2025年医保飞检应对策略-医保支付改革与医保基金监管

（2025年飞检应对策略）汇 报 提 纲一医保支付方式改革实践二医保基金监管策略探讨三医院面临的挑战与应对一、医保支付方式改革实践为何改？改什么？怎么改？基本概念：一、医保支付方式改革实践基本概念：一、医保支付方式改革实践基本概念：一、医保支付方式改革实践历史沿革：医保支付方式改革大致经历了三个阶段起步阶段：1998—2008年，以地方自主探索为主，按服务项目付费是该阶段的主流支付方式新医改阶段：2009—2016年，自上而下开展以总额控制为主的支付方式改革深化改革阶段：2017年至今，支付方式更加多元化，DRG和DIP成为新一轮支付方式改革的主流一、医保支付方式改革实践2017年6月，国办印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55

号），提出“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”“探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合”2018

年国家医保局成立，强力推动支付方式改革，于2019年和2020年先后确定了30个DRG试点城市和71个DIP试点城市，启动新一轮支付方式改革工作一、医保支付方式改革实践2021年，国家医保局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖2024

年底实现全国所有统筹地区DRG/DIP全覆盖2025年底实现所有符合条件的医疗机构DRG/DIP全覆盖一、医保支付方式改革实践分类特点：按服务项目付费：后付制，覆盖面最广，在各地普遍应用，但对医疗费用的管控能力最弱总额控制：2019年已覆盖全国98%的统筹地区按服务单元付费和按病种付费：在半数以上统筹地区开展了实践，但覆盖病种较为有限DRG和DIP：当前新一轮支付方式改革的两种主流支付方式，2024年底实现统筹地区全覆盖一、医保支付方式改革实践按服务项目付费：门诊/住院病例均适用操作简便，方便医疗机构开展新技术项目对患者医疗费用的管控力度不足存在医疗机构和医务人员通过诱导患者过度检查、过度治疗而增加医疗费用的风险一、医保支付方式改革实践总额控制：住院病例均适用可与其他支付方式叠加有效控制医疗费用的总规模在总控指标的制定、与定点医疗机构协商谈判等方面存在难度易出现医疗机构以指标不足为由拒收患者的情况一、医保支付方式改革实践按服务单元付费：治疗周期较长且各服务单元费用相对稳定的病种便于操作和管理可能出现医疗机构延长住院时间推诿重症患者的问题一、医保支付方式改革实践按病种付费：适用于临床诊疗路径较为明确、费用相对稳定的病种可与其他支付方式叠加有效控制医疗费用的总规模在总控指标的制定、与定点医疗机构协商谈判等方面存在难度易出现医疗机构以指标不足为由拒收患者的情况一、医保支付方式改革实践按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis

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Groups，DRG）：适用于大部分的住院病例费用结算除精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例以外有利于引导医疗机构降低诊疗成本、规范诊疗操作对临床经验和病案首页的要求较高医疗机构可能产生高套病组、分解住院、低标入院等违规行为对新技术的接受度不够高（不友好）一、医保支付方式改革实践按病种分值付费（Diagnosis-Intervention

Packet，DIP）：适用于大部分的住院病例费用结算除精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例以外有利于引导医疗机构控制医疗成本、规范诊疗操作不依赖于临床经验判断在不够发达的中小城市更易推行医疗机构可能产生高套病组、分解住院、低标入院等违规行为对新技术的接受度虽高于DRG，但低于按服务项目付费一、医保支付方式改革实践【医改关键词】一、医保支付方式改革实践医院收入来源：项目收入：政府指导、市场调节（新增、特需、自主）DRG盈余空间总额预算（BJ-GBI）一、医保支付方式改革实践医保支付方式：按项目付费、总额预付制、按单元付费、按人头付费、按病种付费、DRG/DIP改革的关键点：真正发挥医保支付“牛鼻子”作用（DRG/DIP支付方式改革三年行动计划）【对医院经济影响】一、医保支付方式改革实践【对医院经济影响】【收入总量】收入规模适量控制有波动，短暂下挫，迅速上扬【成本压力】部分运营成本加大，利润空间承压审慎采购药品、设备、耗材，避免进入亏损状态【医疗行为】临床诊疗活动，更加规范科室收费行为，合理性、合规性约束一、医保支付方式改革实践【医保管理】管理依据：医保属性分类、DRG结算标准、总额预算（BJ-GBI）合理合规一、医保支付方式改革实践指标分类评价指标普通门诊住院核定医保费用效率次均就诊费用次均检查检验费用次均药品费用√√√√√横比横比横比次均耗材费用个人负担比例√√√横比纵比人次人头比病例组合指数(CMI)√√横比纵比中低风险组死亡率√横比/纵比手术患者并发症发生率√横比/纵比医疗服务质量14

日重复住院率√横比/纵比抗菌药物使用率√横比/纵比抗菌药物使用强度(DDDs)√横比/纵比三四级手术占比√横比/纵比患者满意度评分√√-【总额预算下的DRG管理】BJ-GBI

质量评价指标一、医保支付方式改革实践2023202220212020DRG全病种组付费+政策联动集采DRG全病种组付费FM19病种组实际付费其他病种组参与DRG模拟运行参与DRG病种数据测算一、医保支付方式改革实践北京：2021年1月1日，试点经皮冠状动脉支架置入（FM19组）59483元一、医保支付方式改革实践2022年3月15日，66家定点医疗机构启动实际付费，全病种组CHS-DRG细分组方案，共计696组，其中647组实行实际付费总额预付医疗机构，根据DRG费用发生情况，考虑新药新技术、特殊病例等情况对其基金申报校正后，纳入BJ-GBI进行清算一、医保支付方式改革实践DRG分组基本结构包括主要诊断大类（MDC）、核心分组（ADRG）和细分组（DRGs）三个部分（一）主要诊断大类（MDC）设置26个MDC，分为先期分组（MDCA）、新生儿疾病（MDCP）、HIV感染疾病及相关操作（MDCY）、多发严重创伤（MDCZ）和常规分组。每个常规分组包含一张主要诊断表，原则上一个主要诊断唯一入组一个MDC。（二）核心分组（ADRG）在每个MDC下，以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG，分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组。此外，形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表和手术操作列表。（三）细分组（DRGs）在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症（MCC）和合并症或并发症（CC）列表，将ADRG细分至DRGs，包括外科手术组，非手术室操作组及内科诊疗组。一、医保支付方式改革实践ICD-9-CM-3病例主要诊断主要诊断大类（MDC）主要诊断主要手术及操作内科治疗ADRG非手术室操作的ADRG外科手术ADRG病例的其他个体特征，并发症与合并症，离院方式等内科治疗的DRG非手术室操作的DRG外科手术的DRGICD-10诊断（分出26大组）一、医保支付方式改革实践举

例【主要诊断】急性前间壁心肌梗死【其他诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病；心力衰竭；痛风；高脂血症【主要手术及操作】药物洗脱冠状动脉支架置入【其他手术及操作】经皮冠状动脉球囊扩张成形术；单根导管冠状动脉造影【入组步骤】首先根据MDC的主要诊断表判断急性前间壁心肌梗死分入MDCF（循环系统疾病及功能障碍），本例行支架置入手术治疗，分到

【FM1经皮冠状动脉支架植入】ADRG组，最后分到【FM19经皮冠状动脉支架植入】DRG组一、医保支付方式改革实践DRG综合管理诊疗药品检查耗材DRG分组临床路径服务项目国家政策医疗行为入组规范一、医保支付方式改革实践结算流程制定定期数据分析费用控制评价临床反馈培训标准化诊疗路径超费用病例评审指导病历书写监测耗材用量统计损耗原因不良事件上报单项奖励综合绩效医保管理数据分析牵头管控医务管理临床路径质量评价成本管理药耗管控数据监测运营管理绩效考核奖惩分配【MDT管理团队】一、医保支付方式改革实践【临床行为】多学科诊疗模式（简称MDT）以病种为单位形成“一站式”多学科诊治打破了学科之间壁垒实现各科资源和优势的最大化整合【职能管理】涉及医院多个行政管理部门实施以病种为核心的综合管理DRG综合管理“九龙治水”！！！核心精准执行助力协调引导医 保物 价财 务医 务病 案信 息药 事物 资设 备一、医保支付方式改革实践现有职责工作重点医务处信息中心病案室规范诊疗服务规范病历书写分析临床路径管理病案首页管理费用清单编码管理字典库维护运行系统维护确保临床诊疗质量和安全保证数据完整、准确全力提供信息系统支撑一、医保支付方式改革实践参与国家集采优化用药方案新药品申请药事部物资处设备处参与国家集采院内二次遴选新耗材申请执行政府采购设备效益分析新设备申请一、医保支付方式改革实践医

保物

价财

务现有管理未来方向分组、技术路径等研究提出分组优化建议开展各项专题培训收费分类管理维护价格分类标准测算病种成本制定绩效方案提出内部优化建议政策公关新技术项目绩效管理一、医保支付方式改革实践院内医保支付监管流程Step01合规诊疗项目医保报销审核符合医保政策和物价收费纳入报销流程不予报销YESNOStep02医保三大诊疗目录库维护诊疗项目药品目录耗材目录医保属性价格信息实时更新政策维护Step

03院内费用审核结算医疗行为、费用医保审核医保报销患者自费YesNoStep04医保数据上传结算数据上传医保，及时回款追踪拒付信息一、医保支付方式改革实践【优化管理】重新梳理管理内容和流程再造，提升工作效率【主动三降】降药品：优化临床路径与用药方案降耗材：医用耗材集中采购与价格谈判（二次遴选机制）降检查：减少非必要检查（FFR

or

QFR，IVUS，OCT）、化验病种费用明细反馈各病区，开展针对性分析与指导（超费用病例合理性审查机制）病种成本核算与管理（细化级：患者、术者）向主管部门反馈分组问题，积极争取政策：除外机制、总额预算等一、医保支付方式改革实践【耗材审批单】【设备审批单】【严格审批】一、医保支付方式改革实践首页质控完成首页内容从HIS自动提取其他费用等信息住院收费处点击生成《医保结算清单》上传正确首页主要诊断选择错误按医保规则修改医保结算清单按首页质控流程修改首页首页主要诊断无误病案室点击重新生成医保办0000、QY分组清单修正增加：时间\操作者姓名\操作内容一、医保支付方式改革实践一、医保支付方式改革实践医院基本信息医院名称中国医学科学院阜外医院申请科室医保物价办申请人*****职务********联系方式1581***1591问题分类DRG分组问题反馈与建议具体问题和建议：FE1主动脉手术组，分组内涵问题较多，许多属于主动脉手术的血管类或先心类手术归入此组测算，导致此组支付标准过低。阜外医院已经将主动脉手术组所包含的手术进行整理，并给出分组建议，供医保中心参考，建议重新测算此组支付标准。（明细在附件excel中）“胸、腹主动脉覆膜支架置入术”应属于FE1主动脉手术.目前模拟运行被分入“FM29

其他经皮心血管治疗”，属于分组异常，建议修正。心脏大血管外科复合手术（例如：主动脉+瓣膜或冠脉搭桥手术等）没有对应的手术分组。从手术难度与医疗资源消耗的角度，此类复合手术与主动脉组手术相近。若主动脉手术组可进行重新测算，建议能将此类复合手术分入主动脉手术组。或者在CHS-DRG2.0版本时，建立单独分组。“泌尿系统其他手术”（LJ11、LJ13、LJ15三个组）都包含肾动脉支架置入术，而对应标准分别为21477元、4749元、3556元，目前支付标准无法涵盖治疗过程中的物耗成本。建议将“肾动脉支架置入术”归入“FN1

外周动脉经皮血管内检查和/或治疗”组。“锁骨下动脉支架术”应该分入“BE2

脑血管介入治疗”分组，但模拟运行中被分入了“FM3

经皮心导管检查操作”组，建议修正。组织临床专家参与分组优化论证在处理QY病例和其他问题病例中提出完善分组建议45条CHS-DRG付费改革工作问题反馈表一、医保支付方式改革实践2025年1月1日，北京市实行DRG2.0版，80家定点医疗机构启动实际付费，全病种组CHS-DRG细分组方案，共计682组，其中632组实行实际付费城镇职工基本医疗保险病组结余全部留用，城乡居民基本医疗保险病组结余按50%比例留用增加特例单议工作机制，全市特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%一、医保支付方式改革实践组织临床专家参与CHS-DRG1.1及2.0版本心血管内、外科分组优化与论证会针对QY组等病例存在的问题，提出完善分组建议积极与主管部门沟通，推动北京市DRG政策的持续优化，争取/保持更好的政策红利空间推动DRG付费方式改革，实现异地（尤其是津冀地区）医保患者按DRG病种组实际付费一、医保支付方式改革实践汇 报 提 纲一医保支付方式改革实践二医保基金监管策略探讨三医院面临的挑战与应对为何监管？监管什么？怎么监管？违规基金追回：是一种支出，金额巨大，影响恶劣（罚款/通报）二、医保基金监管策略探讨《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年5月1日正式实施完善了法律体系，基金监管有法可依，加大了对违法行为处罚力度，提高了法律震慑力强化日常监管、开展专项整治和飞行检查等监督检查方式，保障医保基金安全增加飞行检查频率，加强深度力度，手段日益多样化不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料二、医保基金监管策略探讨《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》2023年5月1日正式实施医保部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等沟通机制，协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。做好文字或者音像记录，及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”二、医保基金监管策略探讨国家医保局最高人民检察院公安部

财政部国家卫生健康委《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）医保部门：负责牵头开展专项整治，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督检察机关：负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督公安部门：负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门财政部门：依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验卫生健康部门：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为二、医保基金监管策略探讨【聚焦整治重点】一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为【强化大数据监管】通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平二、医保基金监管策略探讨国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）飞行检查常态化：聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题专项整治常态化：聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，积极开展部门联合执法日常监管常态化：出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南智能监控常态化：加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用社会监督常态化：畅通投诉渠道，落实举报奖励制度二、医保基金监管策略探讨《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2023〕22号）国家医保局、财政部、国家卫健委等部门于8月-12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检重点检查医学影像检查、临床检验、康复三个领域检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况二、医保基金监管策略探讨检查范围为2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用和管理情况《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2024〕12号）二、医保基金监管策略探讨《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕2号）一是范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单二是更加精细。问题清单的颗粒度更细，要求各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，同时举一反三、丰富细化，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单三是宽严相济。2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光二、医保基金监管策略探讨2021年，共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家。暂停医保卡结算6472人，移交司法机关1789人。2021年，共追回医保资金234.18亿元2022年，共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人。2022年，共追回医保资金188.4亿元二、医保基金监管策略探讨-典型案例2023年，共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，其中，解除医保服务协议4176家，暂停医疗费用联网结算4883人，移交司法机关1399人。2023年，追回医保基金186.5亿元2024年，共追回医保资金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家二、医保基金监管策略探讨-典型案例【典型飞检通报】湘雅二院武汉同济昆医二院天津中医一附院上海市第十医院同济医院华山医院等13家医院二、医保基金监管策略探讨-典型案例【湘雅二院、武汉同济、昆医二院、天津中医药大学一附院】2019年湘雅二院：存在虚记多记手术缝线、过度检查、过度医疗。处理一批管理人员（4名院领导及15名中层），追回并处罚金共计3359.26万元2022年武汉同济：存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，约1.5亿2022年昆明二院：尿沉渣定量检查适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者2023年天津中医药大学一附院：存在串换诊疗项目、过度检查问题，退回医疗保险金，并处罚款203万（2位领导接受调查）二、医保基金监管策略探讨-典型案例【上海市第十医院、同济医院、华山医院等13家医院】2023年4月28日以来，上海医保局10天之内接连对13家医院开出罚单复旦大学附属华山医院罚款金额157.33万元罚款理由：串换诊疗项目、重复收费、分解项目收费、超标准收费二、医保基金监管策略探讨-典型案例【飞检形式】飞检团队：医疗、护理、财务、审计、医保、物价、信息等方面专家，30人以上飞检时间：半个月到1个月受检期间：2021年，2022年，2023年，2024年现场检查：至少2名检查人员手持执法记录仪，可文字或者音像记录二、医保基金监管策略探讨-经验分享【要点提示】带着任务，提前分析数据，梳理疑点问题针对疑点问题，咨询临床相关人员，不同人员之间进行相互印证，同一人员反复印证态度端正，如实回答，知道的要说清楚专业能力自信，有把握的要坚持原则，也可寻求同事的帮助和支持没有把握的不要胡乱回复，可以说不知道，再请其他人员给予回答要了解提问人员背后的可能和逻辑，避免入“坑”二、医保基金监管策略探讨-经验分享四个关键词专业能力获取信任遵循政策知识储备二、医保基金监管策略探讨-经验分享【知识储备】了解国家医改重要政策文件了解北京市医改、北京市DRG改革、药品集采、耗材集采关注系列飞行检查通报内容二、医保基金监管策略探讨-经验分享年度名称文号2018《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》医保办发〔2018〕23号2019《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》医保办发〔2019〕36号2020《关于深化医疗保障制度改革的意见》中发〔2020〕5号2021《医疗保障基金使用监督管理条例》中华人民共和国国务院令第735号2021《深化医疗服务价格改革试点方案》医保发〔2021〕41号2021《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》医保发〔2021〕48号【重要政策文件】二、医保基金监管策略探讨-经验分享年度名称文号2022《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》医保办发〔2022〕16号2023《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》国家医疗保障局令第6号2023《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》医保发〔2023〕15号2023《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》国办发〔2023〕17号2023《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》医保发〔2023〕22号【重要政策文件】二、医保基金监管策略探讨-经验分享【重要政策文件】年度名称文号2024《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》医保发〔2024〕12号2024《关于印发2024年度开展高额异常住院费用病例核查维护人民群众健康权益专项行动工作方案的通知》医卫办医急函〔2024〕173号2024《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》国卫医政发〔2024〕37号2024《关于印发2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》国卫医急函〔2024〕101号2025《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕2号）二、医保基金监管策略探讨-经验分享四个关键词专业能力获取信任遵循政策知识储备二、医保基金监管策略探讨-经验分享【专业能力】熟悉六要素：项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、计价说明等解释到位：（举例）作业疗法：计价单位是次，每天收几次？（规定了每日支付不超过1次）内科妇科疾病推拿治疗：适用于男性还是女性患者？计价单位是次，每天收几次？实际按部位收了（上下肢）哌拉西林舒巴坦：限有明确药敏试验证据或重症感染的患者二、医保基金监管策略探讨-经验分享四个关键词专业能力获取信任遵循政策知识储备二、医保基金监管策略探讨-经验分享【获取信任】政策解读：XXX医院、XXX康复医院共用设备问题，寻找政策依据底稿书写：XXX医院、XXX康复医院设备账实不符问题原来：有备案，未找到设备

改后：实地调研，有设备，未进行备案强调的是客观事实描述，而非帮找设备！！二、医保基金监管策略探讨-经验分享【获取信任】同时收费：彩色多普勒超声+左心功能测定部位收费：CT胸部及肋骨平扫计价部位分为颅脑、眼眶、视神经管、颞骨、鞍区、副鼻窦、鼻骨、颈部、胸部、心脏、上腹部、下腹部、盆腔、椎体（每3个椎体）

、双髋关节、膝关节、肢体串换收费：经皮静脉内溶栓术项目编码项目名称类别计价单位指导价格（元）项目内涵除外内容省级市级县级32010000800经皮静脉内溶栓术乙类次1000900800包括栓塞术导管、溶栓导线二、医保基金监管策略探讨-经验分享四个关键词专业能力获取信任遵循政策知识储备二、医保基金监管策略探讨-经验分享【遵循政策】低值耗材收费：输液盖贴膜、一次性超声探头膜项目编码项目名称除外内容12040000000注射一次性输液器、过滤器、采血器、医用止血带，注射器，胰岛素笔用针头，输液瓶盖贴膜、一次性溶药器等特殊性消耗材料；药物、血液和血制品二、医保基金监管策略探讨-经验分享【遵循政策】二、医保基金监管策略探讨-经验分享三个方面XXX肿瘤医院迎检态度及材料提供XXX肿瘤医院内科妇科疾病推拿治疗XXX妇幼保健院熟知收费标准沉着应对反应要快态度要好二、医保基金监管策略探讨-经验分享项目编码项目名称单价项目内涵说明45000000800内科妇科疾病推拿治疗41包括II型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹泻、胃下垂、失眠、月经不调、痛经等#每次20分钟，超过10分钟加50％二、医保基金监管策略探讨-经验分享收费行为管理药品用药适应症用法、用量用药合理性

检查检验计费准确性（重复收费、三单一致）检查检验合理性耗材

账实相符使用合理性符合收费项目内涵

诊疗服务

计费准确性（多、错、重复）报销准确性（超标准、串换）二、医保基金监管策略探讨-经验分享基金监管价格管理（按项目付费）DRG付费（按病种付费）医保飞行检查DRG质量检查二、医保基金监管策略探讨-经验分享医保基金监管——全流程、全闭环二、医保基金监管策略探讨-经验分享2020年成立医保基金监督管理科2021年8月任命医保基金监督管理科科长安排三名专职员工，形成医保基金监督管理小组制定年度《阜外医院医保基金监督自查清单》日常监管、专项监管、按季度专题监管建立自查自纠问题台账二、医保基金监管策略探讨-经验分享【日常监管/专项督查】加强常态化自查自纠，不断完善和补充项目内涵、政策更新二、医保基金监管策略探讨-经验分享全面梳理：医保基金监管重点任务和关键环节，优化流程，加强医保基金监管，防范化解风险重点关注：血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等诊疗和收费行为日常监管：每月核查5个普通病区，各抽查6份大额病例，抽查1份重症病区的大额病例专项督查：规范ICU病区康复检查项目，超声收费组套、高值医用耗材使用、门诊药品处方、多部门联合现场核查二、医保基金监管策略探讨-经验分享医保物价办联合医务处、药事部进行现场审验，加强外配处方药品质量管理二、医保基金监管策略探讨-经验分享加强门诊、住院实名就医管理，确保医保基金安全二、医保基金监管策略探讨-经验分享全院培训：召开全院护士长、医保专管员、物价专管员的政策培训，医保基金安全月政策培训培训内容：涉及医保基金监管、医保支付方式改革、病区低值耗材管理经验分享、医保基金飞行检查等处内学习：定期组织处内学习，集中培训医保物价最新政策，研判分析问题，统一医保审核标准，指导临床规范、严谨、合理收费二、医保基金监管策略探讨-经验分享【联动综合】物价收费是源头从源头开端着手联合分析：物价政策、临床行为、医保政策综合研判：医政、物价、医保、设备、物资【精准精细】分专题、分细项、全流程梳理管控基金使用风险构建院内自查自纠、协调合作机制二、医保基金监管策略探讨-经验分享【物价管理】管理依据：99版标准、价刊、2012版规范、新增项目、备案项目、自主定价依法依规【医保管理】管理依据：医保属性分类、DRG结算标准、总额预算（BJ-GBI）合理合规二、医保基金监管策略探讨-经验分享【北京医改进展】12017年4月8日，实施医药分开综合改革，取消药品加成，设立医事服务费，取消挂号费、诊疗费，实施药品阳光采购，规范调整435项医疗服务项目价格，实施改善医疗服务等综合改革措施22019年6月15日，实施医耗联动综合改革，取消医用耗材加成，规范调整6621项医疗服务项目价格，开展京津冀医用耗材联合采购3北京市积极深化医保支付方式改革，完善总额控制管理办法，推进以按病种付费为主的多元复合式改革，开展按DRG付费改革，2020年起启动模拟运行测试二、医保基金监管策略探讨-经验分享【北京医改进展】42021年1月1日，北京市实施经皮冠状动脉支架置入（分组代码：FM19）病组实际付费改革，是首个在全市范围内推行CHS-DRG付费的病组52021年7月24日、10月23日和2022年3月26日，分三次完成了第三批价改，涉及超声、核医学、心电图、神经科、消化科、五官科等项目的价格调整，至此，北京市价改总体告一段落，基本完成切换62022年3月15日，北京市66家定点医疗机构实施全病组实际付费改革试点，本市CHS-DRG

细分组方案共计696

组，其中

647

组实行实际付费二、医保基金监管策略探讨-经验分享【规范项目管理】规范建立医疗服务项目库，严格审批院内项目申请二、医保基金监管策略探讨-经验分享院内项目收费管理流程资质核查医院资质医师资质依据医院资质和医师资助来核查医院开展的所有收费项目项目核查逐一梳理各科室(如功能检测中心、临床病区等)的所有收费项目，确定是否在用功能检测中心临床病区梳理所有收费项目项目梳理梳理核对收费项目的名称、代码、子项、设备、内涵、设备、注册证等，一一匹配项目名称项目代码收费子项收费内涵设备证书患者报告在用且未实现一一匹配的收费项目进行优化调整，

停用项目由负责人签字后关停项目调整在用项目优化调整停用项目签字关停二、医保基金监管策略探讨-经验分享序号涉及问题项目名称详细描述1不同部位检查不可重复全脊柱CT平扫不与脊柱其他部位的CT平扫项目同时收取2项目内涵间存在包含或重复，属于互斥项目全身麻醉膀胱冲洗持续膀胱冲洗“全身麻醉”中包括“气管插管术”，不能同时收取每日最高收费不得超过持续膀胱冲洗与膀胱冲洗不可同时收取3按小时计费，超出实际时间重症监护术中B超检查收费时间大于住院天数收费时间大于手术时间4项目间存在关联关系动静脉置管护理排查行“动静脉置管护理”时，有无主项目动静脉置管术医嘱5按次计费的，收费错误头痛推拿治疗30元/次，错误按部位进行收费6按日计费的，收费错误危重病人抢救178元/日，错误按次进行收费7项目超适用范围使用，涉嫌过度检查尿沉渣定量存在“尿液分析”和“尿沉渣定量”组套收费问题，沉渣定量检查适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者8超住院天数床位费、护理费、空调费、取暖费按日收费项目，超出住院总天数脊柱其他部位：颈椎、胸椎、腰椎、骶尾部二、医保基金监管策略探讨-经验分享序号涉及问题项目名称详细描述9操作与项目内涵不一致换药(小)换药(中)换药(大)换药(特大)（1）3针以内（2）3-10针（3）11-30针（4）30针以上10特殊计价说明（1）Ⅰ级护理特级护理收取Ⅰ级护理不得再收取专项护理费用收取特级护理不得再收取专项护理费用11特殊计价说明（2）有创连续动脉血压监测有创血流动力学监测经外周动脉连续心排出量监测无创血流动力学监测脑氧饱和度监测特殊呼吸功能监测非麻醉状态下按5元/小时计收12特殊计价说明（3）家庭腹膜透析治疗指导：80元/小时家庭腹膜透析治疗：360元/疗程/月计费最多不超过20小时不足一月按日均摊，每月按30日计算专项护理：新生儿护理、早产儿护理、精神病人护理、精神科监护、一般传染病护理、严密隔离护理、保护性隔离护理、新生儿治疗浴、新生儿监测、动脉置管护理、静脉置管护理、口腔护理、气管切开护理、气管切开套管更换、气管插管护理、吸痰护理、呼吸机吸痰护理、引流管护理、造口护理、肛周护理、压疮护理二、医保基金监管策略探讨-经验分享序号涉及问题项目名称详细描述13无资质开展诊疗康复类项目未取得临床类康复执业医师资格，开具康复类处方、医嘱，同时收取相应项目费用14项目限性别前列腺特异性抗原测定经腹部妇科B超检查部分项目区分男性、女性，不可超范围使用15项目加收合规问题经皮冠状动脉支架置入术以1支血管为基价，每增加1支加收不超过50%；每增加1个支架加收不超过10%16进销存不符耗材类耗材库存数与盘点数据不一致，且无留存盘点记录17不可收费耗材皮下注射注射器不可收费18限定项目除外耗材静脉输血、加压快速输血输血器只能对应该两个项目，可以单独收费，其他项目使用时不可收费19药品限定使用甲苯磺酸艾多沙班片限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤-深静脉血栓-肺栓塞患者。超医保限定范围使用自费20账外设备问题设备类科室完成的项目检查数量与账上设备检查能力不匹配，可能存在账外设备的问题二、医保基金监管策略探讨-经验分享建立完善医保基金预警信息系统，将监管指标通过信息化手段进行标准化将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统做到事前提醒、事中监管、事后追溯例如：对因医保政策规定不能同时收费的医疗服务项目建立互斥逻辑关系，同时出现时系统自动弹窗警告，防止医务人员因政策理解不到位而产生违规行为二、医保基金监管策略探讨-经验分享“互斥”项目：研发系统，经物价管理人员维护“互斥”项目，加以拦截提醒，避免同时收费“限定”项目：计价单位特殊的，比如天、人次、小时等（床诊护、取暖费、空调费）系统后台校验，超标提示拦截“伴随”项目：存在主辅项目关系的，若只收了辅助项目，则提示主项目未计费，避免漏收费二、医保基金监管策略探讨-经验分享【互斥项目维护】按收费项目内涵规定，将不能同时收费的项目规则进行维护；当临床同时收取两个互斥项目时，系统提示不可同时进行计费如：分级护理不能同时收取吸痰护理房颤消融术项目内涵包括了房间隔穿刺术等该功能目前已在急诊、住院病区、手术室、介入导管室上线二、医保基金监管策略探讨-经验分享【重复项目合并】医保物价办可维护需要合并的检验项目子项如：心梗三项和心肺五项中CKMB子项重复限制/提示规则：可以按同时开单合并、也可按同日开单合并医生站在遇到两个检验套组都有相同的子项时，弹出提示并自动进行合并，杜绝重复计费临床医师无感、信息后台合并数据系统自2024年11月上线后触发规则25764次，避免了检验重复计费二、医保基金监管策略探讨-经验分享项目编码项目名称项目内涵除外内容计价说明HKU86301正中切口冠状动脉旁路移植术全麻，气管插管，游离获取血管材料(含大隐静脉、桡动脉、左右乳内动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等)。胸部正中切口，建立体外循环，心脏停跳，将桥血管远端吻合于靶血管，心脏复跳，将桥血管近端吻合于主动脉(或其它动脉)。不含体外循环。每取1根血管桥加收不超过20%；每增加1个动脉桥加收不超过80%；项目编码项目名称项目内涵除外内容计价说明HKU86301正中切口冠状动脉旁路移植术全麻，气管插管，游离获取血管材料(含大隐静脉、桡动脉、左右乳内动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等)。胸部正中切口，建立体外循环，心脏停跳，将桥血管远端吻合于靶血管，心脏复跳，将桥血管近端吻合于主动脉(或其它动脉)。不含体外循环。每增加1根血管桥加收不超过20%；每增加1个动脉桥加收不超过80%；大隐静脉取材术，669元；桡动脉取材术，742元；头静脉取材术，743元二、医保基金监管策略探讨-经验分享项目编码项目名称项目内涵计价单位计价说明价格可检测CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4基因等。样CLFE8000化学药物用药指导的基因检测本采集、签收、处理(据标本类型不同进行相应的前处理)，提取基因组DNA，与质控品、阴阳性对照和内参同时扩增，分析扩增产物或杂交或测序等，进行基因分析判断并审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发项每个位点为一个计价单位120送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。项目编码项目名称项目内涵计价单位计价说明价格样本采集、签收、处理(据标本类型不同进行相应的前CLFE8000化学药物用药指导的基因检测处理)，提取基因组DNA，与质控品、阴阳性对照和内参同时扩增，分析扩增产物或杂交或测序等，进行基因分析，判断并审核结果，录入实验室信息系统或人工登记项每个位点为一个计价单位120发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。等内不等外二、医保基金监管策略探讨-经验分享【耗材审批单】【设备审批单】二、医保基金监管策略探讨-经验分享《医疗器械监督管理条例》（国务院令第739号）《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（国卫医发〔2019〕43号）《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号）《公立医院内部控制管理办法》二、医保基金监管策略探讨-经验分享《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）优化医疗卫生服务要素准入。优化医疗卫生机构、从业人员以及医疗技术、药品、医疗器械等准入和行政许可流程加强对医疗机构采购和使用药品、耗材、医疗器械等医疗相关产品的监管建立完善临床用药超常预警制度和对辅助用药、高值医用耗材等的跟踪监控制度加强对药品、医疗器械、康复辅助器具等相关产业的监管，提升相关支撑产业研发制造水平二、医保基金监管策略探讨-经验分享【医用耗材】二、医保基金监管策略探讨-经验分享【医用耗材】二、医保基金监管策略探讨-经验分享项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位计价说明价格备注HAA42901全身麻醉开放静脉通路，麻醉机给氧及呼吸支持。麻醉维持管理：麻醉前访视，麻醉诱导，气道管理，全程连续观察各项生命体征，每5分钟记录一次，分析调整病情，调节麻醉深度至手术结束，处理各类合并症，预防并发症，平稳从麻醉状态中苏醒恢复，麻醉后访视。术中使用输液泵输注药物，含普通输液泵，靶控输注泵。不含麻醉恢复室监护及特殊气管插管术、特殊检查等。人工鼻，异型气管导管气管插管、双腔管、套管针2小时同上633体外循环低温麻醉按400元/次计收。HLG80201经皮穿刺锁骨下动脉支架置入术局麻，经股动脉或肱动脉穿刺，置管，全身肝素化超滑导丝与导管配合越过病变，球囊扩张，支架置入，必要时后扩张，造影评价术后血管状况。栓子保护装置次1201HLG80202经皮穿刺锁骨下动脉球囊成形术消毒铺巾，麻醉，穿刺置管，造影摄片，球囊扩张造影复查，穿刺点压迫包扎。人工报告。不含监护次1201二、医保基金监管策略探讨-经验分享可收费耗材名称限定收费范围文件号导丝京医保发〔2019〕9号导管支架手柄限介入类手术使用时收费球囊栓塞材料动静脉鞘组（鞘管）压力延长管三联三通弹簧圈桡动脉介入穿刺部位止血器封堵器限先心病手术使用时收费石膏、绷带限骨科手术使用时收费套扎器（圈）、圈套器、组织夹、细胞刷、异物钳、止血钳、活检钳、注射针限内镜下手术使用时收费京医保发〔2021〕17号二、医保基金监管策略探讨-经验分享超注册证范围使用二、医保基金监管策略探讨-经验分享溢库-收费与出库不一致二、医保基金监管策略探讨-经验分享【“两库联动”】医用耗材，两个系统联动对接，物资IDA和收费IDA，一一对应物资入库新建账页审核反馈信息推送物价审核账页与物资库联动生成收费项目物价审核价格信息推送医保维护属性物价开通权限临床收费二、医保基金监管策略探讨-经验分享【低耗管理】外部检查：各项外部检查，包括国家医保局飞行检查、国家卫健委专项审计、市医保局检查、区医保局现场检查、审计署延伸审计内部自查：不定期开展内部自查自纠专项，加强低值耗材监管【自行维护机制】【定期盘点机制】二、医保基金监管策略探讨-经验分享【自行维护机制】二、医保基金监管策略探讨-经验分享【定期盘点机制】二、医保基金监管策略探讨-经验分享案例（一）用药异常（西药）——非适应症用药诊断中无糖尿病患者来医院就诊，门诊医生无糖尿病诊断，便给患者开具了胰激肽原酶肠溶片。医保拒付理由：胰激肽原酶肠溶片限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者。正确处理方式：门诊医生应给出糖尿病诊断并说明患者有微循环障碍临床证据。解决方案：加强医护人员宣教培训，在医生开局处方时对限制适应症的药品给出特别提示。二、医保基金监管策略探讨-经验分享案例（二）信息缺失（系统不稳定导致上传数据信息缺失）系统中缺少诊断信息该笔费用在急诊发生,诊断完整，考虑是急诊医生工作站系统上传问题，导致“明细错误”栏显示“缺少诊断信息”，造成拒付。医保拒付理由：缺少诊断信息。解决方案：不断改进维护系统，并加大对系统故障的识别和检查，及时发现问题。二、医保基金监管策略探讨-经验分享案例（三）重复处方门诊医生给患者开药后，又重打了一份处方交给患者，患者将两个处方同时缴费，导致同一时间重复计费，医保拒付。医保拒付理由：患者只用吃1个处方，共2盒的药量，医保却支付了4盒的费用，导致医保基金的不合理使用。正确处理方式：同一处方只开一次。医生同时开具了2条完全一样的处方解决方案：加强医生的责任意识，并提高医保系统对重复处方问题的识别和管理。二、医保基金监管策略探讨-经验分享汇 报 提 纲一医保支付方式改革实践二医保基金监管策略探讨三医院面临的挑战与应对临床技术应用发展迅速，形式多样，情况复杂医疗流程远未达到理想状态，需再优化（如检查预约、到检收费、无纸化）信息系统对于临床和管理的应用支撑尚不到位智能化水平不高，未能有效减少人员参与和有效提高工作效率主管部门对医保物价愈发监管严格，处罚严厉勇于面对！敢于创新！拥抱未来！三、医院面临的挑战与应对三、医院面临的挑战与应对3

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G

支付标准优化院内流程，提升管理效率规范临床诊疗行为，提高质量利用信息化技术，做好支撑1

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创新技术应用用好国家利好政策，与临床科室形成合力共同推动“更多、更优”创新技术应用体现临床价值，造福更多患者4

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医保基金监管建立全方位、多层级的监督机制加强管理和考核，做到“合理收费，合规报销”完善医院信息系统建设，提高监管效能和及时性2

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经济运营压力准确掌握医改政策：价格政策、医保政策、监管政策规范医疗服务项目、耗材、药品、DRG管理建立综合成本核算体系，加强成本核算与管理，降本增效【积极参与价改】积极参与医疗服务价格改革，推动公立医院高质量、高水平发展BADC新技术项目申报与备案深入临床调研，逐步完善新技术项目库运用卫生技术评价工具，为新技术申报提供实证研究支持政策培训与业务指导定期开展医保物价政策培训，对临床收费培训、指导深入临床科室调研，提出价格建议现有收费项目动态调整推动建立医疗服务价格动态调整机制深入临床收集现有价格政策的问题，及时向相关部门提出修改完善建议自主定价项目监测与调整自主定价项目实行动态管理根据市场发展状况、医疗保障水平等因素及时调整积极与价格主管部门沟通三、医院面临