2025 骨科查房类风湿关节炎合并肺间质纤维化查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨科查房类风湿关节炎合并肺间质纤维化查房课件01前言前言站在2025年的骨科病房里，我常望着窗外的梧桐树发呆——风过时，叶子沙沙作响，像极了患者诉说病痛的声音。今天要讨论的病例，是类风湿关节炎（RA）合并肺间质纤维化（ILD）的典型案例。这类患者，我见过太多：关节肿痛变形的双手，像风中的枯枝；每一次呼吸都带着哨音，像破了洞的风箱。数据显示，约40%的RA患者会出现肺部受累，其中ILD的发生率高达10%-30%，且是RA患者死亡的第二大原因（仅次于感染）。为什么要在骨科查房里重点讨论？因为骨科不仅要处理关节畸形的“表”，更要关注肺损伤的“里”——很多RA患者因关节疼痛首诊骨科，却可能隐藏着致命的肺部病变。去年科里收过一位65岁的RA患者，入院时只主诉“手指变形10年，加重伴晨僵2周”，结果胸部高分辨CT（HRCT）提示双肺网格影、蜂窝肺，肺功能提示弥散功能下降30%。那次经历让我深刻意识到：骨科护理，不能只盯着关节，更要“抬头看肺”。前言今天的查房，我们以本科室近期收治的一位RA合并ILD患者为例，从病例到护理全程拆解，希望能为大家提供更立体的临床思路——毕竟，对这类患者来说，每一次呼吸的改善，都可能是生命的延长。02病例介绍病例介绍“护士，我这手又肿得握不住杯子了……”3月12日晨间护理时，48岁的张阿姨（化名）轻声喊我。她是我们科的“老熟人”了，RA病史8年，3年前确诊ILD，这次因“多关节肿痛加重1月，伴活动后气促2周”再次入院。现病史：患者8年前无诱因出现双腕、掌指关节肿痛，伴晨僵（约1小时），外院查类风湿因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，诊断RA，予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周+羟氯喹0.2gbid治疗，症状控制可。3年前因“活动后气促”行HRCT提示双下肺网格影、磨玻璃样变，肺功能示一氧化碳弥散量（DLCO）占预计值58%，诊断RA-ILD，加用吡非尼酮（200mgtid）。近1月来，患者自行停用MTX（因担心“伤肝”），渐出现双腕、掌指、近端指间关节（PIP）肿胀疼痛（VAS评分6分），晨僵延长至2小时；2周前爬2层楼即感气促（mMRC评分2级），伴干咳，无发热，遂收入我科。病例介绍查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，口唇无发绀；双腕、PIP关节肿胀（右腕周径22cm，左21cm），压痛（+），活动受限（腕关节背伸＜15）；双肺底可闻及Velcro啰音；心、腹（-）；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示Hb105g/L（轻度贫血），CRP28mg/L（正常＜10），ESR45mm/h；RF180IU/ml，抗CCP抗体（+）；肝肾功能（ALT35U/L，Scr78μmol/L）、电解质正常；动脉血气（未吸氧）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg；HRCT（2025-03-15）：双肺下叶网格影、蜂窝样改变，较前（2024-10）进展（新增右上肺小范围磨玻璃影）；肺功能（2025-03-16）：FVC占预计值72%（前次80%），DLCO占预计值45%（前次58%）。病例介绍治疗经过：入院后予MTX10mg/周（监测肝功能）、羟氯喹0.2gbid、泼尼松10mgqd（短期桥接）控制RA活动；吡非尼酮200mgtid（渐增至600mgtid）抗纤维化；塞来昔布0.2gqd缓解关节痛；辅以氧疗（2L/min，鼻导管）改善缺氧。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估必须“双轨并行”——既要关注RA的关节病变，也要紧盯ILD的呼吸状态。身体状况评估关节系统：重点评估疼痛、肿胀、活动度及晨僵。张阿姨双腕、PIP关节肿胀（周径较前次入院增加2-3cm），压痛明显，VAS评分6分（中度疼痛）；晨僵2小时（提示疾病活动）；握力测定：右手25N（正常女性＞30N），左手28N，无法完成持杯、系扣等日常动作。呼吸系统：呼吸频率20次/分（正常12-20），但活动后（如床旁如厕）增至28次/分，伴气促、干咳；双肺底Velcro啰音（ILD特征性体征）；氧饱和度（SpO₂）静息时95%（吸氧2L/min），活动后降至90%（需暂停活动休息）。全身状态：体重52kg（较前次入院下降3kg），提示慢性消耗；Hb105g/L（RA相关贫血），CRP、ESR升高（炎症活动）。心理社会评估“我是不是快不行了？”查房时张阿姨突然抹眼泪。她是家庭主妇，丈夫打零工，儿子在读大学，经济压力大；近1月因关节痛无法做家务，自觉“拖累家人”；又因ILD进展担心“哪天一口气上不来”，夜间常失眠（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分12分，提示中重度睡眠障碍）。辅助检查动态分析对比前次住院（2024-10）的HRCT和肺功能，张阿姨的ILD呈进展趋势（FVC下降8%，DLCO下降13%），这与她自行停用MTX导致RA活动控制不佳直接相关。这提示我们：RA-ILD的护理，必须强调“原发病控制”与“肺保护”的双重管理。04护理诊断护理诊断1基于评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：2疼痛（关节）与RA活动致关节炎症有关（依据：VAS6分，关节肿胀、压痛，晨僵2小时）3气体交换受损与ILD致肺泡-毛细血管膜增厚、弥散功能障碍有关（依据：活动后气促，DLCO45%预计值，SpO₂活动后＜90%）4活动无耐力与关节疼痛、缺氧及慢性炎症消耗有关（依据：爬2层楼气促，握力下降，体重减轻）5焦虑与疾病进展、经济压力及生活自理能力下降有关（依据：自述“拖累家人”，PSQI12分，夜间失眠）6知识缺乏（特定）与未掌握RA-ILD规范治疗及自我监测要点有关（依据：自行停用MTX，对ILD进展风险认知不足）05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3+2”护理策略：3项核心干预（镇痛、呼吸支持、活动管理）+2项基础保障（心理疏导、用药教育），目标是2周内VAS≤3分，活动后SpO₂≥92%，患者掌握自我监测方法。疼痛管理（对应诊断1）非药物干预：①关节制动与热敷：急性期（前3天）予腕关节、PIP关节软夹板固定，减少活动刺激；48小时后改热敷（40℃湿热毛巾，每次15分钟，bid），促进血液循环。②分散注意力：教张阿姨使用正念呼吸法（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），疼痛发作时配合听轻音乐（她喜欢民歌）。药物干预：塞来昔布餐后服用（减少胃肠道刺激），观察有无腹痛、黑便；MTX起效需2-4周，期间予小剂量泼尼松（10mgqd）桥接，监测血压、血糖（她既往无糖尿病，但激素可能诱发）。呼吸功能维护（对应诊断2）氧疗管理：严格遵循“低流量、持续”原则（2-3L/min，鼻导管），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢；监测SpO₂（静息≥95%，活动≥92%），夜间睡眠时持续吸氧（她曾因缺氧夜间憋醒）。呼吸训练：①缩唇呼吸：用鼻深吸气（4秒），缩唇（如吹口哨）缓慢呼气（6-8秒），重复10次/组，tid。②腹式呼吸：手放腹部，吸气时腹部鼓起（膈肌下降），呼气时腹部内收，5-10分钟/次，bid。③有效咳嗽：指导“深吸气-屏气2秒-爆发性咳嗽”，帮助清除气道分泌物（她干咳为主，暂无需排痰，但需预防痰液黏稠）。活动耐力提升（对应诊断3）阶梯式活动计划：①卧床期（前3天）：被动关节活动（护士辅助腕关节背伸、掌指关节屈曲，5次/关节，bid），预防关节挛缩。②床边活动期（4-7天）：坐起→床旁站立（每次5分钟，tid）→扶床行走10步（每日2次），活动时监测SpO₂（低于92%立即停止）。③室内活动期（8-14天）：独立行走50米（分2次完成），练习持杯（装100ml水）、抓握毛巾（训练握力）。营养支持：饮食以高蛋白（鱼、蛋、豆制品）、高维生素（新鲜蔬果）为主，避免辛辣刺激（防胃黏膜损伤）；考虑贫血（Hb105g/L），增加铁剂（瘦肉、菠菜）和维生素C（促进铁吸收）。心理支持（对应诊断4）家庭参与：邀请丈夫参与护理（如协助热敷、记录疼痛日记），告诉他“您的鼓励对她很重要”；联系医院社工，帮其申请慢性病补助（减轻经济压力）。建立信任：每天晨间护理时陪张阿姨聊5分钟（她爱说儿子的事），主动询问“今天比昨天轻松点吗？”；把她的药物、水杯放在触手可及处，用细节传递关心。认知行为干预：用“疾病进展≠死亡”的案例（如科里一位RA-ILD患者规范治疗5年，肺功能稳定），纠正她的“灾难化思维”；教她写“情绪日记”，记录每天的小进步（如“今天自己喝了半杯水”）。010203用药与自我监测教育（对应诊断5）用药指导：①MTX：每周四固定时间服用（早餐后），服药后24小时内多饮水（1500ml/天），避免饮酒（加重肝损伤）；每月查血常规、肝功能（重点关注白细胞、ALT）。②吡非尼酮：需随餐服用（减少恶心），避免阳光直射（可能引起光敏反应）；若出现皮疹、食欲下降，及时联系医生。③激素：需遵医嘱减量（不能自行停），注意补钙（每日1000mg元素钙+维生素D），预防骨质疏松。自我监测要点：教会张阿姨记录“三表”——①疼痛日记（时间、部位、VAS评分、缓解方式）；②呼吸日记（活动后气促程度、SpO₂值、咳嗽频率）；③药物反应日记（有无恶心、皮疹、乏力）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理RA-ILD患者的并发症像“不定时炸弹”，必须“眼观六路”。肺部感染（最常见）观察：监测体温（＞37.5℃警惕感染）、咳嗽性质（干咳→咳痰，尤其黄脓痰）、SpO₂（静息＜93%）；听诊肺部啰音是否增多或变粗。护理：保持病房温湿度（温度22-24℃，湿度50-60%），每日通风2次；指导正确咳嗽排痰（必要时雾化吸入湿化气道）；避免与感冒患者接触（家属探视需戴口罩）。呼吸衰竭观察：气促进行性加重（静息时R＞24次/分）、口唇发绀、意识模糊（缺氧累及大脑）；血气分析PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg。护理：立即提高氧流量（3-4L/min），取半卧位（膈肌下降，增加肺容量）；通知医生，准备无创呼吸机（必要时气管插管）。药物副作用MTX：重点观察有无口腔溃疡（最早出现的毒性反应）、白细胞减少（易感染）、ALT升高（肝损伤）；定期复查（每周查血常规，每2周查肝功能）。激素：监测血压（＞140/90mmHg）、血糖（空腹＞7.0mmol/L）；观察有无腹胀、黑便（消化道溃疡）；指导补充钙剂（迪巧D3片1片qd）。07健康教育健康教育出院前1天，张阿姨拉着我的手说：“护士，我现在敢自己下楼买菜了，您教的呼吸法真管用。”这让我更确信：健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者成为自己的“第一责任人”。疾病知识普及用“打比方”的方式解释RA-ILD：“RA是身体里的‘小火山’（免疫系统攻击关节），如果火山一直喷发（疾病活动），岩浆（炎症因子）会流到肺里，把肺泡‘黏’住（肺纤维化），所以控制关节痛不是目的，是为了保护肺。”日常自我管理231关节保护：避免长时间持重（如提5斤以上重物），用大关节代替小关节（端碗用手掌，不用手指）；晨僵时先活动关节再起床（搓手、转腕5分钟）。肺部保养：避免吸入粉尘（戴口罩）、戒烟（包括二手烟）；冬季注意保暖（防感冒）；每年接种流感疫苗、肺炎疫苗。监测指标：每月自测2次握力（用握力器），每周记录3次活动后SpO₂（用家用指脉氧仪），若握力下降＞5N或SpO₂＜92%，及时就诊。复诊计划明确告知：“出院后2周复查血常规、肝功能（看MTX副作用），1月后复查肺功能、HRCT（评估ILD进展），3月后复诊调整药物（如激素减量）。”08总结总结查房结束时，张阿姨正坐在病房门口晒太阳，她的手不再蜷缩成“鸡爪”，而是轻轻搭在膝头——虽然还有肿胀，但能看出放松的状态。这让我想起主任常说的：“RA-ILD的护理，是一场‘双靶战役’——既要‘修关节’，更要‘护肺’。”从张阿姨的案例中，我们看