胰腺假性囊肿胃瘘护理查房记录

胰腺假性囊肿胃瘘护理查房记录一、疾病介绍胰腺假性囊肿是胰腺创伤或炎症后的常见并发症，多因胰液外渗积聚，被周围组织包裹而形成，囊壁无上皮细胞覆盖。当囊肿与胃腔相通时，则形成胰腺假性囊肿胃瘘，此类患者病情较为复杂，常伴随腹痛、腹胀、消化不良等症状，若护理不当，可能引发感染、出血等严重并发症，影响患者康复进程。二、病史简介患者张某，男性，45岁，因“上腹部胀痛伴恶心呕吐1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，当时未予重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。3天前上述症状加重，遂来我院就诊。入院查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%；血淀粉酶850U/L；腹部CT提示胰腺体尾部可见一大小约6.5cm×5.0cm的囊性包块，边界尚清，与胃壁关系密切，考虑胰腺假性囊肿，且囊肿与胃腔相通，提示胰腺假性囊肿胃瘘形成。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。三、护理评估（一）生理评估疼痛：患者主诉上腹部持续性胀痛，疼痛评分5分（数字评分法），疼痛在进食后稍有加重，休息后无明显缓解。消化系统：患者仍有轻微恶心，无呕吐，近3天进食量明显减少，每日约200-300ml流质饮食，大便2天未解，小便量正常，约1500ml/日。生命体征：体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg，各项指标较入院时基本稳定。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无干燥、破损，口腔黏膜湿润，无溃疡及出血点。管道情况：患者目前留置胃管一根，在位通畅，引流出少量淡黄色液体，约50ml/日；腹腔引流管一根，引流出淡红色液体，约30ml/日，管道固定良好，周围皮肤无红肿、渗液。（二）心理评估患者因病情反复且对疾病预后不了解，出现焦虑情绪，担心治疗效果及治疗费用，偶尔出现失眠情况，对护理操作配合度一般。（三）社会评估患者家庭经济条件一般，家属对其病情较为关心，能给予一定的照顾和支持，但对疾病相关护理知识了解较少。四、护理问题急性疼痛：与胰腺假性囊肿压迫及炎症刺激有关。营养失调：低于机体需要量，与进食减少、消化吸收功能下降有关。焦虑：与病情复杂、担心预后有关。潜在并发症：感染、出血、管道堵塞或脱落。知识缺乏：与对疾病相关知识及护理要点不了解有关。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分，并记录在护理记录单上。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激，必要时通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。（二）营养支持护理遵医嘱给予胃肠外营养支持，通过静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，保证患者营养供给。待患者病情稳定，恶心呕吐症状缓解后，指导其逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食，如米汤、藕粉、稀粥等，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。监测患者体重变化，每周测量一次体重，观察营养改善情况。同时，定期复查血常规、血清白蛋白等指标，评估营养状况。（三）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解不良情绪。对于失眠的患者，可指导其睡前喝温牛奶、用热水泡脚等，改善睡眠质量。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（四）并发症预防及护理感染预防：严格执行无菌操作，定期更换胃管、腹腔引流管的敷料，保持穿刺点周围皮肤清洁干燥。观察引流液的颜色、性质、量，若引流液出现浑浊、有异味，或患者出现体温升高，应及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。出血预防：密切观察患者生命体征及引流液颜色变化，若引流液出现鲜红色血液，或患者出现头晕、心慌、血压下降等症状，提示可能有出血情况，立即报告医生并配合抢救。管道护理：妥善固定胃管及腹腔引流管，避免管道扭曲、受压、堵塞或脱落。定时挤压引流管，保持引流通畅。记录引流液的颜色、性质、量，发现异常及时处理。（五）健康宣教向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。指导患者及家属掌握管道护理的要点，如观察引流液情况、保护管道避免脱落等。告知患者饮食注意事项，强调规律进食、少量多餐、避免刺激性食物的重要性。指导患者适当进行活动，如床上翻身、床边活动等，促进胃肠功能恢复，但避免剧烈运动。告知患者出院后的复诊时间及注意事项，如有不适及时就诊。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因胰腺假性囊肿胃瘘入院，目前生命体征基本稳定，上腹部胀痛较入院时有所缓解，仍有轻微恶心，进食量较少，存在焦虑情绪。通过实施疼痛护理、营养支持护理、心理护理、并发症预防及健康宣教等一系列护理措施，患者病情得到一定控制，未出现严重并发症。但患者营养状况仍需改善，焦虑情绪有待进一步缓解，后续护理中需继续关注这些方面。（二）医嘱继续当前胃肠外营养支持，逐步过渡到肠内营养，根据患者耐受情况调整饮食方案。遵医嘱继续使用止痛、抑制胰液分泌等药物，观察药物疗效及不良反应。定