2025 骨科查房骨折合并石膏固定并发症（压疮、静脉血栓）课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨科查房骨折合并石膏固定并发症（压疮、静脉血栓）课件01前言前言站在骨科病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外的蝉鸣飘进来。我望着治疗室里正在打石膏的年轻护士，突然想起上周那个因石膏固定不当出现压疮的老患者——他攥着我的手说“脚脖子刚开始只是有点疼，没敢说，后来就烂了”，眼里的自责和无奈让我喉头一紧。石膏固定是骨科最基础却最关键的治疗手段之一。它像一双“隐形的手”，稳定骨折断端、促进愈合，可这双“手”若力道不均、细节没做好，反而会成为伤害患者的“利器”。这些年在临床摸爬滚打，我见过太多因石膏固定引发的并发症：压疮从硬币大小的红斑发展成深可见骨的溃疡，静脉血栓从“腿胀”演变成致命的肺栓塞……今天我们要讨论的，正是这两个最常见却最危险的并发症——压疮与静脉血栓。它们像藏在石膏下的“暗礁”，稍有不慎就会让患者的康复之路波折重重。通过今天的查房，我希望能带着大家从真实病例出发，抽丝剥茧地梳理评估、诊断、干预的全流程，把“预防为主”的理念刻进每一个护理细节里。02病例介绍病例介绍先给大家讲个我管过的患者——张叔，68岁，退休教师。今年5月骑电动车时被自行车剐倒，左胫腓骨中下段粉碎性骨折，急诊行手法复位后左下肢长腿石膏托外固定。入院时他神志清楚，主诉左小腿疼痛（VAS评分6分），左足背稍肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉正常。问题出在石膏固定后的第5天。晨间护理时，张叔皱着眉说：“小王护士，我左脚踝内侧好像有点硌得慌，昨晚翻身时更疼了。”我掀开被单，发现石膏边缘有几处明显的压痕，沿着石膏边缘按压，张叔疼得直缩脚。再看足背，肿胀比前一天更明显，皮肤发亮，趾端颜色略发绀。当时我心里一紧——这是典型的石膏压迫早期表现，得赶紧处理！病例介绍但更让我警惕的是，张叔有2型糖尿病史10年，平时血糖控制在7-9mmol/L；BMI28，属于超重；入院后因疼痛不敢活动，左下肢基本处于制动状态。这些都是压疮和静脉血栓的高危因素。后来的发展也印证了我的担心：第7天拆除石膏时，踝内侧出现2cm×3cm的II期压疮（表皮破损，有渗液）；下肢静脉超声提示左小腿肌间静脉血栓形成。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，我们的评估必须“既见森林，又见树木”。全身情况评估首先要抓住基础病和高危因素。张叔的糖尿病会导致周围神经病变（痛觉减退，可能掩盖早期压迫症状）、血管病变（影响局部血运）；超重会增加石膏局部压力；年龄68岁，皮肤弹性减退，对压力的耐受性下降。这些系统评估能帮我们锁定“高风险人群”。局部情况评估重点在“一看二摸三测”：看：石膏是否服帖？边缘有无毛边、卷边？皮肤暴露区域（如足背、足跟）有无发红、水疱、色素沉着？张叔的石膏在踝内侧有明显压痕，足背皮肤发亮，这是早期压迫的“信号”。摸：石膏边缘是否有异常凸起？用指腹轻压石膏下易受压部位（内外踝、跟骨、胫骨结节），询问患者是否有“刺痛”或“灼痛”（正常应为钝痛）。张叔在踝内侧按压时出现锐痛，这是压疮的预警。测：测量双侧下肢周径（髌骨上10cm、髌骨下10cm），张叔左小腿周径比右侧大3cm；触摸足背动脉搏动（张叔搏动减弱）；评估趾端血运（毛细血管充盈时间由2秒延长至4秒）。这些数据提示静脉回流受阻，血栓风险升高。风险量化评估我们用了两个“金标准”工具：Braden压疮风险量表：张叔评分12分（感觉3分、潮湿2分、活动2分、移动2分、营养2分、摩擦力1分），属于“高风险”（≤18分即风险）。Caprini静脉血栓风险评估量表：年龄＞60岁（1分）、下肢骨折（3分）、制动＞3天（1分）、糖尿病（1分）、BMI＞25（1分），总分7分，属于“极高危”（≥5分）。这些评估不是“打钩”走过场，而是为后续护理提供“精准靶心”——张叔的护理重点必须同时聚焦压疮预防和血栓预防。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们列出了4个核心护理诊断：B皮肤完整性受损（左踝内侧）：与石膏压迫、局部血液循环障碍、糖尿病史有关C依据：石膏固定后第5天主诉局部疼痛，拆除后可见表皮破损、渗液。D潜在并发症：下肢深静脉血栓形成（DVT）：与骨折制动、血流缓慢、血液高凝状态有关E依据：左小腿周径增粗3cm，足背肿胀加重，Caprini评分7分（极高危）。急性疼痛：与骨折创伤、石膏压迫有关依据：VAS评分6分，主诉“翻身时疼痛加剧”。活动无耐力：与骨折制动、疼痛恐惧有关依据：左下肢主动活动减少，依赖家属协助翻身。这四个诊断环环相扣：石膏压迫→疼痛→活动减少→血流缓慢→血栓风险；同时，活动减少→局部压力持续→压疮加重。护理时必须“多线作战”，但又要抓住主要矛盾。05护理目标与措施目标设定短期（1周）：压疮不再进展，局部渗出减少；左下肢周径差缩小至2cm以内；VAS评分≤3分。长期（2周）：压疮愈合至I期（皮肤完整，红斑30分钟内消退）；下肢静脉超声无新发血栓；患者能独立完成踝泵运动。具体措施压疮预防与护理石膏修整：请医生用石膏刀修剪张叔石膏边缘的毛边，在踝内侧压痕处垫软质棉垫（厚度0.5cm，避免过厚增加压力），用纱布包裹边缘防摩擦。01体位管理：每2小时协助翻身一次，左下肢抬高30（高于心脏水平），避免腘窝下垫枕（防止压迫腘静脉）。夜间使用气垫床，降低骨突处压力。02皮肤监测：每日用手电筒透射石膏间隙（重点是内外踝、跟骨），观察有无异常红斑；拆除石膏时用温水清洁皮肤（水温38-40℃），用棉签轻压受压部位，记录“褪色时间”（正常≤30秒，张叔最长达2分钟）。03糖尿病协同管理：联系内分泌科调整胰岛素用量，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时≤9mmol/L（血糖过高会延缓皮肤修复）。04具体措施静脉血栓预防与护理早期活动：疼痛缓解后（VAS≤4分），指导张叔做“踝泵运动”：勾脚（背伸）至最大限度保持5秒，伸脚（跖屈）至最大限度保持5秒，每组10次，每小时1组。同时，右手协助左下肢做“直腿抬高”（抬高30，保持10秒，5次/组，3组/日）。物理预防：使用间歇性气压治疗仪（IPC），每日2次，每次30分钟（从足到大腿序贯加压）；穿戴医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg）。药物预防：经医生评估无出血风险后，皮下注射低分子肝素钠4000IU，每日1次（监测D-二聚体，张叔用药后从3.2μg/mL降至1.5μg/mL）。具体措施疼痛管理药物：口服塞来昔布200mg，每日2次（注意胃肠道反应）；疼痛加剧时（如翻身前）给予氨酚羟考酮1片。非药物：指导张叔用“正念呼吸法”（深吸气4秒，屏气2秒，慢呼气6秒，重复5分钟）；在石膏外覆盖薄毛巾，减少冷空气刺激引起的肌肉痉挛。具体措施活动耐力提升制定“活动阶梯表”：第1天（卧床）→踝泵运动；第3天→床上翻身（主动+协助）；第5天→坐起30分钟（床旁）；第7天→扶拐患肢不负重行走（需家属陪同）。心理支持：张叔一开始怕疼不敢动，我就拿他孙子的照片说：“您不是想早点抱小外孙吗？咱们每天多动一点，就能早一天出院。”他后来笑着说：“小王，我今天多做了5个踝泵，你记上！”06并发症的观察及护理压疮的“三级预警”观察I期（红斑期）：皮肤完整，受压部位呈持续性红斑（指压不褪色），与周围皮肤界限清晰。这时要立即调整石膏、加强翻身，用赛肤润涂抹按摩（避开破溃处）。II期（水疱期）：表皮或真皮受损，出现水疱或浅溃疡。张叔的压疮就到了这个阶段，我们用生理盐水清洗后，覆盖泡沫敷料（如美皮康），吸收渗液同时保持湿润环境。III期（浅溃疡期）：全层皮肤缺失，可见脂肪但无骨骼、肌腱暴露。这时需要外科清创，用银离子敷料抗感染，必要时请造口师会诊。静脉血栓的“三要素”观察症状：下肢突发肿胀（周径差＞2cm）、疼痛（Homan征阳性：足背伸时小腿疼痛）、皮温升高（患侧比健侧高1-2℃）。张叔出现肿胀加重时，我们立即做了超声，确诊肌间静脉血栓。体征：观察趾端颜色（发绀提示静脉回流障碍）、足背动脉搏动（减弱提示可能合并动脉受压）。检验：动态监测D-二聚体（＞0.5μg/mL提示高凝状态）、凝血功能（INR控制在1.5-2.5）。并发症的应急处理如果张叔当时出现肺栓塞（突发胸痛、呼吸困难、咯血），我们会立即让他平卧、高流量吸氧，建立静脉通道，通知医生急查CTPA（肺动脉CT血管造影）。幸运的是，通过早期干预，他的血栓没有进展。07健康教育健康教育出院前一天，张叔坐在床边收拾东西，老伴儿举着石膏护理手册问：“小王，这石膏要是松了能自己紧吗？”我蹲下来，拉着她的手说：“阿姨，可千万别自己弄！石膏松了说明肿胀消退了，得找医生重新固定，太紧太松都危险。”健康教育不是发张传单就完事，得“把话讲到患者心坎里”。我们针对张叔的情况，做了“三阶段教育”：住院期：“手把手”教石膏护理：用玩偶演示“如何观察石膏边缘皮肤”（用镜子照足背、踝部）；教家属用手指轻叩石膏（声音闷提示可能有渗液）。血栓信号：画了张“危险症状图”——腿肿过膝盖、脚凉得像冰块、走路时小腿“抽筋样疼”，出现任何一条都要立即来医院。出院前：“清单式”确认2√每日同一时间测量双下肢周径（记录在本子上）3√继续踝泵运动（每天至少500次）1给张叔一张“出院注意事项卡”：6√血糖监测（空腹、餐后2小时各一次）5√1周后复查下肢静脉超声4√避免长时间下垂下肢（如坐矮凳、跷二郎腿）出院后：“追踪式”随访通过微信建立“张叔康复群”，我、管床医生、社区护士都在群里。他出院第3天发照片说“脚踝皮肤有点红”，我们远程指导他用温水清洗、保持干燥，第5天红斑就消退了。08总结总结站在张叔的出院病床前，看着他左下肢石膏已更换为更服帖的型号，踝部压疮结了薄痂，我突然想起刚入行时带教老师说的话：“石膏固定不是‘打完就完’，它是一场需要耐心的‘接力赛’——医生负责复位，护士负责‘保