医院感染预防与控制工作制度-重点部门、经空气传播疾病、多重耐药菌感染防控制度

医院感染预防与控制工作制度---重点部门、经空气传播疾病、多重耐药菌感染防控制度重点部门感染防控制度

一、管理

（一）各重点科室感染防控小组负责做好本科医院感染控制工作。

（二）感染防控科专职人员负责对全院重点部门（重症监护病房、血液净化室、手术室、急诊科等）感染防控质量进行督导。

（三）定期深入重点部门抽查感染病例报告、消毒隔离制度执行、医疗废物处置、环境卫生监测及个人防护用品的使用情况。

（四）不定期抽查各重点部门一级质控情况及各项感染防控制度的执行落实情况。（五）监督指导重点部门有效控制医院感染的流行或暴发事件发生，一旦发生及时报告并启动应急预案。

二、消毒效果监测

（一）重点部门每季度对医务人员手消毒效果进行监测，卫生手消毒检测达标结果为10cfu/cm2，外科手消毒结果为≤5cfu/cm2，不得检出致病菌，记录详实。（二）重点部门（如：手术部、ICU、CSSD等）每季度进行空气细菌监测，若有特殊要求，应遵照专业指南落实。

（三）各科根据需要对使用中消毒剂进行化学有效浓度监测，每季度进行生物监测一次，记录详实。对使用中灭菌剂每月进行生物监测一次，记录详实；消毒后的内镜每季度进行生物监测一次。

（四）使用中的预真空压力蒸汽灭菌器、快速蒸汽灭菌器、卡式灭菌器等灭菌设备应每周进行生物监测一次。

（五）当怀疑医院感染暴发与消毒或灭菌质量、环境卫生、医务人员手卫生等相关时及时进行监测，各科室及部门应及时做好配合工作。

（六）检验单填写应字迹清楚，项目齐全，检测前与检验科相关人员联系，以便准备监测用品。

（七）各重点部门由兼职医师/护士负责，掌握确保标本采集方法，监测结果资料完整粘贴，并妥善保存。

（八）当监测结果超标时，当事人应上报本科感染防控小组组长，组织讨论分析查找原因，进行整改，并跟踪整改情况。空气传播疾病感染预防与控制制度

一、掌握相关概念

（一）空气传播疾病：由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播(1m），并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。包括专性经空气传播疾病（如：开放性肺结核）和优先经空气传播疾病（如麻疹和水痘）。

（二）呼吸道卫生：呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与他人保持1m以上距离的一组措施。

二、各门急诊、临床科室应配备充足的防护用品，如一次性口罩、一次性外科医用防护口罩、圆帽、隔离衣（感染性疾病门诊应备隔离衣及防护服）、防护面罩（护目镜）、职业暴露处置箱等。

三、感染性疾病门诊设置规范，建筑布局合理，区域划分明确，分清洁区、潜在污染区、污染区，三区之间有缓冲，缓冲间两侧的门不应同时开启，无逆流，不交叉。

四、落实《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，应在醒目位置设门诊预检分诊处，负责对不明原因发热及疑似感染患者进行分诊引导至感染性疾病门诊就诊。五、普通内科系列含儿科诊室医务人员在工作中，如发现不明原因发热及疑似感染患者，医务人员应在最短时间内指导患者戴一次性外科口罩，并与患者保持1m以上距离，及时通知导医人员指引患者到感染性疾病门诊就诊，接触患者前后进行手卫生。诊室内可持续动态空气消毒，按要求做好物表、地面的清洁消毒工作。

六、感染性疾病门诊对发热疑似感染的患者需要留观时，根据病情指导患者戴一次性外科口罩，并落实《二级以上医院感染性疾病科建设的通知》相关要求。七、感染性疾病门诊对疑似感染的重症患者应及时采取隔离措施，积极申请会诊，确诊为传染病者应转运至传染病院救治。转运时，陪同人员做好个人防护，工作人员及患者（病情允许）均戴外科口罩，转运结束后应对转运车辆彻底消毒，做好登记。

八、普通病区的住院患者，在住院期间发现可疑传染病时，科室应积极申请会诊，根据会诊结果，被确定为传染病者应及时转至传染病医院，病情危重不适合转诊者，应单间隔离，根据疾病传播途径采取相应的隔离措施。

九、在传染病流行季节，参与诊疗活动的感染性疾病门诊、普通门诊及病区等工作人员应做好自身防护，戴一次性外科口罩或医用防护口罩，做好手卫生，患者离开后对环境表面彻底消毒。

十、医务人员应向患者宣教呼吸道卫生，上呼吸道感染患者佩戴一次性口罩，在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻，无纸巾时可用上臂遮挡，接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与他人保持1m以上距离，以减少呼吸道疾病传播。

十一、医务人员应接受《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》的培训与教育。多重耐药菌医院感染控制制度与措施

一、多重耐药菌医院感染控制

（一）各临床科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发病例则应24h内内网上报，并按要求进行感染病例登记。

（二）多重耐药菌参照危急值管理，微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对检出的多重耐药菌应及时反馈给临床科室并登记。

（三）专职人员24h内到相关科室督导各项控制措施落实情况。

（四）相关科室接到多重耐药菌感染反馈后，应立即通知值班医师，开具“接触隔离”医嘱并落实相应措施，在危急值记录本和《MDRO感染患者消毒隔离措施落实记录本》上登记，做好交接班（晨交班及各班交接）。

（五）科室感染防控小组应发挥一级质控的作用，对多重耐药菌感染患者进行监控，督导各项措施落实到位。

（六）加强重点部门、重点环节的管理。重症监护病房（ICU）、新生儿室或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群，临床科室应及时送检各种标本，明确诊断。（七）医务人员应积极参加重耐药菌医院感染预防与控制知识的培训，提高认识，强化预防与控制措施等。掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。二、多重耐药菌控制措施

（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》。特别是在ICU等多重耐药菌医院感染重点部门，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施。对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

（三）尽量选择单间隔离，设立醒目的隔离标志，告知全科人员，实施接触隔离。也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间；不具备单间隔离和集中安置条件时，可临时实施床单元隔离，隔离性床单元与非感染患者床单元之间距离至少1.5m，并在床头卡上粘贴“蓝色”接触隔离标识；实施分组护理。多重耐药菌感染或者定植患者转科之前应当通知相应的科室；必须外出检查时，将接触隔离标识贴于检查单上，相应检查科室应采取消毒隔离措施。

（四）与患者直接接触的相关医疗器械专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用擦拭消毒。

（五）实施诊疗护理操作时，医务人员应相对固定，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（六）遵守无菌技术操作规程，有效预防多重耐药菌感染。

（七）加强清洁和消毒工作。ICU等重点部门要高度重视物体表面的清洁、消毒，使用专用的抹布、地巾等。可根据情况选择适宜的消毒剂（500mg/L含氯消毒剂或75%酒精）。被患者血液、体液污染时应当立即消毒；出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

（八）多重耐药菌感染患者产生的生活垃圾，按感染性废物收集。针对呼吸道感染的患者，指导患者执行呼吸道卫生和咳嗽礼仪。

（九）贯彻落实《抗菌药物临床应