妇产科门诊病历书写标准模板

妇产科门诊病历书写标准模板一、病历书写的基本要求妇产科门诊病历是记录患者在门诊就诊过程中，医师对其病情进行诊断、治疗及预后判断的医疗文书，是医疗质量、医疗安全及医疗行为的重要法律依据。书写时应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。内容应重点突出、条理清晰、字迹工整（或电子录入规范）、语句通顺、无错别字及语病。二、妇产科门诊病历模板组成部分（一）一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：女*年龄：[具体年龄]岁*民族：[民族]*婚否：[未婚/已婚/离异/丧偶]*职业：[具体职业或“无业”、“退休”等]*籍贯/现住址：[省/市/区/县街道/乡镇详细地址，或注明“外地来京”等]*联系电话：[患者或家属有效联系电话]*就诊日期：[年月日时分]*记录医师：[医师姓名]（二）主诉*主诉：应简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。*例如：“停经X周，阴道少量出血X天”或“发现子宫肌瘤X年，近期下腹痛X天”。*若为无症状体检发现异常，可记录为：“体检发现[异常情况]X天/周”。（三）现病史*现病史：是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。*起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、可能的诱因。*主要症状特点：针对主诉中的症状，详细描述其部位、性质、程度、频率、持续时间、缓解或加剧因素，以及有无伴随症状。*如月经相关：周期、经期、经量（如常、增多、减少）、颜色、质地、有无血块、痛经情况（部位、性质、程度、持续时间、缓解方式）。*如阴道出血：出血量（少量、中量、大量）、颜色、有无血块、与月经周期关系、有无组织物排出。*如腹痛：部位、性质（隐痛、胀痛、刺痛、绞痛）、程度、发生时间、持续时间、放射痛、与体位或活动关系、缓解方式。*如白带异常：量、颜色（白色、黄色、黄绿色、血性）、质地（稀薄、粘稠、豆腐渣样、泡沫状）、气味（无臭、臭味、鱼腥味）、有无外阴瘙痒或灼热感。*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。*诊治经过：详细记录患者发病后至本次就诊前，在其他医疗机构的检查结果（如B超、血HCG、宫颈筛查等）、诊断名称、治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程）及治疗效果。*目前情况：记录患者就诊时的主要症状、一般状况（食欲、精神、睡眠、大小便、体重变化等）。（四）既往史*既往史：记录患者过去的健康状况和疾病情况。*平素健康状况：良好、一般、较差。*疾病史：按时间顺序记录曾患过的重要疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核、手术史（手术名称、时间、原因、地点）、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物名称及反应）。*预防接种史：简要记录。（五）月经史*月经史：应详细记录，格式为：初潮年龄岁月经周期（天）/经期持续天数（天）末次月经日期（LMP）：年月日。*例如：14岁5/28-30天LMP：____。*月经情况：经量（如常、少、多）、颜色、质地、有无血块、痛经（轻、中、重，有无放射痛，是否影响工作生活，缓解方式）。*若月经不规律，应描述具体情况，如“月经周期紊乱1-3个月不等，经期7-10天，量时多时少”。*绝经后患者应记录：绝经年龄岁，绝经后有无阴道出血、分泌物异常或其他不适。（六）婚育史*婚育史：*婚姻状况：未婚、已婚（结婚年龄岁）、再婚、离异、丧偶。*孕产史：格式为：孕X产X（GXPX）。*例如：孕2产1（G2P1），表示曾怀孕2次，分娩1次。*详细记录：足月产次数、早产次数、流产次数（人工流产、自然流产）、现存子女数。*每次妊娠及分娩情况：孕周、分娩方式（顺产、剖宫产）、分娩时间、地点、有无难产、产后出血、产褥感染等并发症，新生儿情况。*末次妊娠时间及结局。*避孕方式：未避孕、工具避孕（避孕套、宫内节育器——类型及放置时间）、药物避孕（名称、用法、开始时间）、绝育术（时间、方式）等。（七）个人史*个人史：*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。*生活习惯：有无吸烟（年数、支/日）、饮酒（年数、量/日），有无特殊饮食偏好。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*有无冶游史。（八）家族史*家族史：记录父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病（如肝炎、结核）、肿瘤病史（尤其是妇科肿瘤、乳腺癌等）。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。三、体格检查（一）一般检查*体温（T）：℃脉搏（P）：次/分呼吸（R）：次/分血压（BP）：mmHg*一般情况：发育正常、营养良好（中等、差）、神志清楚、精神可（萎靡、烦躁）、自主体位、查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常（苍白、黄染、潮红），无皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜无黄染。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大（或颈部、腋下、腹股沟等部位可触及肿大淋巴结，描述大小、质地、活动度、压痛）。*头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软（或膨隆），未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常（X次/分）。（二）妇科检查（应注明“已婚”或“未婚”，未婚者原则上不做阴道检查，必要时经本人及家属同意后行肛查或处女膜小孔检查）*外阴：发育正常（或异常），已婚式（未婚式），阴毛分布正常（或稀疏、浓密），皮肤黏膜色泽正常，无红肿、溃疡、赘生物、色素减退或沉着，尿道口无红肿、赘生物，未见异常分泌物。*阴道：通畅（或狭窄），黏膜光滑（或充血、水肿、糜烂、溃疡），分泌物量（少量、中量、多量），色（白色、无色透明、黄色、黄绿色、血性），质（稀薄、粘稠、糊状、豆腐渣样、泡沫状），气味（无臭、臭味、鱼腥味）。*宫颈：大小正常（或肥大、萎缩），光滑（或糜烂样改变——分度或描述范围、性质，如“宫颈轻度糜烂样改变，触血（-）”；或见息肉、纳氏囊肿、赘生物），质地（软、中、硬），宫颈口闭合（或扩张，见组织物堵塞），有无举痛、摇摆痛。*子宫：位置（前位、中位、后位），大小（正常、如孕X周大小、长Xcm，宽Xcm，厚Xcm），形态（规则、不规则），质地（软、中、硬），活动度（好、可、差、固定），有无压痛。*附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛（或左侧/右侧附件区可触及一大小约Xcm×Xcm×Xcm包块，描述其形态、质地、活动度、压痛，边界是否清楚）。*（若为肛查，则记录为：肛查：子宫及附件情况同上描述，但需注明为肛查所见。）四、辅助检查*辅助检查：记录本次就诊时所携带的与本病相关的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。*例如：*尿常规：尿HCG（+）。*血HCG：XXXmIU/ml（检测日期）。*B超（XX医院，XXXX-XX-XX）：子宫前位，大小Xcm×Xcm×Xcm，肌层回声均匀，内膜厚Xcm，宫内见一孕囊，大小Xcm×Xcm，内见胎芽及原始心管搏动，芽长Xcm。双侧附件区未见明显异常包块。提示：宫内早孕，存活。*宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）（XX医院，XXXX-XX-XX）：未见上皮内病变或恶性细胞（NILM）。*HPV检测（XX医院，XXXX-XX-XX）：均为阴性（或XX型阳性）。五、初步诊断*初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应规范，使用国际或国内通用的疾病名称。*例如：1.宫内早孕；2.先兆流产。*或：1.子宫肌瘤；2.慢性宫颈炎。六、处理意见*处理意见：根据初步诊断，制定具体的处理方案，应详细、明确、具有可操作性。*检查项目：需进一步做的检查，如“血常规+血型”、“凝血功能”、“阴道分泌物常规+BV”、“妇科B超（经阴道/经腹）”、“血HCG+孕酮”、“宫颈TCT+HPV联合筛查”等，并注明检查目的。*治疗方案：*药物治疗：详细记录药物名称、规格、剂量、用法（口服、外用、肌注、静滴）、频次、疗程。*例如：“黄体酮胶囊100mg口服每日2次连用7天”；“克霉唑栓500mg阴道上药单次”。*手术/操作：如“人工流产术”、“诊断性刮宫术”、“宫颈息肉摘除术”、“阴道镜检查+宫颈活检术”等，应简要说明手术名称、时间安排（如“门诊预约”、“住院安排”）、术前准备及注意事项。*生活方式指导：如“注意休息，避免劳累及剧烈运动”、“禁止性生活X周”、“清淡饮食”、“保持外阴清洁”等。*随诊要求：明确告知患者复诊时间、复诊指征（如出现何种情况需立即就诊）、联系方式。*健康教育与咨询：针对患者病情进行必要的健康宣教、心理疏导或避孕指导等。七、医师签名*医师签名：[医师