2025年医保支付方式改革专项题库：医保知识测试与答案集

2025年医保支付方式改革专项题库：医保知识测试与答案集考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（请选择最符合题意的选项）1.以下哪项不是医保支付方式改革的主要目标？A.控制医疗费用不合理增长B.提高医疗服务质量C.优化医疗资源配置D.降低参保人员的医疗负担2.“按病种分值付费（DRG）”的核心在于？A.按照患者的住院天数付费B.按照医疗服务项目数量付费C.按照疾病诊断相关的一组病例组合支付费用D.按照患者的实际医疗成本付费3.在按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式下，对医疗机构的影响主要体现在？A.激励提供更多高价医疗服务B.激励控制成本和提高效率C.导致医疗服务项目大幅减少D.增加患者的就医难度4.与传统支付方式相比，按人头付费（Capitation）主要适用于哪种类型的医疗服务？A.住院服务B.急诊服务C.门诊服务和基本公共卫生服务D.特殊诊断的手术5.医保支付方式改革中，预算管理通常与哪种支付方式紧密结合？A.按项目付费B.按人头付费C.按病种分值付费（DRG）D.按服务单元付费6.以下哪项措施不属于医保支付方式改革的配套措施？A.建立健全医疗机构绩效评价体系B.加强对医疗服务行为的监管C.大幅提高医疗机构的诊疗费用D.完善药品和医用耗材集中带量采购7.支付方式改革可能对医务人员产生的影响包括？A.引导医务人员关注医疗服务数量而非质量B.激励医务人员进行成本控制和质量改进C.减少医务人员的工作积极性D.导致医务人员过度服务患者8.“支付方式”在医保管理中扮演着重要的角色，其主要功能是？A.直接决定医疗服务价格B.规范医疗服务行为，控制医疗费用C.确定医保基金的最终规模D.管理医保参保人员信息9.国际上，除了按人头付费、按服务项目付费、按病种付费外，一种重要的支付方式是？A.按床日付费B.按人头付费C.按日费用付费D.按绩效付费10.我国推动医保支付方式改革，从长远看，有助于？A.短期内大幅降低医保基金支出B.完全消除医疗费用的增长C.建立更加公平、高效的医疗保障体系D.减少医疗机构的收入二、判断题（请判断下列说法的正误）1.按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式下，病例分组的依据是患者的年龄和性别。（）2.医保支付方式改革意味着医保基金将不再承担任何住院费用。（）3.“按服务单元付费”是指根据医疗服务的技术难度和复杂程度进行付费。（）4.支付方式改革会显著增加参保患者的门诊就医费用负担。（）5.预算管理是实施DRG付费的重要基础，旨在为每个病例组合设定一个预付费标准。（）6.支付方式改革对医疗质量的影响是单一的，要么显著提升，要么显著下降。（）7.为了适应支付方式改革，医疗机构需要加强成本核算和精细化管理。（）8.所有类型的医疗服务都适合采用同一种支付方式。（）9.支付方式改革后，医保基金对医疗机构的监管重点将从费用监管转向质量监管。（）10.按人头付费方式下，医疗机构承担了参保患者部分的健康风险。（）三、填空题（请将正确的答案填写在横线上）1.医保支付方式改革的核心是改变医保基金对医疗服务的______方式。2.按病种分值付费（DRG）主要基于______和______两大类指标进行分组。3.支付方式改革需要与______机制、______机制相配套，形成政策合力。4.“按人头付费”常用于______和______的支付。5.支付方式改革对医疗服务行为产生______作用。6.控制医疗费用增长是医保支付方式改革的重要______。7.绩效评价在支付方式改革中主要起到______和______的作用。8.我国医保支付方式改革的目标之一是推动形成______医疗卫生服务体系。9.支付方式改革要求建立科学合理的______体系，引导医疗机构规范行为。10.支付方式改革是一个系统工程，涉及政策、管理、技术等多个层面。四、简答题1.简述按人头付费（Capitation）的主要特点和潜在优势。2.支付方式改革可能对医疗机构的运营管理带来哪些挑战？医疗机构应如何应对？3.简述医保支付方式改革对参保患者可能产生的影响。4.为保障医保支付方式改革的顺利实施，需要建立哪些配套措施？五、论述题结合当前我国医疗健康领域的实际情况，论述推进医保支付方式改革的重要意义及其面临的主要挑战，并提出相应的政策建议。试卷答案一、选择题1.D解析思路：医保支付方式改革的目标是控制不合理费用增长、提高质量、优化资源配置，但并非完全降低患者负担，有时为了保障服务质量和数量，负担可能暂时不变或略增。2.C解析思路：DRG的核心是将具有相似临床路径、风险程度和资源消耗的病例组合在一起进行打包付费，故选C。A是按床日付费特点，B是按项目付费特点，D是按成本付费，均非DRG核心。3.B解析思路：DRG通过病例分值控制总费用，激励医院通过优化管理、减少不必要的检查治疗来控制成本，提高效率，故选B。A是按项目付费可能导致的激励，C和D与DRG特点不符。4.C解析思路：按人头付费将特定人群的健康管理责任交给医疗机构，适合需要长期、连续管理的门诊服务和基本公共卫生服务，故选C。A、B通常按项目或DRG付费，D过于特定。5.C解析思路：DRG付费需要预先确定每个病例组合的支付标准，这离不开预算管理来控制总额支出，故选C。A、B、D虽是配套措施，但与预算管理的直接结合度不如C。6.C解析思路：支付方式改革旨在控制费用、提高效率、规范行为，降低诊疗费用与改革目标相悖，故选C。A、B、D均为改革配套措施。7.B解析思路：支付方式改革通过将费用与质量、效率挂钩，能激励医务人员控制成本、提高服务效率和质量，故选B。A是旧模式的弊端，C、D并非必然结果。8.B解析思路：支付方式是支付“怎么付”，它通过设定支付规则来引导和规范医疗服务行为，控制费用，故选B。A决定价格，C决定规模，D是管理功能，均非支付方式本身的核心功能。9.A解析思路：国际上常见的支付方式除题中所述外，按床日付费（Perdiem）也是一种基础性支付方式，尤其适用于住院服务，故选A。10.C解析思路：长期看，改革旨在建立更公平高效的体系，控制不合理增长，提升服务质量和效率，最终实现可持续发展，故选C。A可能是短期效果，B过于绝对，D与改革目标不符。二、判断题1.×解析思路：DRG分组依据主要是疾病诊断编码、年龄、权重等临床指标，性别通常也考虑在内，但核心是疾病和操作，而非简单的人群统计特征。2.×解析思路：DRG付费是按病例组合打包付费，并非完全不承担住院费用，只是支付方式和标准变了，住院期间发生的符合DRG标准的医疗服务由医保按标准支付。3.×解析思路：“按服务单元付费”是指按完成一个单位服务（如一次检查、一个手术）付费，属于按项目付费的范畴；按技术难度和复杂程度付费更接近按价值付费或按成本付费理念。4.×解析思路：支付方式改革旨在控制费用，虽然短期内可能因调整带来变化，但长期目标是减轻不合理负担，门诊费用负担不一定显著增加，甚至可能因效率提高而降低。5.√解析思路：预算管理是为每个DRG病例组合设定一个预付费标准，是实施DRG支付的基础，通过预算控制总额支出，故该说法正确。6.×解析思路：支付方式改革对质量的影响是多方面的，可能是激励也可能是挑战，取决于改革设计是否科学、监管是否到位，故并非单一影响。7.√解析思路：DRG等支付方式要求医院从粗放管理转向精细化管理，关注成本核算、资源使用效率，故该说法正确。8.×解析思路：不同类型的医疗服务有不同的特点和成本结构，需要采用不同的支付方式来适应，故并非所有服务都适合同一种支付方式。9.√解析思路：支付方式改革的核心是“买方”行为改变，从关注费用“量”转向关注服务“质”和“效”，因此监管重点自然从费用转向质量和绩效。10.√解析思路：按人头付费模式下，医疗机构负责签约人群的全面健康管理，需要承担部分健康风险，如参保人患病率上升可能导致收入减少的风险。三、填空题1.付费解析思路：支付方式改革的核心是改变医保基金如何向医疗机构支付费用的机制和模式。2.临床路径；资源消耗解析思路：DRG分组主要依据病例的临床路径复杂程度和所需的医疗资源消耗水平。3.预算管理；绩效评价解析思路：预算管理控制费用总规模，绩效评价评估医疗服务质量和效率，两者都是支付方式改革的关键配套机制。4.基本医疗保险；公共卫生服务解析思路：按人头付费常用于覆盖面广、需要长期健康管理的门诊服务和基础公共卫生服务。5.激励解析思路：支付方式改革通过经济杠杆，引导和激励医疗机构和医务人员的行为向符合医保目标的方向转变。6.目标解析思路：控制医疗费用不合理增长是推动支付方式改革最直接和最重要的目标之一。7.激励；约束解析思路：绩效评价通过对医疗机构的评价结果进行反馈和运用（如与