抗。

4.其他病因

思路2：

如因肾上腺结核所致并存在结核活动者，应联合抗结核治疗尤在较大剂量糖皮质激素替代治

疗时。如伴甲状腺、性腺功能减退者应合并甲状腺激素、性激素等治疗，但甲状腺激素替代

治疗至少应在糖皮质激素治疗2周后开始，以免诱发肾上腺皮质危象。

思路3:

自身免疫性多发内分泌腺病综合征（PAS）主要有哪些类型？I型和II型。I型罕见，II型

较常见。I型常见于儿童，平均发病年龄约为12岁，属常染色体隐性遗传；II型常发生于

多代患病的家系中，即具有“显性”遗传特征。平均发病年龄约为24岁。I型与HLA无关

联,而II型与B8、DR3/DR4相关联，并发现其与第6对染色体的基因突变有关。两者均为

自身免疫性损伤，如在大多数患者血循环中，存在一种或数种针对内分泌腺的自身抗体。I

型常伴有皮肤、黏膜的念珠菌感染（75%）、肾上腺皮质功能减退（60%）、原发性甲状旁腺功

能减退（89%）、卵巢功能早衰（45%）、恶性贫血、慢性活动性肝炎、吸收不良综合征和脱发

等。II型又称斯密特（Schmidt）综合征，常包括肾上腺皮质功能减退（100%）、自身免疫性

甲状腺炎（70%）和1型糖尿病（50%）,同时也可有卵巢早衰、恶心贫血、白瘢风、脱发等。

【问题3】

常用糖皮质激素制剂的作用比较。

每片剂量相临床效正常人半作用给药次数糖调节滞纳作抑制ACTH

当药效（mg）果比值衰期（h）时间（次/天）活性用活性时间（h）

氢化可的松201.01.5短效2~41.0++24-36

可的松250.80.5短效2~40.8++24-36

泼尼松54.01.0中效3-44.0+24-36

泼尼松龙54.03~4