冠心病护理查房记录模板范文

冠心病护理查房记录模板范文一、病例介绍患者，男性，65岁，因“反复胸痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续约5分钟，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状时有发作，性质同前。1周前，患者胸痛发作频繁，程度较前加重，持续时间延长至1015分钟，伴心悸、气促，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、高脂血症等病史。吸烟30年，20支/日，已戒烟2年。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常参考值025U/L）。心脏超声示：左室舒张功能减退。入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（高危）。二、护理评估（一）生理评估1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本正常，但需密切监测，尤其是血压，因其有高血压病史，血压波动可能影响心脏负荷。2.疼痛情况：患者心前区疼痛，呈压榨性，发作频繁且程度加重，持续时间延长，需关注疼痛的诱因、缓解因素、程度及频率，以便及时采取止痛措施。3.营养状况：患者近期食欲一般，需评估其体重变化、饮食摄入情况，以保证足够的营养支持，增强机体抵抗力。4.睡眠情况：因胸痛发作频繁，患者睡眠质量较差，失眠会影响患者的恢复，需采取相应措施改善睡眠。（二）心理社会评估1.心理状态：患者对疾病存在担忧和恐惧心理，担心病情恶化，影响生活质量。同时，频繁的胸痛发作也使患者产生焦虑情绪，情绪不稳定。2.社会支持系统：患者家属对其关心照顾较好，但对冠心病的相关知识了解有限，需要对家属进行健康宣教，提高其对疾病的认识和护理能力。（三）健康知识评估患者对冠心病的病因、治疗和预防知识了解较少，缺乏自我保健意识。如不了解合理饮食、规律运动对疾病控制的重要性，对按时服药的依从性也有待提高。三、护理诊断1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关依据：患者心前区压榨性疼痛，心电图示ST段压低、T波倒置，心肌损伤标志物轻度升高。2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关依据：患者稍活动即感心悸、气促，胸痛发作频繁，体力下降。3.焦虑与担心疾病预后有关依据：患者对疾病存在担忧和恐惧心理，情绪不稳定，睡眠质量差。4.知识缺乏缺乏冠心病的防治知识依据：患者对冠心病的病因、治疗、预防等知识了解较少，缺乏自我保健意识。5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭依据：患者为不稳定型心绞痛，病情不稳定，有发展为急性心肌梗死等严重并发症的可能。四、护理目标1.疼痛护理目标：患者在住院期间胸痛发作次数减少，程度减轻。2.活动耐力目标：患者能够在医护人员的指导下逐渐增加活动量，活动后无明显不适。3.心理状态目标：患者焦虑情绪缓解，能够以积极的心态配合治疗和护理。4.知识掌握目标：患者和家属能够掌握冠心病的相关防治知识，提高自我保健能力。5.并发症预防目标：及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症的发生。五、护理措施（一）疼痛护理1.休息与体位：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，一般为半卧位或坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。2.吸氧：给予患者持续低流量吸氧，23L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。3.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，如有无心悸、气促、出汗等。同时，持续监测心电图变化，观察ST段、T波的动态改变，及时发现心肌缺血的加重或心肌梗死的发生。4.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解疼痛。用药后要密切观察患者的血压、心率变化及药物的不良反应，如头痛、面部潮红等。同时，遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等药物治疗，确保药物按时、按量服用。（二）活动耐力护理1.制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。在病情稳定期，鼓励患者进行适量的活动，如床边坐立、室内慢走等，活动量应循序渐进，以不引起胸痛、心悸等不适为度。2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、血压、呼吸等生命体征的变化，以及有无胸痛、气促等症状。如出现不适，应立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。3.指导呼吸技巧：指导患者在活动过程中采用正确的呼吸方法，如深呼吸、腹式呼吸等，以增加肺活量，提高活动耐力。（三）心理护理1.沟通与安慰：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。向患者解释疾病的发生、发展和治疗过程，让患者了解只要积极配合治疗，病情是可以得到控制的，增强患者战胜疾病的信心。2.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激，保证患者有充足的睡眠。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。同时，指导家属如何关心和照顾患者，共同帮助患者缓解焦虑情绪。（四）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者和家属讲解冠心病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预防措施等知识，让他们了解疾病的本质，提高对疾病的认识。2.饮食指导：指导患者合理饮食，遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。减少钠盐的摄入，每日不超过6g；控制脂肪的摄入，少吃动物内脏、油炸食品等；增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入，保持大便通畅。3.运动指导：告知患者适当运动的重要性，根据患者的身体状况制定运动计划。建议患者选择有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周运动35次，每次运动30分钟左右。运动要循序渐进，避免过度劳累。4.用药指导：向患者和家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应等，让他们了解按时服药的重要性，提高用药依从性。告知患者不要自行增减药量或停药，如有不适及时告知医生。5.戒烟限酒：强调吸烟和过量饮酒对心血管系统的危害，鼓励患者戒烟限酒，改善生活方式。（五）并发症护理1.急性心肌梗死的预防与观察：密切观察患者胸痛的变化，如胸痛性质突然改变、程度加重、持续时间延长且不能缓解，应高度警惕急性心肌梗死的发生。同时，持续监测心电图和心肌损伤标志物的变化，如发现异常及时报告医生，并做好抢救准备。2.心律失常的监测：持续心电监护，观察患者的心率、心律变化，及时发现心律失常的发生。如出现频发早搏、室性心动过速等严重心律失常，应立即通知医生，并遵医嘱给予相应的处理。3.心力衰竭的观察与护理：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等心力衰竭的症状和体征。如发现患者出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的表现，应立即采取端坐位、吸氧、遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗。六、护理效果评价（一）疼痛缓解情况经过一段时间的护理，患者胸痛发作次数明显减少，程度减轻。目前，患者在轻微活动时未再出现胸痛症状，休息时也无胸痛发作，说明疼痛护理措施有效。（二）活动耐力提高情况患者能够按照活动计划逐渐增加活动量，现在可以在室内独立行走，活动后心率、血压基本正常，无明显心悸、气促等不适症状，活动耐力较入院时明显提高。（三）心理状态改善情况通过心理护理和健康宣教，患者对疾病有了更深入的了解，焦虑情绪明显缓解。患者能够积极配合治疗和护理，睡眠质量也有所改善。（四）知识掌握情况患者和家属对冠心病的防治知识有了一定的了解，能够掌握合理饮食、适量运动、按时服药等自我保健方法，对疾病的认识和自我管理能力明显提高。（五）并发症预防情况在住院期间，患者未发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等严重并发症，说明并发症护理措施有效，能够及时发现和处理潜在的危险因素。七、讨论与总结（一）护理过程中的优点1.全面评估：对患者进行了全面的生理、心理和社会评估，准确找出了患者存在的护理问题，为制定个性化的护理计划提供了依据。2.个性化护理措施：根据患者的具体情况，制定了针对性的护理措施，如疼痛护理、活动耐力护理、心理护理等，取得了较好的护理效果。3.健康宣教到位：通过多种形式的健康宣教，提高了患者和家属对冠心病的认识和自我保健能力，有助于患者出院后的康复和疾病的预防。（二）存在的不足及改进措施1.健康教育的深度和广度有待提高：虽然对患者和家属进行了健康宣教，但在某些方面还不够深入和全面，如冠心病的二级预防药物的长期使用和注意事项等。今后应加强健康教育的内容和质量，采用多种形式，如发放宣传资料、举办健康讲座等，让患者和家属更好地掌握疾病的防治知识。2.心理护理的持续性不足：在患者住院期间，心理护理取得了一定的效果，但在出院后缺乏持续的心理支持。建议建立随访制度，定期对患者进行电话随访或家访，了解患者的心理状态，给予心理支持和指导。3.护理