痈疖入院病历

痈疖入院病历一、一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉头颈部反复出现红肿疼痛结节伴破溃流脓[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下，头颈部开始出现散在的红肿疼痛结节，初起如粟粒大小，后逐渐增大如黄豆或蚕豆大小，局部皮肤发红、发热，疼痛明显，触之较硬。结节中央可出现黄白色脓头，随后破溃流脓，流出黄色黏稠脓液，之后疼痛稍减，破溃处逐渐愈合，但常反复发作。近[X]天来，患者因劳累、饮食不节（过多食用辛辣、油腻食物），头颈部原有痈疖增多、增大，红肿热痛症状加重，部分痈疖相互融合成较大的肿块，表面皮肤紧张发亮，疼痛剧烈，呈持续性跳痛，影响睡眠及日常生活。患者自觉发热，体温未测，伴有口干口苦，心烦易怒，大便干结，小便短赤。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫水接触史。从事[具体职业]，工作环境一般。生活习惯方面，患者平时喜食辛辣、油腻、甜食，有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。生活作息不规律，经常熬夜。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。七、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。（三）头颈部检查头颈部可见多处大小不等的痈疖，以枕部、颈部后侧及耳后为著。最大痈疖直径约[X]cm，最小约[X]cm。部分痈疖相互融合，形成较大的肿块，边界不清，表面皮肤红肿热痛明显，触之有波动感，部分痈疖中央可见破溃，有黄色黏稠脓液流出，周围有少量坏死组织。头皮毛发正常，无脱发、斑秃等情况。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。（四）胸部检查胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（五）腹部检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。（六）脊柱四肢检查脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双侧下肢无水肿。（七）神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及辅助检查（一）血常规白细胞计数：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10⁹/L。提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑存在感染。（二）C反应蛋白（CRP）[X]mg/L，明显高于正常参考值，提示炎症反应活跃。（三）血糖空腹血糖：[X]mmol/L，随机血糖：[X]mmol/L，暂未发现血糖异常，可基本排除糖尿病导致的痈疖反复发作。（四）细菌培养及药敏试验取痈疖破溃处脓液进行细菌培养，结果显示为金黄色葡萄球菌生长。药敏试验提示对青霉素类、头孢菌素类部分药物敏感，对红霉素耐药。（五）超声检查头颈部痈疖部位超声显示皮下软组织增厚，可见多个液性暗区，边界不清，内部回声不均匀，提示局部存在脓肿形成。九、初步诊断1.头颈部痈疖2.金黄色葡萄球菌感染十、诊断依据（一）病史患者头颈部反复出现红肿疼痛结节伴破溃流脓多年，此次因劳累、饮食不节病情加重，符合痈疖的发病特点。（二）临床表现头颈部可见多处大小不等的痈疖，红肿热痛明显，部分痈疖相互融合，有波动感及破溃流脓，伴有发热、口干口苦、大便干结等全身症状。（三）实验室及辅助检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，提示感染及炎症反应。细菌培养发现金黄色葡萄球菌生长，明确了病原菌。超声检查提示局部脓肿形成。十一、鉴别诊断（一）皮脂腺囊肿合并感染皮脂腺囊肿多有圆形或椭圆形肿物，边界清晰，表面皮肤可见一黑色小点，为皮脂腺开口堵塞处。一般无明显疼痛，合并感染时可出现红肿热痛。该患者头颈部肿物无典型皮脂腺囊肿表现，故可与之鉴别。（二）脂肪瘤脂肪瘤质地柔软，边界清楚，活动度好，一般无疼痛，生长缓慢。超声检查可见边界清晰的低回声或等回声区。该患者肿物有红肿热痛等炎症表现，与脂肪瘤不符，可鉴别。（三）颈部淋巴结炎颈部淋巴结炎多有局部淋巴结肿大、疼痛，可伴有发热等全身症状。但一般有明确的原发感染病灶，如口腔、咽喉部感染等。该患者头颈部肿物为皮肤表面的痈疖，并非单纯的淋巴结肿大，故可鉴别。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.休息：嘱患者卧床休息，减少头颈部活动，避免挤压痈疖，防止炎症扩散。2.饮食：给予清淡、易消化饮食，避免食用辛辣、油腻、甜食等刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。3.皮肤护理：保持头颈部皮肤清洁干燥，可用温水清洗，避免使用刺激性强的清洁用品。（二）药物治疗1.抗生素治疗：根据细菌培养及药敏试验结果，选用敏感的抗生素。给予头孢呋辛钠[X]g加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次，疗程[X]天。用药期间密切观察患者症状、体征变化及药物不良反应。2.清热解毒中药：给予清热解毒、消肿散结的中药方剂口服，方剂组成如下：金银花[X]g、连翘[X]g、蒲公英[X]g、紫花地丁[X]g、野菊花[X]g、赤芍[X]g、丹皮[X]g、黄连[X]g、黄芩[X]g、黄柏[X]g、生甘草[X]g。每日一剂，水煎分两次服用。3.外用药物：局部痈疖未破溃者，可外用金黄膏，每日换药一次，以清热解毒、消肿止痛；已破溃者，用生理盐水冲洗后，外敷生肌玉红膏，以促进创面愈合。（三）手术治疗对于有波动感的较大痈疖，在局部麻醉下行切开引流术。手术步骤如下：1.常规消毒铺巾，用利多卡因局部浸润麻醉。2.在痈疖波动感最明显处做一与皮纹平行的切口，长度适中，以充分引流脓液。3.用血管钳钝性分离脓腔，清除坏死组织及脓液，用生理盐水冲洗脓腔。4.放置引流条，妥善固定，包扎伤口。术后定期换药，观察伤口愈合情况。（四）病情观察密切观察患者体温、疼痛、局部红肿等症状变化，定期复查血常规、CRP等指标，了解炎症控制情况。观察手术伤口愈合情况，有无渗血、渗液、感染等并发症发生。（五）健康教育向患者及家属讲解痈疖的病因、治疗方法及预防措施。嘱患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤。养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，戒烟限酒。饮食上注意营养均衡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。十三、病程记录（一）入院第1天患者因头颈部痈疖加重入院，完善各项检查。目前诊断明确，给予头孢呋辛钠抗感染、中药清热解毒及局部外用药物治疗。患者诉头颈部疼痛明显，睡眠差，给予心理安慰，嘱其注意休息。密切观察病情变化。（二）入院第2天患者体温[X]℃，较前有所下降，头颈部疼痛稍减轻。查体：头颈部痈疖红肿仍明显，部分痈疖有波动感。复查血常规：白细胞计数较前有所下降，中性粒细胞百分比仍高。继续当前治疗方案，做好手术前准备工作，拟于明日对有波动感的痈疖行切开引流术。（三）入院第3天在局部麻醉下行头颈部痈疖切开引流术，手术顺利，术中引出大量黄色黏稠脓液，清除坏死组织。术后患者安返病房，伤口敷料包扎完好，无渗血、渗液。继续给予抗生素抗感染及换药治疗，观察伤口情况。（四）入院第5天患者体温正常，头颈部疼痛明显减轻。查体：伤口引流条通畅，有少量淡黄色渗出液，周围皮肤红肿较前消退。复查血常规：白细胞及中性粒细胞基本恢复正常，CRP较前明显下降。继续当前治疗，加强伤口护理。（五）入院第7天伤口引流条已拔除，伤口肉芽组织生长良好，无明显渗液。患者精神、食欲好转，可适当活动。继续给予中药内服及局部换药治疗，嘱患者注意饮食及休息。（六）入院第10天头颈部伤口基本愈合，仅遗留少量瘢痕。患者无不适症状，复查血常规、CRP均正常。考虑患者病情稳定，予以出院。出院后嘱患者继续服用中药巩固治疗，定期门诊复查。十四、出院小结（一）入院情况患者因头颈部反复出现红肿疼痛结节伴破溃流脓[X]年，加重[X]天入院。入院时头颈部可见多处痈疖，红肿热痛明显，部分痈疖相互融合，伴有发热、口干口苦等全身症状。（二）诊疗经过入院后完善各项检查，明确诊断为头颈部痈疖合并金黄色葡萄球菌感染。给予头孢呋辛钠抗感染、清热解毒中药内服及局部外用药物治疗，对有波动感的痈疖行切开引流术。经过积极治疗，患