口腔正畸患者病历记录模板与填写指南

口腔正畸患者病历记录模板与填写指南在口腔正畸临床实践中，一份详实、规范、准确的病历记录不仅是医疗质量的基石，更是医患沟通、治疗方案制定、疗效评估乃至法律保障的重要依据。它承载着患者从初诊到治疗结束乃至长期随访的全过程信息，是正畸医师临床思维的具体体现。本指南旨在提供一套实用的口腔正畸患者病历记录模板及相应的填写规范，以期帮助临床医师提升病历书写质量，更好地服务于患者。一、患者基本信息这部分是病历的“脸面”，信息的准确性至关重要，务必仔细核对。*姓名：清晰记录患者法定姓名，避免别名或昵称，除非有特殊说明并注明。*性别：男/女。*出生日期：详细到年、月、日，这对于生长发育评估、治疗时机选择等具有重要意义。*民族：根据患者实际情况填写。*婚否：成年患者可酌情记录。*职业/学生（年级）：有助于了解患者的生活习惯、口腔卫生维护条件及治疗时间安排的可能性。*联系电话：至少留存一个主要联系方式，确保能及时与患者或其监护人取得联系。如有多个，可分别注明（如：手机、家庭电话）。*家庭住址：详细地址，便于了解患者的地域背景及复诊便利性评估。*就诊日期：初诊及每次复诊的具体日期。*病历号：诊所或医院内部统一编制的唯一识别号。*转诊来源：如由其他科室或医师转诊，应注明转诊医师及单位。*主诉：简明扼要地记录患者（或其监护人）就诊的主要原因和期望。例如：“牙齿不齐，影响美观”、“上前牙前突，希望改善”、“咬合不适，咀嚼困难”等。记录主诉时，应尽可能使用患者自己的语言进行归纳。二、现病史详细记录与本次正畸治疗相关的口腔情况的发生、发展过程。*牙齿萌出情况：恒牙替换是否完成，有无乳牙滞留、早失，恒牙早萌或迟萌等现象。*错颌畸形的发现时间：患者何时开始注意到牙齿排列或咬合问题。*症状演变：错颌畸形是否有加重或缓解趋势，有无伴随症状（如咀嚼不适、颞下颌关节弹响疼痛、发音不清、牙龈出血等）。*既往相关治疗：是否曾接受过口腔检查、洁治、补牙、拔牙或其他相关治疗，结果如何。三、既往史全面了解患者的健康背景，排除潜在风险，确保正畸治疗安全。*全身健康状况：询问并记录患者是否患有系统性疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、血液病、肝肾疾病、哮喘、癫痫、过敏史（药物、食物、材料等）、传染病（肝炎、结核等）、自身免疫性疾病等。若有，需注明诊断时间、治疗情况及目前控制状况。*口腔疾病史：*牙周病史：有无牙周炎、牙龈炎病史，治疗情况。*牙体牙髓病史：有无严重龋坏、牙髓炎、根尖周炎病史及治疗情况。*口腔外科史：有无口腔颌面外伤、手术史。*颞下颌关节病史：有无关节区疼痛、弹响、张口受限等症状，持续时间及诊治情况。*正畸治疗史：是否曾接受过正畸治疗，何时、何地、何种方法、治疗效果、为何中断或结束治疗。*家族史：询问直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有类似错颌畸形或其他口腔疾病患者，有助于分析畸形的遗传因素。*药物史：目前及近期是否长期服用某种药物，包括处方药、非处方药及保健品。*过敏史：明确记录药物、食物、金属或其他物质过敏史。四、口腔检查口腔检查是正畸诊断的核心依据，需系统、细致、全面。（一）口腔软组织检查*唇：唇的形态（厚唇、薄唇、正常唇）、对称性，闭合情况（唇闭合不全、开唇露齿），唇线位置，唇肌紧张度。*颊黏膜：有无充血、溃疡、斑纹、肿物等。*牙龈：牙龈色泽、形态、质地，有无炎症、出血、萎缩、增生、牙周袋形成、牙结石。*舌：舌体大小、形态、位置（舌体前伸、后缩、偏斜），舌质、舌苔，有无舌系带过短。*腭：腭盖高度（高拱、正常、低平），腭中缝情况，有无腭裂、黏膜下裂、腭隆突等。*口底：有无异常。（二）牙列检查*恒牙萌出情况：记录已萌出恒牙的牙位，对于未萌恒牙，判断其萌出潜力及方向。可用牙位图记录。*乳牙及滞留乳牙：记录乳牙的存留情况，有无滞留乳牙及其松动度。*牙齿数目异常：有无多生牙、先天缺牙（可结合X线片）。*牙齿形态异常：如锥形牙、融合牙、过大牙、过小牙等。*牙齿结构异常：如釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙等。*龋齿、充填体、修复体：记录龋坏的牙位、程度，充填物的完整性，有无冠、桥修复体。*牙齿松动度：记录异常松动的牙齿及其松动程度。（三）咬合关系检查*恒牙期：*磨牙关系：安氏分类（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅱ类1分类、Ⅱ类2分类、Ⅲ类），左侧、右侧是否一致。上下颌第一磨牙近远中关系的具体描述。*尖牙关系：中性、远中、近中关系。*前牙覆颌：正常、深覆颌（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）、开颌（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）。深覆颌需记录下前牙切端咬合在上前牙舌面的具体位置（如切1/3、中1/3、颈1/3或腭部黏膜）。*前牙覆盖：正常、深覆盖（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）、反覆盖。记录上下前牙切端间的水平距离。*后牙覆颌覆盖：有无异常。*中线：上中切牙中线与下中切牙中线是否一致，与面中线的关系。*替牙期：除上述内容外，还需记录：*乳恒牙替换顺序：是否正常。*暂时性错颌：如轻度拥挤、深覆颌等。*乳牙早失、滞留、龋坏对恒牙萌出及牙列的影响。*间隙分析：可用Moyers预测法或其他方法预测恒牙期牙列拥挤度。（四）颌骨及面部形态检查*正面观：面部对称性（左右侧眉、眼、鼻、唇、下颌角是否对称），面型（圆形、椭圆形、方形、长面型、短面型），面中1/3与面下1/3比例是否协调。*侧面观：面型（直面型、凸面型、凹面型），下颌角大小，颏部形态及位置，鼻唇角，上下唇突度及位置关系。*颌骨关系：上下颌骨的前后、垂直、水平向位置关系是否协调。有无上颌前突、下颌后缩、上颌后缩、下颌前突、双颌前突等。*颞下颌关节检查：关节区有无压痛，开口度、开口型是否正常，有无关节弹响、摩擦音。（五）功能检查*下颌运动：开口度（最大开口时上下切牙切端距离）、开口型（是否偏斜、曲折），前伸、侧方运动是否正常。*咀嚼功能：有无咀嚼不适或困难。*发音功能：有无明显的发音异常。五、辅助检查辅助检查是对临床检查的重要补充和验证。*记存模型：制取上下颌记存模型，用于模型测量分析（牙冠宽度、牙弓长度、拥挤度、Bolton指数、Spee曲线、横曲线等）。记录模型制取日期。*X线检查：*曲面断层片：评估全口牙齿数目、形态、牙根情况，牙槽骨状况，有无埋伏牙、多生牙、牙根吸收等。*头颅侧位片：用于头影测量分析，评估颅颌面硬软组织的生长发育、相互关系，是制定正畸治疗方案的重要依据。*头颅正位片/根尖片/咬合片：根据需要选择，用于特定区域的详细观察。*面部及口内照片：*面部照片：正面（自然放松、微笑）、侧面、45°侧面像。*口内照片：正位咬合像、侧位咬合像（左右各一张）、前牙覆颌覆盖像、上下颌牙列正面像、上下颌牙列侧面像（左右各一张）。要求清晰、规范、能准确反映牙齿及面部形态特征。记录照片拍摄日期。*其他特殊检查：如颞下颌关节CBCT、肌电图、吞咽功能评估等，根据患者具体情况选择。六、诊断与问题列表根据临床检查及辅助检查结果，进行综合分析，得出诊断。*主要诊断：以安氏分类为基础，结合错颌畸形的性质、部位、程度进行诊断。例如：安氏Ⅱ类1分类错颌畸形，伴前牙深覆颌、深覆盖，下颌后缩。*次要诊断/伴随畸形：如牙列拥挤、个别牙错位（扭转、倾斜、唇向、舌向等）、中线偏斜、牙间隙等。*问题列表：将患者存在的主要及次要牙颌面问题按重要性或逻辑顺序列出，有助于治疗计划的系统性制定。例如：1.牙列拥挤（上颌中度，下颌轻度）；2.安氏Ⅱ类1分类关系；3.前牙深覆颌（Ⅱ°）；4.前牙深覆盖（8mm）；5.下颌后缩；6.开唇露齿。七、治疗计划基于诊断和患者的个体情况（年龄、生长发育潜能、健康状况、主观意愿、经济条件等），制定详细、可行的治疗计划。*治疗目标：明确通过正畸治疗期望达到的咬合关系、牙列美观、功能改善及面部协调等目标。可分为短期目标和长期目标。*治疗方案：*是否需要拔牙矫治：如需拔牙，明确拔除的牙位及理由。*矫治器的选择：固定矫治器（金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽等）、活动矫治器、隐形矫治器等，并说明选择理由。*治疗步骤：分阶段描述治疗的大致过程和主要步骤。*是否需要辅助治疗：如扩弓、前方牵引、口外弓、种植支抗、正颌外科联合治疗等。*预计疗程：根据畸形的复杂程度和患者合作程度，预估治疗所需时间。*预后评估：对治疗效果及稳定性进行初步评估。*备选方案：如存在多种可行的治疗方案，应列出并说明各自的优缺点，供患者及家属选择。*治疗风险及注意事项：向患者及家属充分告知正畸治疗可能存在的风险，如牙齿脱矿、牙龈炎症、牙根吸收、颞下颌关节不适、治疗效果不理想、复发可能性、支抗丧失等，并记录患者及家属的理解和接受程度。八、治疗过程记录（复诊记录）每次复诊均需详细记录，体现治疗的连续性和进展。*复诊日期。*患者主诉：患者本次复诊有无特殊不适或问题。*检查所见：牙齿移动情况，咬合关系变化，矫治器状态，口腔卫生状况，软组织反应等。*治疗处理：详细记录本次复诊所进行的操作，如更换弓丝（规格、型号）、调整托槽/带环、加力、更换橡皮圈（类型、力量）、调整牵引方向、粘接附件、取模、拍摄阶段照片等。*医嘱：口腔卫生指导，饮食注意事项，橡皮圈佩戴要求，下次复诊时间及注意事项。*患者反应及合作程度。九、治疗结束与保持*治疗结束日期。*治疗结果评估：对照初始诊断和治疗目标，评估治疗效果，包括牙列整齐度、咬合关系、覆颌覆盖、面部美观改善、功能恢复情况。*结束时检查记录：同初诊检查，包括口内检查、模型、照片、X线片（必要时）。*保持器设计与医嘱：*保持器类型：Hawley保持器、压膜保持器、舌侧固定保持器等，说明选择理由。*佩戴时间：全天佩戴、夜间佩戴的具体时长及期限。*清洁与保养方法。*复诊要求：保持期内的复诊间隔时间及长期随访计划。*患者满意度。十、病历填写的总体要求与注意事项*真实性：病历记录必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁虚构、篡改。*完整性：各项内容应填写齐全，避免遗漏。*规范性：使