医保监管与合理诊疗规范收费

“精勤医术守正道，合规诊疗佑民生”——

合理诊疗、规范收费与医保监管检验科

蔡鑫精诚/仁爱/博学/包容就医保监管医院而言：通俗的讲：枪打出头鸟；文艺的讲：木秀于林风必摧之。不要觉得自己做的已经没有问题了，就可以高枕无忧了，

已经完成的诊疗行为用现在发现的规则来改正，肯定这类似的违规就避免了。但是没办法保证所有的规则你都研究透了，所以我们能做的就是不断学习，不断完善。各科室业务要精。多思考，我们这做的规范吗？规范，依据是什么？要了然于心。不规范，违规点在哪？怎么去改进?要找到正确的方法。前 言谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容前 言就医院整体发展和个人进步而言：通俗的讲：不想当将军的士兵不是好士兵；文艺的讲：健康所系，性命相托。我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生！持续学习，全面发展。博学专精才能更好适应现阶段的局面。谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院一、政策背景二、诊疗收费违规负面清单三、规范诊疗收费案例分析四、改进方法和策略精诚/仁爱/博学/包容谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院目录群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作重复医疗检查检验、违规收费问题整治工作国家、省级、市级医保飞行检查卫生主管部门、卫生执法监督局、市场监管局等部门督查湖北省医疗服务智能监管系统、

医保智能监管平台国卫办医政函〔2025〕

169号《关于进一步规范医疗机构临床检查检验工作的通知》…………精诚/仁爱/博学/包容一、政策背景谷城县人民医

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院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析合理诊疗、规范收费重要依据：医疗服务项目价格、

医保支付政策和医疗服务项目技术规范政策文件；临床诊疗指南和专家共识、

临床操作规范；行业标准、行业具有法律效力文件；专科教材、权威文献资料。谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院各种违规类型案例分析（一）临床检验类（二）医学影像类（三）中医康复类（四）心血管、神经（介入）类（五）骨科、口腔类（六）精神心理类（七）其它公共领域类精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院（一）临床检验类精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

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院湖北文理学院附属谷城医院（二）医学影像类精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析若将食管、胃、十二指肠造影分开收费就属于违规了谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容注意标红字体，作为补充说明，是一定要执行的；可以不收，但是绝对不能多收；大数据搜索就会核对同时开展双（多）部位收费大于等于原价的三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院注意看这个；此次省医保飞行检查武汉局就按照武汉物价收费标准超过四组判定我们违规，但实际上我们襄阳物价没有设置上限，是可以申诉核减的；需要注意的是，我们收费多少，报告中必须有体现。其次，必须要注意是加收还是按原价收。比如这里是每两根血管加收精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析每多收一次，必须多一次记录。内涵中各项目必须有谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析开具心脏多普勒彩超，同时开具其他项目是否违规？如普通二维超声心动图、左心功能测定、TDI

、室壁运动分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院超声科严格按照项目内涵来实行。可多不可少。医保稽查原则是做多少收多少，多做少收不违规，少做多收违规。最好严格按照医嘱来执行。各项目内涵保证完整：胸部(含肺、胸腔、纵隔)

、精诚/仁爱/博学/包容信息科维护好HIS端，主目录为B超常规检查；分目录分胸部、腹部、胃肠道、泌尿系、妇科、产科。超声科：设置好个部位包含项目：不可漏掉脏器三、规范诊疗收费案例分析腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)

、胃肠道、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)

、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)

、产科(含胎儿及宫腔)谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院这里有两个陷阱，第一、磁共振平扫为首选，普遍开具磁共振增强扫描为违规（有指征可以开具，具体适用指征相关领域及磁共振室找指南、专家共识）第二、如果磁共振平扫过程中发现异常可以加做磁共振增强扫描，磁共振室备注异常情况说明加做增强扫描原因，同时联系相信临床科室，并按照增强扫描50%加收精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容1.十二导联、十五导联、十八导联选择要慎重，寻找相关指南和专家共识进行支撑2.人员资质是否符合要慎重。三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院（三）中医康复类精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院这里有几个常见的违规点：中药处方必须有中医辨证记录中医辨证诊治含诊查费，收取中医辨证论治的同时收取诊查费违规，属重复收费。人工煎药和煎药机煎药计价单位不一致，实做实收。有人工专门盯着煎药，才能收人工煎药，人工煎药是否还需要特殊资质？（时间逻辑、排班、单次煎药时长要求）不符合要求涉嫌串换项目。精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费和案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费和案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院三、规范诊疗收费和案例分析精诚/仁爱/博学/包容谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院普通针刺、手指点穴、温针、针刺运动疗法计价单位为5个穴位一组，超五个、每个加收2元电针：通电视为电针，未通电，只允许收普通针刺。实做实收，不得多收，可以不收精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析灸法、隔物灸法以单个穴位为计价单位，上限15个拔罐疗法以3罐为计价单位，超过，每罐加收2元谷城县人民医

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院湖北文理学院附属谷城医院及时更新政策文件，医院相应管理部门也同步更新进临床运行系统中去（

四）心血管、神经（介入）类精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院2.介入治疗的同时收取了介入检查费用一定违规吗？这里做出了明确解释：以诊断为目的的第一次检查完成后立即进行治疗，分别计算检查与治疗费用3.介入检查既往诊断已明确，就一定不能再检查吗？也解释了：可以检查，但要按照比例减收50%项目内涵很重要：1.比如经血管介入治疗就明确的限定了6项三级分类。不在这6类的涉嫌串换项目；4.以单血管为起点，每多一根血管加收20%5

，6.造影剂不收费，局部麻醉和监护费用不能收.（但造影剂和麻醉药品进销存必须对上）精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院同时用什么收什么，不收费没事，但该项目必须存在的耗材不能多也不能少，如果对不上，涉嫌虚构服务项目（少用）和重复收费（多用）除外内容也很重要：除外内容是指项目中不包含的费用，可以单独计费，可以不收，但绝不能乱收，换成其他的东西收：比如该收导管你不收，去收滤网的钱，换成其他品牌和规格也不行涉嫌串换项目精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

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院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析3.动态血压检测（记录20小时以上）

，1.2.遥测心电监护不等于动态心电图。计价单位和所使用仪器要求不一致。遥测心电监护和动态心电图是否与心电检测一致？需找材料支持？谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院有时长要求违规

点：动态心电图（有效时长22

小时以上)

均（五）骨科、口腔类精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院关节穿刺术：含关节腔减压术，同时开违规关节腔灌注治疗：襄阳市物价虽然没有给出内涵，但是相关教材明确给出了此项目操作有关节穿刺此步骤，所以同时开违规我们从牙髓失活术和开髓引流术的项目内涵就可以清晰看到；开髓引流术是牙髓失活术的必要步骤，同时开就是违规总结：在我们临床工作开具医嘱过程中，一定要注意项目选择的准确性，如果某一项目是另一项目的必须过程，（包含关系）不得收费精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院未按实际情况进行收费，违规风险点很多耗材未用会导致进销存不符，进一步判定违规虚构医疗服务或串换项目按照实际操作的项目进行收费，按照实际使用的耗材进行收费；部分医疗项目需要特殊的人员配置、仪器、相应的耗材。精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院（六）精神心理类精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

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院湖北文理学院附属谷城医院三、规范诊疗收费案例分析时间：单次30分钟以内；使用仪器加收23元违规点在于以下情况：1.按每天八小时计算，单此类量表最多单医生可完成16人次；超过违规2.使用仪器电脑自测，必须存在记录，无记录视为违规，及时保存数据3.人员配置要求：必须有证，无证操作所涉及的金额全部违规精诚/仁爱/博学/包容谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院1.注意计价单位。2.注意相应治疗需要的仪器要求仪器必须在效期内，超效期后所产生的费用全部定义为违规费用仪器性能参数必须满足该项目治疗所具备的最低要求。不满足要求的仪器所产生的费用全部为违规费用3.仪器治疗，必须具备相应的资质，部分仪器可能存在虚构情况存在，仪器配套资料必须保存齐全。包括但不限于仪器使用说明书、仪器三证、采购合同等4.非仪器治疗，人工监测和治疗做好相应记录，并严格遵守诊疗规范、指南、专家共识，如治疗和监测、评估频率和相应时间要求精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容（七）其它公共领域类三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析大中换药，病历（病程）记录，耗材实用实销，进销存偏差太大涉嫌违规。谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院抢救中涉及到的条件必须满足：违规风险点：1.抢救记录完善，符合相应级别记录要求2.涉及到医护要求全程跟随的，不得再产生其他的医护记录3.会诊记录必须存在4.病情变化必须有记录5.护理记录必须完善精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院清创缝合：1.严格评估，特别是大清创缝合要慎重，病历（程）最后有评估记录或相关性描述2.只清创不缝合、术后创口二期缝合、均按50%收取精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院项目内涵很重要：包含的内容需要记录的一定要记录，没有记录容易被认定为超标准收费。比如说重症监护随时记录病情变化，没有记录，是否可以认为不需要重症监护计价单位：重症监护和特级护理按小时收费，该收收，可以不收，没达到标准别乱收，涉嫌串换项目。说明：褥疮气垫你该收收，重症监护不能收取分级护理费精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费和案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院这里一、二、三级护理和前面的I

、II

、III级护理可不完全一样啊。从病情的严重程度分级肯定一一对应，但我们从编码可以清晰看出，一、二、三级护理限定精神病护理；别收错了，收错费用严格来说叫做串换项目；宽松来说管理问题。精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费和案例分析谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院2.所有可计数耗材要严格核对进销存，进货大于出货，涉嫌虚构对应医疗服务。未使用相应耗材进行诊疗。出货大于进货，涉嫌违规使用耗材，最常见的为一物多用（超实际用量开具处方用药）

，截留部分一物多用。3.设备效期严格管理，过期设备严格执行报废程序并及时更新新设备。过期设备自过期当日起至今所涉及金额全部判定为违规金额。4.设备参数严格核对，不满足现有功能的设备执行相应检查，涉及金额全部判定为违规金额。典型设备：红外线治疗仪、经颅磁治疗仪、CT、磁共振检测仪。5.加强各科室医生培训，至少对自己开具的医嘱相关收费项目内涵要熟悉。要不然很容易产生违规收费。加强护士培训，在护理领域，

自己经手所涉及的项目内涵必须熟悉6.与大家共勉：请不要抱有侥幸心理，勿忘医学誓言。请保持终身学习，知识在不断更新，不说整个医疗体系，就是各位医生护士所从事的专科领域都在不断的更新，所以，请不要躺平。精诚/仁爱/博学/包容三、规范诊疗收费案例分析1.所有的耗材进销存严格管理，对不上数量的类别可能涉及到的金额全部定为违规金额，将面临没收并除以相应比例罚款请相信科技，相信大数据，曾经不容易发现的问题，在计算机大数据统计下很容易发现。谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容四、改进方法和策略（一）持续学习更新知识充分利用现有资源

，

及时更新本专业知识体系。利用医院购置医疗资源学习、分析（如麦博智能软件、

电子图书馆等）；政策文件：

官方网站；

国家和各省医保局、卫健委行业标准（卫健委、疾控）

、具有法律效力文件（政府网站）；专科教材、权威文献资料。AI、多媒体（智能化初筛、特殊化获取）谷城县人民医

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院湖北文理学院附属谷城医院精诚/仁爱/博学/包容四、改进方法和策略精诚/仁爱/博学/包容四、改进方法和策略我院已购买知网相关服务。针对各科室相关技术和案例可以提供思路。不仅仅局限于科研，写论文，可以扩宽思路，学到盲点知识谷城县人民医

院湖北文理学院附属谷城医院中华医学会网页版。专业指南和专家共识主要来源。也有手机版，随时可以查询。二者均可下载PDF版本，建议相关科室将自己所涉及到的诊疗疾病研究一下，指南中建议的条款是不违规的；指南中限定的行为、明确的行为违反的就是违规的。精诚/仁爱/博学/包容四、改进方法和策略谷城县人民医

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