护理诊断案例试题及答案

护理诊断案例试题及答案

一、单项选择题（每题5分，共20分）1.患者李某，因肺炎入院，体温39.5℃，护士在收集资料时，以下属于主观资料的是（）A.体温39.5℃B.呼吸困难C.肺部听诊有湿啰音D.患者感觉头痛、乏力答案：D解析：主观资料即患者的主诉，包括患者所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与患者及有关人员交谈获得的资料。A、B、C选项是护士通过观察、测量和检查等方法获得的客观资料。2.下列护理诊断的陈述，正确的是（）A.皮肤完整性受损：与护士未及时翻身有关B.社交障碍：与患者性格内向有关C.有受伤的危险：与患者头晕有关D.知识缺乏：缺乏糖尿病护理知识答案：C解析：护理诊断陈述的PES公式中，P为护理诊断的名称，E为相关因素，S为症状和体征。A选项相关因素表述错误，不能将护理责任作为相关因素；B选项社交障碍是心理社会方面的护理诊断，性格内向不是主要相关因素；D选项正确的表述应该是“知识缺乏：缺乏糖尿病自我护理知识”。3.患者张某，因车祸致下肢骨折入院，护士在制定护理计划时，确定的首优护理诊断是（）A.焦虑B.躯体移动障碍C.疼痛D.有感染的危险答案：C解析：首优问题是直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。骨折患者疼痛明显，疼痛可能导致患者一系列生理和心理问题，所以首优护理诊断是疼痛。焦虑、躯体移动障碍、有感染的危险相对来说不是最紧急需要处理的。4.护理诊断“体温过高”的主要诊断依据是（）A.皮肤发红B.呼吸频率增快C.体温高于正常范围D.心率加快答案：C解析：主要诊断依据是做出该护理诊断必须具备的依据。体温过高就是指体温高于正常范围，这是“体温过高”这一护理诊断的主要诊断依据。皮肤发红、呼吸频率增快、心率加快是体温过高可能伴随出现的表现，但不是主要诊断依据。二、多项选择题（每题5分，共20分）1.下列属于护理诊断的是（）A.潜在并发症：心律失常B.体温过高：与肺部感染有关C.便秘：与长期卧床有关D.知识缺乏：缺乏高血压病自我护理知识E.有皮肤完整性受损的危险：与局部长期受压有关答案：BCDE解析：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。潜在并发症属于医护合作性问题，不属于护理诊断。B、C、D、E选项均符合护理诊断的定义和陈述方式。2.护理诊断的相关因素包括（）A.病理生理因素B.治疗因素C.情境因素D.成熟发展因素E.心理社会因素答案：ABCDE解析：护理诊断的相关因素可以分为以下几类：病理生理因素，如疾病导致的身体机能变化；治疗因素，如手术、药物治疗等；情境因素，如环境改变、突发事件等；成熟发展因素，与年龄相关的发展阶段特点；心理社会因素，如情绪、家庭关系等。3.以下关于护理诊断排序的说法，正确的是（）A.优先解决危及生命的问题B.先解决低层次需要，后解决高层次需要C.可考虑患者的需求D.护理诊断的先后顺序是固定不变的E.潜在并发症可列为首优问题答案：ABCE解析：护理诊断排序时优先解决危及生命的问题，先满足低层次需要再满足高层次需要，同时要考虑患者的需求。潜在并发症如果有可能威胁患者生命，可列为首优问题。护理诊断的先后顺序不是固定不变的，会随着患者病情和状况的改变而调整。4.收集资料的方法包括（）A.观察B.交谈C.体格检查D.查阅病历E.实验室检查答案：ABCD解析：收集资料的方法有观察（包括直接观察和间接观察）、交谈（正式交谈和非正式交谈）、体格检查（通过视、触、叩、听等方法检查身体状况）、查阅病历（了解患者既往病史等信息）。实验室检查是一种辅助检查手段，检查结果是资料的一部分，但实验室检查本身不是收集资料的方法。三、判断题（每题5分，共20分）1.护理诊断是针对患者的疾病做出的诊断。（）答案：错误解析：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，而不是针对疾病本身。医疗诊断是对疾病做出的判断。2.一个患者只能有一个护理诊断。（）答案：错误解析：患者可能存在多种健康问题及相应的反应，所以可能同时存在多个护理诊断。例如，一个长期卧床的患者可能同时有“皮肤完整性受损的危险”“躯体移动障碍”“便秘”等多个护理诊断。3.护理诊断的相关因素是导致护理诊断成立和维持的原因或情境。（）答案：正确解析：相关因素是护理诊断陈述中PES公式里的E，它是导致护理诊断成立和维持的原因或情境，准确找出相关因素有助于制定针对性的护理措施。4.确定护理诊断时，只要有一个次要依据存在就可以做出该诊断。（）答案：错误解析：做出护理诊断时，主要诊断依据是必须具备的，次要依据是对诊断有支持作用，但仅有次要依据不能确定护理诊断，主要依据是确立诊断的关键。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述护理诊断与医疗诊断的区别。答案：-研究对象：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断，针对的是患者对疾病的反应；医疗诊断是对疾病本身做出的判断，针对的是疾病的病理生理变化。-描述内容：护理诊断描述的是个体对健康问题的反应，强调人的整体性和个体差异性；医疗诊断描述的是疾病的本质、病因、病理改变等。-决策者：护理诊断由护士做出；医疗诊断由医生做出。-职责范围：护理诊断属于护理职责范畴，护理措施围绕护理诊断展开以解决患者的健康问题；医疗诊断属于医疗职责范畴，治疗措施由医生制定以治疗疾病。-稳定性：护理诊断随患者的反应变化而变化，相对灵活；医疗诊断在疾病确诊后相对稳定，除非疾病发生变化或有新的诊断发现。2.简述书写护理诊断的注意事项。答案：-使用统一规范的护理诊断名称：应采用NANDA-I认可的护理诊断名称，以保证护理诊断的准确性和一致性，便于交流和护理质量的比较。-贯彻整体护理观念：护理诊断应全面考虑患者的生理、心理、社会、文化及精神等各方面的健康问题，不能只关注躯体症状。-明确相关因素：相关因素是制定护理措施的依据，应准确找出导致护理诊断成立的原因，避免将护理措施或医疗措施作为相关因素。-正确陈述护理诊断：按照PES公式（P：护理诊断名称；E：相关因素；S：症状和体征）进行陈述，使护理诊断清晰、准确，便于理解和执行护理措施。-避免价值判断：护理诊断应基于客观资料和患者的实际情况，不带有主观的价值判断，以保证诊断的科学性和客观性。五、讨论题（每题20分，共20分）患者王某，65岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院。患者呼吸急促，咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，口唇发绀，精神紧张，担心疾病预后。医生给予抗感染、平喘、止咳祛痰等治疗。请分析该患者可能存在的护理诊断，并说明理由及相应的护理措施。答案：-可能存在的护理诊断及理由：-气体交换受损：与COPD导致的通气与换气功能障碍有关。患者有慢性阻塞性肺疾病，目前急性加重，呼吸急促、口唇发绀，提示存在气体交换方面的问题，氧气摄入不足，二氧化碳排出不畅。-清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳嗽、咳痰，但痰液黏稠不易咳出，说明呼吸道分泌物排出存在困难。-焦虑：与担心疾病预后有关。患者精神紧张，明确表示担心疾病预后，说明存在焦虑情绪。-相应的护理措施：-气体交换受损的护理措施：-协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位，有利于呼吸肌运动，增加肺活量，改善气体交换。-给予低流量、低浓度持续吸氧，根据血气分析结果调整氧流量，维持患者的氧分压在正常范围。-观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，动态监测血气分析结果，及时了解患者气体交换状态。-清理呼吸道无效的护理措施：-指导患者进行有效的咳嗽咳痰，如先进行深吸气，然后屏气3-5秒后用力咳出痰液。-遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。常用药物如氨溴索等。-