子宫填塞术治疗产后出血的专家共识2025

子宫填塞术治疗产后出血的专家共识2025产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)一直产妇死亡的首要原因，PPH发生率为1%~10%,其病因包括子宫收缩乏制。子宫填塞术可用于子宫按摩和药物治疗效果不佳的PPH患者，能减少并发症，提高产妇生存率。我国“产后出血预防与处理指南(2023)”推荐，宫腔填塞是治疗宫缩乏力性PPH有效的非手术方法，在宫缩剂治疗效果不佳时建议优先使用，但需排除宫腔妊娠规范子宫填塞术在治疗PPH中的应用，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内相关专家，讨论并制定了我填塞术治疗PPH的专家共识，提出相应的推荐意见，以进一步提高PPH本共识的临床问题和推荐意见的形成遵循中RegistrationforTranspare(PREPARE-2024CN1145),并成立了专家共识制定工作组。本共识的制定参考了美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)、加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynecologistsof和世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)等学术组织发布的PPH指南中关于子宫填塞术的推荐。2.利益冲突声明：(1)本共识所有成员在正式参与制定前均填写了利益冲突声明表，包括个人经济收入、研究经费、学术利益等潜在利益冲突，由专家指导委员会核查与管理。(2)对存在潜在或实际利益冲突的成员，采取相应回避措施以避免影响共识的客观性与公临床问题，具体过程包括：(1)初步筛选：通过文献回顾、国外权威指南(如ACOG、SOGC、FIGO、WHO等子宫填塞术领域的核心问题清单，并采用PICO(患者/人群、干预措施、对照措施、结局指标)结构解析初步关键问题。(2)专家调研：向工作补充核心问题清单并结合专家反馈形成关键清单。(3)德尔菲法确认：使用德尔菲法对清单问题进行两轮调查，每进行评分(1~5分),若平均分≥4分，则该问题为关键问题；若≤3分，则剔除；其余问题进一步讨论后决定是否纳入。最终确定了5个关键临床4.证据检索与质量分级：基于上述临床问题，证据综合组按照PICOS原则进行系统的文献检索与证据质量评价，具体如下：(1)检索数据库包相关指南网站和学术数据库。(2)检索策略：使用主题词结合自由词的检索方式，并根据具体数据库调整检索策略，时间从建库截至2024年11ofRecommendations,Assess,DevelopmentandEvaluation,GRADE)工具对证据质量进行系统化分级，依据GRADE方法将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。与价值观、经济学分析等因素，综合平衡利弊，基义为“强推荐”“弱推荐”2个等级。(1)德尔菲法问卷：对初步拟定(2)共识最终形成：对于专家一致通过的推荐意见(同意率≥80%),6.外审与修订：共识秘书组参照国际实践指南报告规范(ReportingItemsforResearchandAGREEⅡ)及相关规范，起草共识初稿，并提交外审组审阅。外审意见反馈后，秘书组结合反馈意见进行修改完善7.共识的发布、推广与更新：共识发布后，工作组广与传播。(1)在国内相关学术会议上，面向妇产科医生及护理人员解读和推广本共识。(2)在不同地区组织培训与宣传活动，确保共识内容的普及和规范化实施。(3)持续监测共识的应用效果，并定期研究共识新程序。临床问题1:子宫填塞术的适应证推荐意见1-1:对于非产道裂伤(尤其宫缩乏力)所致的PPH,若宫缩剂治疗效果不佳，排除禁忌后应尽早使用子宫填塞术。(证据中等质量，强推荐)我国“产后出血预防与处理指南(2023)”指出，一旦发生PPH,应该尽早呼救，综合评估及动态监测，针对病因排除禁忌后应优先考虑。2023年的一项多中心、随机对照研究也证实了对照研究的数据，由于PPH病因差异而导致子宫填塞术的成功率有所不同(75%~86%),甚至有文献报道成功率可达95%。对于宫缩乏力引起的PPH,子宫填塞术成功率高、止血效果肯定。软产道损伤引起的PPH重点在于修补损伤、恢复解剖结构，并不推盘因素(前置胎盘、粘连性胎盘谱系疾病)、凝血功能障碍引起的PPH是否使用子宫填塞术存在争议。2020年的一项meta分析研究发现在严重胎盘植入性疾病和妊娠物残留所致PPH中子宫填塞术成功率较低，分别为66.7%和76.8%。我国的回顾性研究发现球囊止血的总成功率为93.6%(102/109),而用于前置胎盘及胎盘植入的球囊止血成功率有所下降，分别为88%(45/51)和13/16。但胎盘因素所致PPH的患者使塞术止血，剖宫产术中则需同时缝扎活动性血。而凝血功能障碍(如羊水栓塞等导致的PPH,或出现继发性凝血功能障碍)引起的PPH患者是否适宜子宫填塞术，相关研究数据较少。我国(OR=5.6,95%CI:2.5~13.0)。一项法国的PPH回顾性研究显示，发生凝血功能障碍时使用子宫填塞术的止血成功率33.3%,止血效果有限，子宫填塞术成功率也是临床实践中争议之一。根据2023年我国的一项回顾性研究显示，填塞前失血量对子宫填塞术的成膜羊膜炎并不是子宫填塞术的禁忌证，填塞前需子宫填塞术因创伤小、操作简单、成功率高，作为PPH宫缩剂治疗效果欠佳时的优先选择。理论上，其适用于与产PPH,尤其宫缩乏力者。胎盘因素导致的PPH,在清除宫内残留胎盘组织血方案(介入或手术止血)。对于基层医院，若有转诊需求，子宫填塞术临床问题2:宫腔填塞物的选择推荐意见2-1:常用的宫腔填塞物有球囊与纱条，球囊因操作简便、安全有效，可作为优先选择。(证据低质量，强推荐)推荐意见2-2:术者宜选用自己熟悉并能快速获得的填塞方式进行止血。子宫填塞术中使用的填塞物主要包括球囊、内填塞物的横向对比性研究少、数据量小。根据ACOG提供的数据进行横向比较，如表2显示宫内负压装置填塞物的止血效能略高于球囊(90%~98%与75%~95%),而宫腔纱条的相关研究则多在国内进行、缺乏高质量数据。发生PPH时，建议结合当地医疗资源、医生使用习惯型材料纱条等，止血原理与宫腔球囊相似，部分新型材料还兼具促凝血、止血作用，如壳聚糖通过静电相互作用促进凝血、而不受凝血功能影响。我国的一项随机对照研究发现，纱条填塞(n=102)均可有效止血，但纱条填塞组出血量略多于球囊填塞组[1156(882.5~1453.3)与895(612.3~1297.8)ml,P<0.01]。的前瞻性研究显示，填塞止血成功率(94.4%)与宫腔球囊相近，平均活括宫腔负压止血装置和3D打印球囊，解决了传统球囊容易移位、局部压止血机制是在宫腔内通过低水平负压[70~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]快速吸出血液和血凝块，促进子宫生理性收缩。美国一项多中心前瞻性研究显示，在负压启动后2~5min内出血控制率为94%,可以达到甚至超过球囊填塞的止血效果。3D打印球囊则是根据患者子宫形态进性地压迫，效果良好，但受限于技术因素，并未在全球范围内推广。新型优异的成膜性、生物相容性、止血活性、抗感染伤口的愈合有促进作用。其凝血机制是依赖于红细胞膜(带负电荷)和壳聚糖(带正电荷)之间的静电相互作用，将产生稳定的血凝块封闭小血管，临床问题3:子宫填塞术及操作人员的技术要求推荐意见3-1:子宫填塞术应由熟练掌握该技术的医师操作，必要时在超声引导下完成，确保填塞物放置到位，缩短操作时间。(证据低质量，强推荐)推荐意见3-2:宫腔注液量由宫腔大小、宫内压力等决定，球囊填塞时注液量需保持在有效压迫容量。(证据中等质量，强推荐)推荐意见3-3:宫腔纱条需自宫底部开始有序填塞，避免留空隙，警惕隐PPH发生时，积极使用宫缩剂和按摩促子宫收缩，排查有无软产道损伤、胎盘残留及有无凝血功能障碍。如需填塞应尽异常，影响填塞效果。填塞前做好药物(包括宫缩剂和止血药物等)准备摆好体位及确定宫颈扩张情况。由经验丰富的测下进行，确保填塞到位。2024年意大利一项针对超声引导下安置宫腔球囊有效性的回顾性观察队列研究纳入超声引导组(n=200)在超声引导下进行球囊定位，而非引导组(n=170)在球囊置入后才接受超声检查，发现超声引导组中出血量显著减少[(1100±450)与(1500±600)ml,P<0.001],手术所需时间缩短(8与13min,P<0.001),证实球囊止血运用广泛，其中单球囊对于宫体及子宫下段均有良好压迫作用，但与子宫形态并不能完全适配，并受到注液量、重减少球囊移位风险，对子宫下段也有压迫作用部及宫角部压迫效果产生影响的问题。球囊注液类型建议选择生理盐水、过度增加注液量，避免发生子宫缺血坏死或类选择有关，具体注液量需参照说明书操作。采用超声引导下填塞，放置球囊后可选择阴道后穹隆填置纱布帮助固定。宫腔纱条多应用于剖宫产，而阴道分娩后填塞宫腔纱条可能引起阴道壁、用。纱条填塞前检查纱条长度及完整性，详塞时注意避免残留死腔，防止纱条内松外紧临床问题4:子宫填塞术后的管理要点推荐意见4-1:子宫填塞术后应严密观察患者宫底高度、生命体征及出血据低质量，强推荐)推荐意见4-2:若子宫填塞术无法有效控制出血，应重新评估，尽快联用或换用其他手术措施止血。(证据中等质量，强推荐)尿管，便于观察尿色以及防止尿潴留。严格监护患者生命体征变化情况，特别是心率及血压，关注宫底高度变化，评估引流量(出血量)与患者生命体征变化是否符合，尽早识别填塞后隐匿性出填塞效果。美国的一项宫腔填塞研究提及放置宫腔球囊后按摩(加压)宫底会增加球囊移位风险。在安置后观察过程中若当子宫填塞术后仍无法有效止血，应尽快准备采取其他手术治疗，动脉结扎、子宫动脉栓塞、子宫捆绑术等。现，剖宫产术中难治性PPH球囊压迫效果不佳时，联合子宫B-Lynch缝合可有效止血，该研究中有10例患者进行了球囊联合B-Lynch缝合，估计失血量为1500(750~4000)ml,输血2(0~9)单位，均没有出现产后并发症如发热等，并在产后3个月的随访中恢复了正常月经周期。填塞术后未接受预防性抗生素治疗患者较接受了预防性抗生素治疗患者的子宫内膜炎发生率更高(26%与5%,OR=6.53,95%CI:1.76~24.25)。推荐球囊放置后使用抗生素预防治疗24h,建议选择一代或二代头孢菌素类药物，可联用抗厌氧菌抗生素使用。对于有感染高危因素的孕产妇，根据各医疗机构内病原菌及耐药情况经验性升标情况适量延长抗生素使用时间。同时术后缩、积极使用止血药物。国内外指南均推荐PPH抢救过程中使用止血药物，控制出血后是否追加剂量需要进行个体化种抗纤溶剂，是PPH治疗中最常用的止血药物。有meta分析和随机对量、子宫切除率和孕产妇死亡率，且并不增加静脉血栓栓塞的发生风险。临床问题5:宫腔填塞物取出时机及后续观察推荐意见5-1:宫腔填塞物取出前需再次评估病情，必要时备血。(证据推荐意见5-2:宫腔填塞物宜在填塞后12~24h内取出，一般不超过48推荐意见5-3:取出宫腔填塞物的过程中，应加强宫缩防止再次出血，若出血仍不能控制时需积极采用介入、手术等其他止血措施。(证据中等质量，强推荐)而感染发生率更高(27%与15%,校正后OR=2.04,95%CI:0.92~4.53)。我国香港的一项前瞻性研究显示，10