医院感染管理控制规章制度

医院感染管理控制规章制度（一）医院感染管理组织结构及职责一、医院感染管理委员会人员组成：医院感染管理委员会由医务科、护理部、质量管理科、感染管理控制科、临床科室、门诊部、手术室、消毒供应室、检验科、医学工程科、药剂科、行政后勤部及其他有关部门主要负责人组成，主任委员由院长或者主管副院长担任。职责：1.认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，发生时采取积极有效的控制措施。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜。二、感染管理控制科职责：1.根据有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院感染管理制度，并组织实施、监督、检查和评价。2.组织医院感染知识与技能的培训、考核和宣教。3.对医院感染发病率、环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，及时汇总分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4.监测、分析、评估医院感染暴发、流行状况，提出医院感染控制应急方案并实施技术指导。5.参与药事管理委员会对于医院内抗菌药物的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并监督实施。6.对购入消毒药械，一次性使用医疗、卫生用品的相关证明进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7.开展医院感染的专题研究，有条件时可以建立实验室。8.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染监测和控制动态，并向全院通报。三、科室医院感染管理小组人员组成：由科主任、护士（技师）长、医院感染兼职监控医师、护师（士）、技师（士）组成。职责：1.在医务科和护理部的领导、感控科的指导下进行工作。2.按照医院感染管理规定，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施。3.对医院感染的环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。对医院感染病例，按要求登记报告。发现有医院感染暴发、流行趋势时应立即报告感控科，并积极协助调查和处理，杜绝隐瞒、虚报现象发生。4.发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施控制感染的流行。5.按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验。6.按照《中华人民共和国传染病防治法》及相关制度规定，严格执行传染病的报告制度。7.熟悉抗菌药物使用原则，经常分析本科室抗菌药物使用情况，针对存在的问题，制定相应措施，做到安全、有效、经济地使用抗菌药物。8.积极参加医院的感染预防知识培训，并定期组织本科室的感染管理知识培训。9.严格监督执行无菌操作、消毒隔离、医疗废物管理制度。10.按照《实验室生物安全通用要求》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》的标准和要求，做好生物安全管理工作。严格落实生物安全制度，确保不发生生物安全事故。11.做好病人、陪护人员、探视者、保洁员的卫生管理工作，并开展预防医院感染的健康教育。四、科室医院感染兼职监控医师职责1.在感控科指导和本科室主任领导下进行工作。主要负责本科室医院感染的监控、预防和报告工作。2.对传染病和监测管理性疾病要根据《中华人民共和国传染病防治法》等规定的内容、程序、方式和时限要求进行报告，保证疫情报告率达到100%。3.指导和督促经治医生对感染病例或可疑感染病例及时留取标本进行有关病原学检查和药敏试验，以明确诊断，有针对性地使用抗菌药物。4.指导和督促经治医生做好医院感染病例登记，完整填写病案首页的医院感染项目，减少和杜绝医院感染漏报情况。5.定期分析本科室医院感染情况，并向科主任汇报，提出改进意见。6.发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，落实有效控制措施，并积极投入控制工作。7.定期分析本科室抗菌药物使用情况，并向科主任汇报，提出改进意见，保证“安全、有效、经济”使用抗菌药物。8.指导和监督本科医务人员严格执行无菌操作技术，认真落实《消毒技术规范》及《医疗废物管理办法》。9.积极参加并督促医生参加医院感染知识培训，同时协助科主任对本科医务人员进行感染知识教育。五、科室医院感染兼职监控护士职责1.在感控科指导和本科室主任、护士长领导下进行工作。2.督促检查本科室预防医院感染管理制度的落实。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作，做到完整、准确。3.熟练掌握消毒隔离知识，有医院感染发生时，指导并监督本科护理人员、陪护人员和保洁员等采取隔离措施，防止造成医院感染流行。4.监督本科落实医疗废物分类存放、集中回收制度，防止医院医疗废物的泄漏和流失。5.积极参加医院感染知识培训，并协助护士长对本科护理人员进行防染知识教育。6.指导病人、陪护人员、探视人员、保洁人员做好感染防护工作，并定期进行医院感染防护知识和食品卫生知识的宣传教育。六、科室医院感染兼职监控技师职责1.在感控科指导和本科室主任、技士长领导下进行工作。2.督促检查本科室预防医院感染管理制度的落实。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作，做到完整、准确。3.监督本科落实医疗废物分类存放、集中回收制度，防止医院医疗废物的泄漏和流失。4.按照《实验室生物安全通用要求》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》的标准和要求，配合主任和技士长做好生物安全管理工作。严格落实生物安全制度，确保不发生生物安全事故。5.积极参加医院感染知识培训，并协助科主任和技士长对本科医务人员进行感染知识教育。6.指导病人、陪同人员、保洁人员做好感染防护工作，并定期进行医院感染防护知识的宣传教育。医院感染管理控制规章制度（二）医院感染管理制度和培训制度一、医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理三级组织，包括医院感染管理委员会、疾病预防控制科和科室感染管理小组。各级组织的工作内容和职责按照相关规定执行。二、医务部、护理部、感染控制科等部门和单位负责组织全院各类人员（包括医务人员、新参加工作的人员、实习、进修人员、工勤及相关人员）的医院感染专业知识在职培训。各级各类人员必须接受培训。三、疾病预防控制科使用医院感染实时监控系统进行医院感染监测。对医院感染发病率、漏报率、发生部位、发生科室等情况进行汇总、分析，定期向医院感染管理委员会、院领导及医务部汇报。四、发生医院感染散发及暴发时，医院感染管理三级组织应按程序逐级报告，并及时采取相应控制措施，有关部门和单位必须予以协助和配合。五、加强重点医疗部门的医院感染管理，包括门急诊、治疗室、处置室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、血液净化室、输血科、重症监护病房（ICU）、手术室、消毒供应科、临床检验科、口腔科及有关实验室、内镜室、导管室等，制定详细的感染管理规章制度并严格落实，由相关单位检查监督。六、消毒灭菌与隔离防护的实施与监测。1.日常的消毒灭菌与隔离防护由各临床单位具体实施，由护理部和疾病预防控制科负责指导和监督检查。2.环境卫生学监测，包括对空气、物体表面和医护人员手的卫生学监测，由疾病预防控制科和科室的兼职感染监控护士共同实施，每月进行抽测，抽测结果及时反馈各科室。3.消毒灭菌方法和效果监测定期对使用中的化学消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测，生物监测由感染控制科实施，化学监测由各使用单位实施并记录，感染控制科负责进行技术指导和监督。定期对紫外线灯进行日常监测，由使用单位实施并记录；紫外线灯照射强度监测，疾病预防控制科每半年检测一次。每天对压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法等进行物理、化学监测、每周进行生物监测，小型灭菌器每月进行生物监测，由使用单位实施并记录，疾病预防控制科进行监督；消毒灭菌效果监测由使用单位和疾病预防控制科共同实施。4.各单位应在标准预防的基础上，根据不同情况，对医院感染病人实施相应隔离措施。七、消毒灭菌剂和一次性使用无菌医疗用品在准入和采购前，由疾病预防控制科进行质量论证、厂家资质验证和咨询。验证合格后，由采购中心、消毒供应科、使用单位分别负责审核、采购、储存、发放、验收、使用和处理。八、抗感染药物与病原体耐药性监测管理。药事管理委员会负责全院临床用药的管理，药事管理委员会负责医院抗菌药物合理使用的管理。检验科提供临床标本分离的致病菌及其药敏试验结果，并定期分析和发布致病菌分布及耐药情况，供临床参考。九、医院污水处理、医疗废物处理、被服卫生管理、卫生保洁管理、食品卫生管理等与医院感染相关的工作按具体方案实施，疾病预防控制科负责技术指导和监督检查。十、医疗建筑建设与改造。疾病预防控制科根据医疗建筑的特点和医院感染管理有关规定，对医疗建筑是否符合医院感染管理要求提出合理建议和咨询。十一、科室感染管理小组每月组织活动，分析研究科室感染现状，查找感染安全隐患，针对存在的问题，提出改进措施并抓好落实。十二、医院感染管理各项工作均应进行记录，并存档。疾病预防控制科定期检查及时反馈。十三、违反医院感染管理有关规定的，将与医院目标管理考评挂钩。由于医院感染措施不落实，导致医院感染暴发、流行，或其他不良影响和严重后果的，视情节追究责任人和所在单位领导责任。违反法律法规的，相关责任人承担法律责任。二、医院感染培训制度一、疾病预防控制科每年年初制定该年度的培训计划。二、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加各级培训及学术研讨会，不断进行知识更新；有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向，学习控制医院感染的新理念、新方法。三、疾病预防控制科与医务部、护理部一起，按培训计划组织全院医务人员、职工进行医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。四、培训方式：专家讲课、远程教育、学习观看宣教资料等。五、全院医务人员、机关及其他工作人员必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的培训教育活动。六、全院性培训每年1～2次，每人每年不少于4学时；岗前培训不少于3学时。七、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。八、疾病预防控制科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。感控科岗位职责与工作制度一、感染控制科主任职责1.在医院党委、分管院长的领导下进行工作。2.负责组织医院感染监测控制计划的制定、实施、检查和总结。3.负责医院感染发病情况监测，考评医院感染管理的效果，并定期向医院感染管理委员会汇报。4.定期深入科室，检查医院感染各种监控制度和措施的执行情况，作出监控质量评价，发现滥用抗生素和消毒隔离等方面的问题，应及时提出改进措施。5.负责组织审定医院新建设施的卫生学标准。6.负责组织医院感染管理人员的培训，并提供技术咨询。负责组织本科业务训练、人才培养和技术考核。7.引进国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。8.负责本科医德医风建设。掌握本科人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、培养和奖惩意见。二、感染控制科医师职责1.在科主任的领导下进行工作。2.负责拟定医院感染监测控制计划并具体组织实施。3.负责医院感染发病（现患率、漏报率）监测工作。4.经常深入科室检查医院感染监控情况，督促落实监控措施，发现医院感染流行时，应及时调查、上报。并立即采取相应措施，制止感染蔓延。5.学习医院感染管理监控知识，开展新业务、新技术和科研工作。指导本科护师和各科室监控人员的工作。三、感染控制科检验技师（士）职责1.在科主任领导和正（副）主任技师指导下进行工作。2.负责医院重点部位环境、内窥镜、医护人员手、使用过程中消毒剂细菌污染量、高压灭菌器及血液透析液等的采样监测。3.熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试、检定操作和维修保养，解决较复杂、疑难技术问题。4.担任进修、学习人员的培训，并负责其技术考核。5.了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。6.负责医院感染散发、暴发时的流行病学调查中的微生物学检验。四、感染控制科护师（士）职责1.在科主任领导和医师的指导下进行工作。2.负责日常监测工作，如空气细菌量、消毒剂使用过程中有效浓度、紫外线消毒灯强度等工作。

3.宣传医院感染监控常识，指导消毒灭菌和隔离工作。

4.检查、督促重点监测科室工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施。5.具体负责科室登记、统计工作，做好资料的整理和保管。6.负责传染病疫情监测、报告。五、感染控制科质量目标1.医院感染率控制在10%以内。2.抗菌药物应用率控制在50%以内。3.消毒剂使用中有效浓度合格率控制在100%。4.紫外线消毒灯辐照强度合格率达到100%。5.内窥镜消毒、灭菌合格率达到100%。6.高压灭菌器灭菌效果合格率达到100%。六、微生物监测工作制度1.物体表面消毒后监测，每月一次。2.医护人员手消毒后的监测，每月一次。3.消毒后各种内窥镜的监测，每季度一次。包括：胃镜、肠镜、喉镜、支气管镜。

4.灭菌后各种内窥镜的监测，每月一次。包括：腹腔镜、胸腔镜、关节镜、膀胱镜等。5.血液透析液的监测，每月一次。6.使用过程中消毒剂细菌污染量的监测