中国肺血栓栓塞症诊治,预防和管理指南(2025版)

中国肺血栓栓塞症诊治,预防和管理指南(2025版)一、引言肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重威胁人类健康的疾病，在全球范围内具有较高的发病率和死亡率。近年来，随着对PTE发病机制、诊断方法和治疗策略研究的不断深入，相关的诊治、预防和管理理念也在持续更新。为了进一步规范我国PTE的临床实践，提高诊断的准确性和治疗的有效性，降低PTE的发病率和死亡率，特制定本《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》。本指南基于最新的循证医学证据，结合我国的实际临床情况，旨在为各级医疗机构的临床医师提供全面、科学、实用的PTE诊治、预防和管理指导。二、流行病学PTE的发病率在全球范围内呈上升趋势，在我国也不例外。PTE的发病与多种因素有关，包括年龄、性别、基础疾病、手术、创伤、恶性肿瘤等。一般来说，随着年龄的增长，PTE的发病率逐渐升高。男性和女性的发病率在不同年龄段有所差异，总体上男性略高于女性。在基础疾病方面，患有心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等疾病的患者发生PTE的风险明显增加。手术和创伤是PTE的重要危险因素，尤其是骨科手术、腹部手术等大型手术，术后患者发生PTE的风险可显著升高。恶性肿瘤患者由于肿瘤细胞分泌促凝物质，导致血液处于高凝状态，也容易发生PTE。三、病因和发病机制PTE的主要病因是深静脉血栓形成（DVT），约70%90%的PTE患者合并有DVT。DVT形成的主要机制是Virchow三要素，即血流缓慢、血管内皮损伤和血液高凝状态。当静脉血流缓慢时，血小板容易在血管壁上沉积，形成血栓的起始点。血管内皮损伤可以暴露内皮下的胶原纤维，激活凝血系统，促进血栓的形成。血液高凝状态则是由于多种因素引起的，如遗传因素、获得性因素等。遗传因素包括凝血因子基因突变、抗凝蛋白缺陷等，获得性因素包括妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤、感染等。当DVT形成后，血栓可能会脱落，随血流进入肺动脉，导致PTE的发生。PTE发生后，可引起一系列的病理生理改变。一方面，肺动脉阻塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，右心室后负荷加重，严重时可导致右心功能衰竭。另一方面，肺组织缺血缺氧可引起肺通气/血流比例失调，导致低氧血症和二氧化碳潴留。此外，PTE还可引起神经体液调节机制的改变，释放多种生物活性物质，进一步加重肺部和心血管系统的损伤。四、临床表现PTE的临床表现多种多样，缺乏特异性，容易漏诊和误诊。常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等。呼吸困难是最常见的症状，可表现为突发的或渐进性的呼吸困难，活动后加重。胸痛可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛较为常见，与呼吸有关。咯血通常为少量咯血，大咯血较少见。咳嗽可为干咳或伴有少量咳痰。晕厥是PTE的严重表现之一，提示可能存在大面积PTE或血流动力学不稳定。体征方面，可出现呼吸急促、发绀、肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈或怒张、下肢水肿等。部分患者可出现下肢DVT的体征，如单侧下肢肿胀、疼痛、压痛等。需要注意的是，约20%30%的PTE患者可能没有明显的临床症状，因此对于高危人群，应进行定期筛查，以便早期发现PTE。五、诊断（一）疑诊对于存在PTE危险因素，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血等症状，或伴有下肢DVT体征的患者，应高度怀疑PTE的可能。首先应进行全面的病史采集和体格检查，评估患者的病情严重程度。同时，应进行基本的实验室检查和影像学检查。实验室检查包括血常规、凝血功能、D二聚体等。D二聚体是一种交联纤维蛋白的降解产物，在PTE时可显著升高。但D二聚体升高的特异性较差，多种情况如感染、肿瘤、手术等均可导致D二聚体升高。因此，D二聚体正常对于排除低、中度临床可能性的PTE具有重要价值。影像学检查方面，胸部X线检查可发现一些间接征象，如肺动脉段突出、肺纹理稀疏、胸腔积液等，但胸部X线检查对于PTE的诊断价值有限。心电图检查可出现一些非特异性的改变，如窦性心动过速、T波倒置、右束支传导阻滞等，对于大面积PTE患者，可出现典型的SⅠQⅢTⅢ征。超声心动图检查可发现右心室扩大、室壁运动减弱、肺动脉高压等表现，对于评估PTE患者的病情严重程度和预后具有重要意义。同时，超声心动图还可发现下肢DVT，对于诊断PTE具有重要的提示作用。（二）确诊对于疑诊PTE的患者，应进一步进行确诊检查。常用的确诊检查方法包括CT肺动脉造影（CTPA）、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影等。CTPA是目前诊断PTE的首选方法，具有较高的敏感性和特异性。它可以清晰地显示肺动脉内的血栓，对于诊断PTE的部位、范围和程度具有重要价值。MRPA对于诊断PTE也具有一定的价值，尤其适用于对碘造影剂过敏或肾功能不全的患者。肺动脉造影是诊断PTE的“金标准”，但它是一种有创检查，具有一定的风险，因此一般不作为首选的确诊方法，仅在其他检查方法不能确诊时才考虑使用。此外，核素肺通气/灌注扫描也是诊断PTE的重要方法之一。它通过检测肺通气和灌注情况，判断是否存在肺通气/血流比例失调。典型的PTE表现为肺灌注缺损而通气正常，即“不匹配”征象。核素肺通气/灌注扫描对于诊断亚段PTE具有一定的优势，但对于存在肺部基础疾病的患者，其诊断价值可能会受到影响。（三）求因对于确诊PTE的患者，应进一步寻找病因，评估患者的血栓形成风险。详细询问患者的病史，包括家族史、个人史、用药史等，了解是否存在遗传因素和获得性危险因素。进行相关的实验室检查，如凝血因子检测、抗凝蛋白检测等，以排除遗传性血栓形成倾向。对于合并有其他基础疾病的患者，应积极治疗基础疾病，去除诱发PTE的危险因素。六、治疗（一）一般治疗对于确诊PTE的患者，应卧床休息，避免用力排便，以免血栓再次脱落。给予吸氧，纠正低氧血症。密切监测患者的生命体征、心电图、血气分析等指标，维持血流动力学稳定。对于存在疼痛的患者，可给予适当的止痛治疗。（二）抗凝治疗抗凝治疗是PTE治疗的基础，可防止血栓的进一步形成和扩大，促进血栓的溶解和吸收。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林、新型口服抗凝药等。普通肝素是一种经典的抗凝药物，通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其抗凝活性，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的活性。普通肝素的优点是起效快，抗凝作用可以通过监测活化部分凝血活酶时间（APTT）进行调整。但普通肝素需要静脉给药，使用不方便，且容易引起血小板减少症等不良反应。低分子肝素是普通肝素经过化学或酶解处理后得到的片段，其抗凝作用主要通过抑制凝血因子Ⅹa来实现。低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长、出血风险低等优点，可皮下注射给药，使用方便。磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，特异性地抑制凝血因子Ⅹa，具有抗凝作用强、出血风险低等优点，也可皮下注射给药。华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。华法林需要口服给药，起效较慢，治疗窗较窄，需要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.03.0之间。新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）。新型口服抗凝药具有起效快、不需要常规监测凝血指标、出血风险低等优点，逐渐成为PTE抗凝治疗的一线药物。抗凝治疗的疗程应根据患者的具体情况而定。对于首次发生的、无明显危险因素的PTE患者，抗凝治疗疗程一般为36个月。对于存在可逆性危险因素的PTE患者，在危险因素去除后，抗凝治疗疗程可适当缩短。对于存在永久性危险因素或复发性PTE的患者，应进行长期抗凝治疗。（三）溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解肺动脉内的血栓，恢复肺血流，降低肺动脉压力，改善血流动力学和呼吸功能。溶栓治疗主要适用于大面积PTE患者，即出现休克和（或）低血压的PTE患者。对于次大面积PTE患者，即未出现休克和低血压，但存在右心室功能不全和（或）心肌损伤的患者，可根据患者的具体情况，权衡溶栓治疗的利弊后决定是否进行溶栓治疗。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。尿激酶和链激酶是传统的溶栓药物，通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓。rtPA是一种新型的溶栓药物，具有特异性强、溶栓效果好等优点。溶栓治疗的时间窗一般为发病后14天以内，越早溶栓效果越好。溶栓治疗的主要并发症是出血，尤其是颅内出血，因此在溶栓治疗前应严格掌握适应证和禁忌证，溶栓过程中应密切监测患者的出血情况。（四）介入治疗对于经内科治疗效果不佳或存在溶栓禁忌证的PTE患者，可考虑介入治疗。介入治疗的方法包括导管溶栓、导管碎栓、肺动脉血栓摘除术等。导管溶栓是通过导管将溶栓药物直接注入肺动脉血栓部位，提高溶栓效果。导管碎栓是通过导管将血栓破碎，促进血栓的溶解和排出。肺动脉血栓摘除术是一种较为复杂的手术，主要适用于大面积PTE患者，病情危急且经内科治疗和介入治疗无效的情况。（五）腔静脉滤器置入对于存在抗凝治疗禁忌证或在抗凝治疗过程中仍发生PTE的患者，可考虑置入下腔静脉滤器。下腔静脉滤器可以阻止下肢深静脉血栓脱落进入肺动脉，预防PTE的发生。但下腔静脉滤器置入也存在一些并发症，如滤器移位、血栓形成、下腔静脉阻塞等，因此应严格掌握适应证，在病情允许的情况下，应尽早取出滤器。七、预防（一）一般预防对于PTE高危人群，应采取一般预防措施。鼓励患者早期活动，避免长时间卧床和久坐，促进下肢血液循环。对于需要卧床的患者，可进行下肢按摩、被动运动等，以减少下肢静脉血液淤滞。同时，应积极治疗基础疾病，控制血糖、血压、血脂等危险因素。（二）药物预防对于外科手术患者，尤其是骨科手术、腹部手术等大型手术患者，应在术前评估PTE的风险，对于高风险患者，可在术前或术后给予低分子肝素、磺达肝癸钠等药物进行预防性抗凝治疗。对于内科住院患者，如患有心血管疾病、COPD、恶性肿瘤等疾病的患者，也应根据患者的具体情况，评估PTE风险，对于高风险患者，可给予药物预防。（三）机械预防机械预防措施包括使用弹力袜、间歇充气加压装置等。弹力袜可以通过对下肢施加梯度压力，促进下肢静脉血液回流，减少下肢静脉血液淤滞。间歇充气加压装置则是通过周期性地充气和放气，模拟肌肉收缩，促进下肢血液循环。机械预防措施适用于不能耐受药物预防或药物预防禁忌的患者，也可与药物预防联合使用，提高预防效果。八、管理（一）患者教育对于PTE患者，应进行全面的患者教育。向患者讲解PTE的病因、发病机制、临床表现、治疗方法和预防措施等知识，提高患者的自我管理能力。告知患者抗凝治疗的重要性和注意事项，如按时服药、定期复查凝血指标、避免外伤等。同时，应指导患者进行康复训练，促进身体的恢复。（二）随访管理PTE患者出院后应进行定期随访。随访内容包括症状评估、体征检查、实验室检查、影像学检查等。通过随访，了解患者的病情恢复情况，调整治疗方案，及时发现和处理并发症。一般来说，出院后1个月、3个月、6个月应进行全面随访，以后可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔时间。（三）多学科协作PTE的诊治和管理需要多学科协作，包括呼吸内科、心血管内科、血管外科、介入放射科、超声诊断科等。各学科应密切