2025 皮肤科马尔尼菲青霉菌病查房观察发热课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤科马尔尼菲青霉菌病查房观察发热课件01前言前言站在示教室的白板前，我翻动着手里的病例资料，目光停在“马尔尼菲青霉菌病”几个字上。这是我从业十年间接触的第12例该病例，但每一次面对这种罕见深部真菌感染，仍会想起第一次见到患者皮疹时的震撼——那些分布在躯干、面部的红色丘疹，中央凹陷如脐窝，有的已破溃渗液，像被烧穿的薄纸。马尔尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei）是我国南方地区（尤其是广西、广东）最常见的条件致病性真菌，过去90%以上的病例与HIV感染相关，但近年来随着免疫抑制剂使用、肿瘤化疗患者增多，非HIV免疫缺陷人群的发病率也在攀升。它的特殊之处在于“双相性”：25℃培养时呈菌丝相，37℃则转变为酵母相，这种特性让它能在人体内“潜伏”并侵袭多系统，皮肤、肺、肝、骨髓都是重灾区。而发热，作为最常见的首发症状，往往贯穿病程始终，也是我们临床观察的“信号灯”。前言今天的查房，我们将围绕一例HIV合并马尔尼菲青霉菌病患者的发热特点展开，从病例到护理，抽丝剥茧，希望能为大家梳理出一套“发热观察-干预-反馈”的临床思路。02病例介绍病例介绍“护士，我这烧怎么总退不下去？”45岁的张大哥斜倚在病床上，声音沙哑。他是3天前由感染科转入皮肤科的，主诉“反复发热伴皮疹1月余，加重1周”。现病史：患者1月前无诱因出现低热（37.8-38.5℃），午后明显，伴乏力、盗汗，未重视。2周前胸背部出现散在红色丘疹，瘙痒不明显，自行涂“皮炎平”无效，皮疹逐渐增多并波及面部、上肢，部分破溃。近1周发热升至39℃以上，寒战明显，口服“布洛芬”退热后4-6小时复升，伴咳嗽、咳少量白痰，遂来院。既往史：否认高血压、糖尿病；5年前确诊HIV感染，未规律服用抗病毒药物（CD4计数末次检测是2年前，结果89个/μl）。病例介绍查体：T39.2℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡；面部、躯干、上肢可见密集红色丘疹，直径0.5-1cm，部分中央坏死、结痂，触之质硬；双侧颈部可触及2枚肿大淋巴结（1×1.5cm），活动度差；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；肝肋下2cm，质韧，无压痛。辅助检查：血常规：WBC12.8×10⁹/L（中性粒细胞78%），Hb92g/L，PLT156×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml（轻度升高）；血培养（需氧+厌氧）阴性；G试验（1,3-β-D葡聚糖）85pg/ml（阳性界值≥80），GM试验（半乳甘露聚糖）阴性；真菌培养（血+皮疹分泌物）：37℃培养5天可见酵母样菌落，镜下见圆形/椭圆形孢子，部分可见横隔（马尔尼菲青霉菌特征）；胸部CT：双肺散在小结节影，部分伴空洞；HIV病毒载量12.6×10⁴拷贝/ml，CD4计数52个/μl（重度免疫缺陷）。病例介绍“这个热型很典型——弛张热，体温波动大，每天温差超过1℃，但最低体温仍高于正常。”主管医生在查房时指出，“结合皮疹形态、免疫状态和真菌学证据，马尔尼菲青霉菌病诊断明确。”03护理评估护理评估面对张大哥，护理评估需要从“发热”这个核心症状切入，同时关注全身感染、皮肤损害及心理状态。生理评估发热特征：体温高峰39.2℃，每日发作时间（午后至夜间为主），伴随症状（寒战、盗汗、乏力），退热方式（药物降温后易反复），与皮疹进展的时间关联（发热加重后皮疹增多、破溃）。01皮肤黏膜：皮疹分布（暴露部位+躯干）、形态（丘疹-坏死-结痂）、渗出（少量黄色渗液）、疼痛/瘙痒（患者诉“不痒，但碰着疼”）；口腔黏膜未见白斑（排除念珠菌感染）。02感染指标：CRP显著升高，PCT轻度升高（与细菌感染鉴别）；G试验阳性提示深部真菌感染；真菌培养阳性为确诊依据。03免疫状态：CD4计数极低（52个/μl），HIV病毒载量高，提示免疫屏障几乎崩溃，感染易扩散。04生理评估其他系统：肝大、淋巴结肿大提示可能存在肝脾及淋巴系统受累；咳嗽提示肺部感染，需警惕肺孢子菌肺炎（已完善肺孢子菌DNA检测，结果待回）。心理社会评估与张大哥沟通时，他反复问：“这病是不是治不好了？”眼神里既有对死亡的恐惧，也有对过往未规律治疗的懊悔。家属方面，妻子全程陪同，但提及“抗病毒药自费部分”时欲言又止——经济压力可见一斑。社会支持系统薄弱（无其他直系亲属），患者对疾病认知仅停留在“HIV会削弱免疫力”，对马尔尼菲青霉菌病一无所知。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断，其中前3项与“发热”直接相关：体温过高与马尔尼菲青霉菌感染引起的炎症反应有关（依据：T39.2℃，弛张热型，CRP升高）。皮肤完整性受损与真菌感染导致的丘疹、坏死、破溃有关（依据：躯干、面部见密集坏死性皮疹，部分渗液）。潜在并发症：败血症/感染性休克与重度免疫缺陷、深部真菌感染扩散有关（依据：CD4计数52个/μl，高热伴寒战，肝脾肿大）。焦虑与疾病进展快、预后不确定及经济压力有关（依据：患者反复询问“治得好吗”，家属回避费用话题）。知识缺乏：缺乏马尔尼菲青霉菌病及HIV规范治疗的相关知识（依据：未规律服用抗病毒药物，对真菌感染的传播、治疗无认知）。05护理目标与措施护理目标与措施0504020301针对诊断，我们制定了“控热-护皮-防险-安心-赋能”的护理目标，并细化为可操作的措施。目标1：3日内体温峰值降至38.5℃以下，7日内体温恢复正常（36-37.2℃）监测：每4小时测量体温（高热时每2小时），记录热型、伴随症状（寒战、出汗量）；观察降温后反应（有无虚脱、皮疹变化）。物理降温：体温＞38.5℃时，先予温水擦浴（避开破溃皮疹）、冰袋冷敷颈部/腋窝（用毛巾包裹防冻伤）；避免酒精擦浴（刺激皮肤）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药加重肝负担），用药后30分钟复测体温，观察出汗情况，及时更换汗湿衣物（防受凉）。护理目标与措施补液：每日饮水量≥2000ml（患者能耐受时），必要时静脉补液（监测CVP，防心衰）；记录24小时出入量，维持尿量＞1500ml/日。目标2：2周内皮疹渗出减少，无新发破溃，原有破溃结痂愈合皮肤清洁：用0.9%氯化钠溶液轻柔擦拭皮疹（禁用刺激性消毒液），破溃处予无菌纱布覆盖，每日换药2次；观察渗液颜色、量（若转为脓性，提示合并细菌感染，及时送检）。局部用药：遵医嘱予两性霉素B软膏外涂（避开大面积破溃），涂药前手消，戴无菌手套；告知患者勿抓挠皮疹（剪短指甲，必要时戴棉质手套）。体位护理：协助患者取侧卧位或半卧位，减少躯干受压；使用气垫床，每2小时翻身1次，预防压疮（尤其骶尾部）。目标3：住院期间不发生败血症/感染性休克护理目标与措施感染监测：密切观察意识（有无嗜睡、烦躁）、血压（收缩压＜90mmHg警惕休克）、肢端温度（有无湿冷）；每日复查CRP、PCT，若PCT＞2ng/ml提示细菌混合感染，及时报告医生。导管护理：患者需长期静脉输注两性霉素B（抗真菌首选），选择PICC置管（减少外周静脉刺激），每日观察穿刺点有无红肿、渗液，每周更换敷料2次。环境控制：住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视；医护人员接触患者前严格手消，避免交叉感染。目标4：1周内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）护理目标与措施共情沟通：晨间护理时主动询问：“昨晚烧退了些，睡得好点吗？”倾听他对过往未治疗的懊悔，回应：“现在开始规范治疗，还来得及。”避免说教，多用“我们一起”“慢慢来”等语言。家属参与：单独与张大哥妻子沟通，解释“早期抗真菌+抗病毒治疗能控制病情”，提供HIV定点医院的救助政策（部分药物可报销），减轻经济顾虑；鼓励家属多陪伴，握住患者的手传递支持。目标5：出院前患者能复述“按时服药、观察皮疹变化、及时返院”3项关键内容分层教育：用图示讲解马尔尼菲青霉菌的“感染途径（经呼吸道或皮肤破损）-发病机制（免疫低下时繁殖）-治疗（抗真菌+抗病毒）”；重点强调“两性霉素B需缓慢输注（4-6小时/次），可能出现寒战、肾毒性（监测尿量）”。护理目标与措施示范指导：教患者家属如何用生理盐水清洁皮疹（演示棉球擦拭手法），如何观察“高热不退（＞39℃）、皮疹化脓、尿少（＜400ml/日）”等危急信号，需立即就诊。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理马尔尼菲青霉菌病易累及多系统，发热本身也是并发症加重的“晴雨表”，我们重点关注以下3类：肺部受累（肺炎/呼吸衰竭）观察：发热时是否伴气促（R＞24次/分）、胸痛、咳血；听诊双肺有无湿啰音；复查胸部CT（对比病灶变化）。护理：指导深呼吸训练（缩唇呼吸），氧饱和度＜93%时予低流量吸氧（2-3L/min）；协助拍背排痰（从下往上，避开皮疹破溃处）。中枢神经系统感染（脑膜炎/脑脓肿）观察：发热时有无头痛（持续加重）、呕吐（喷射性）、颈项强直；瞳孔是否等大等圆，有无抽搐。护理：躁动患者加用床栏防坠床；腰穿后去枕平卧4-6小时，观察穿刺点渗液（警惕脑脊液漏）。药物不良反应（以两性霉素B为例）观察：输注中有无寒战、高热（输液反应），输注后有无尿量减少（24小时＜1000ml）、血肌酐升高（＞133μmol/L），有无低钾（肌无力、心律失常）。护理：输注前30分钟予地塞米松2mg静推（减轻输液反应）；每日监测电解质（尤其血钾），鼓励进食香蕉、橙子补钾；记录尿量，必要时遵医嘱予碳酸氢钠碱化尿液（保护肾脏）。07健康教育健康教育出院前一天，张大哥的体温已稳定在37.5℃以下，皮疹开始结痂。我们把健康教育做成“三张清单”，帮他和家属理清回家后的重点：用药清单抗真菌药：伏立康唑（口服）需与食物间隔1小时（避免影响吸收），定期查肝功能（每2周1次）。抗病毒药（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦）：每天固定时间服用（如早8点），不可漏服（漏服＞12小时需补服，避免病毒反弹）。自我监测清单体温：每日早晚各测1次，记录在本子上（若＞38℃，2小时后复测并联系医生）。皮肤：观察皮疹有无新发、破溃，结痂是否自然脱落（勿强行撕脱）。全身症状：有无持续乏力、食欲下降（警惕药物性肝损伤），有无咳嗽加重、胸痛（警惕肺部感染复发）。生活方式清单1饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬），避免生冷食物（防肠道感染）；忌饮酒（加重肝负担）。3心理：加入HIV感染者互助小组（线上/线下），有情绪问题及时联系主管护士（我们留了24小时咨询电话）。2环境：家中定期通风（每日2次，每次30分钟），避免养宠物（减少真菌接触）；外出戴口罩（防呼吸道感染）。08总结总结合上查房记录时，窗外的阳光正洒在张大哥的病历上，“好转”两个字格外清晰。这例患者让我更深切地体会到：马尔尼菲青霉菌病的护理，绝不仅仅是“降体温、护皮肤”，而是一场“免疫重建-感染控制-心理支持”的综合战役。