2025年医保知识考试题库：信息化建设应用实战试题

2025年医保知识考试题库：信息化建设应用实战试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（请选择最符合题意的选项）1.在医保信息化系统中，实现不同医疗机构间患者信息、诊疗记录互联互通的关键基础设施是？A.医保结算平台B.医疗服务终端C.国家异地就医结算系统D.医保数据中心2.根据国家医保局关于数据治理的要求，医保经办机构在利用参保人员数据进行疾病预测模型开发时，首要关注的核心问题是？A.模型的预测准确率B.数据的脱敏和匿名化处理C.模型的商业应用价值D.模型的开发成本3.医保DRG/DIP支付方式改革下，信息化系统需要重点支持的功能模块是？A.药品零加成管理B.医疗服务价格动态调整C.病案首页数据标准化采集与质量监控D.异地就医直接结算4.当医保信息系统遭遇网络攻击导致服务中断时，优先采取的措施应该是？A.立即对外发布安全事件信息B.启动应急预案，保障核心业务系统优先恢复C.追究攻击者的法律责任D.对所有系统进行全面的安全扫描5.以下哪项技术手段在防止医保欺诈骗保中，通过对医疗行为进行实时监控和智能审核发挥作用最为直接？A.大数据分析B.区块链存证C.人工智能辅助审核D.云计算服务二、多项选择题（请选择所有符合题意的选项）6.医保信息化的建设目标通常包括？A.提升医保基金使用效率B.改善参保人员就医体验C.加强对医疗服务的监管D.实现医保全流程无纸化办公E.降低医疗机构的运营成本7.构成医保信息系统的核心业务子系统可能包括？A.参保登记管理子系统B.医疗费用结算子系统C.基金监管审计子系统D.医疗服务价格管理子系统E.精准医疗辅助决策子系统8.在推进医保数据共享交换过程中，需要克服的主要挑战有？A.数据标准不统一B.数据安全隐私风险C.各系统间接口复杂度高D.参与共享的部门或机构协调难度大E.数据共享带来的潜在法律纠纷9.利用医保大数据进行医疗行为分析时，可以关注的分析维度包括？A.医保基金支出结构分析B.特定疾病的治疗费用分析C.医疗机构服务行为模式分析D.参保人员健康风险预测E.药品使用趋势分析10.医保信息化系统对医疗机构的信息化建设提出的要求通常涉及？A.建立符合医保标准的病案管理系统B.实现医疗收费系统的互联互通C.配备支持电子病历应用的硬件设备D.建设独立的数据中心存储医保数据E.加强网络安全防护能力三、简答题11.简述医保信息系统在支持异地就医直接结算过程中的主要作用。12.阐述在医保信息化建设中，确保数据安全需要采取的关键措施。13.结合实际，简述如何利用医保信息化手段提升医保基金监管的效能。四、论述题14.试论人工智能技术在未来医保信息化建设中的潜在应用场景及其可能带来的影响。15.结合当前医保信息化发展的现状，论述如何进一步推动医保信息系统之间的互联互通和数据共享。试卷答案一、单项选择题1.C*解析思路：国家异地就医结算系统是专门为解决跨区域就医结算问题而建设的关键性信息系统，其核心功能之一就是实现不同省市医保系统间的信息对接和费用结算，符合题干中“不同医疗机构间患者信息、诊疗记录互联互通的关键基础设施”的描述。其他选项虽然也是医保信息系统的重要组成部分，但并非此特定功能的直接基础设施。2.B*解析思路：国家医保局强调的数据治理要求中，涉及个人隐私的数据必须进行合规处理。在利用数据进行模型开发时，首要步骤和核心问题是确保数据在脱敏、匿名化等方面的处理符合相关法律法规（如《个人信息保护法》），以保护参保人员的隐私权。其他选项如模型准确率、商业价值、开发成本虽然也很重要，但都是在确保合规的前提下进行的。3.C*解析思路：DRG/DIP支付方式改革的核心在于按病种或按病组进行付费，这对病案首页的数据质量提出了极高要求。信息化系统必须能够准确、标准地采集和存储病案首页信息（如诊断、操作、药品等），并进行质量监控，以确保付费的准确性。其他选项虽然也是改革相关内容，但不是信息化系统需要重点支持的核心功能模块。4.B*解析思路：当医保信息系统遭遇网络攻击导致服务中断时，首要目标是尽快恢复核心业务的正常运行，以减少对参保人就医和基金支付的影响。因此，启动应急预案，优先保障挂号、结算、查询等核心系统恢复是当务之急。其他选项如对外发布信息、追究责任、全面扫描等，都是在保障核心系统优先恢复基础上的后续工作。5.C*解析思路：人工智能（AI）技术可以通过机器学习算法，对海量的医疗行为数据进行实时或准实时的分析，自动识别异常模式，辅助审核人员发现潜在的欺诈骗保行为，实现事前预警、事中监控和事后追溯。这种智能审核的作用最为直接和主动。大数据分析可以提供宏观洞察，但不能直接替代人工审核；区块链主要提供数据存证，不是实时监控手段；云计算是提供资源平台，不是具体功能手段。二、多项选择题6.A,B,C,D*解析思路：医保信息化的建设目标是多方面的。提升基金使用效率（A）是核心目标之一；改善参保人员就医体验（B）是重要宗旨；加强对医疗服务的监管（C）是确保政策有效实施的关键；实现医保全流程无纸化办公（D）是技术进步带来的便捷性体现。降低医疗机构运营成本（E）可能是信息化带来的间接效益，但并非主要建设目标。7.A,B,C*解析思路：医保信息系统的核心业务子系统通常围绕医保运行的主要环节构建，包括管理参保人员信息（A）、处理医疗费用结算（B）以及监管基金使用和欺诈骗保行为（C）。医疗服务价格管理（D）虽然与医保支付相关，但更多属于物价或卫生管理部门的范畴，虽与医保系统交互，不一定是核心子系统本身。精准医疗辅助决策（E）更多属于临床辅助系统，与医保管理和支付的核心业务关联度相对较低。8.A,B,C,D,E*解析思路：推进医保数据共享交换面临的挑战是多方面的。数据标准不统一（A）导致数据无法有效整合；数据安全隐私风险（B）是共享过程中的首要顾虑；系统间接口复杂度高（C）增加了技术实现难度；部门或机构间协调难度大（D）涉及管理体制问题；数据共享可能引发的法律法规纠纷（E）也是重要挑战。这些因素共同构成了数据共享交换的主要障碍。9.A,B,C,D,E*解析思路：医保大数据分析的应用维度非常广泛。可以分析基金支出结构（A），了解资金流向和压力；分析特定疾病治疗费用（B），评估成本效益和合理用药；分析医疗机构服务行为（C），评估其服务质量和管理水平；利用AI进行参保人员健康风险预测（D），实现精准健康管理；分析药品使用趋势（E），为药品目录调整和采购提供依据。这些都是医保大数据分析的可关注维度。10.A,B,C,E*解析思路：医保信息化系统要求医疗机构具备相应的信息化能力以对接医保系统。建立符合标准的病案管理系统（A）是数据上报的基础；实现医疗收费系统与医保系统的互联互通（B）是完成结算的关键；配备支持电子病历（EMR）应用的硬件设备（C）是数据采集的前提；加强网络安全防护能力（E）是保障系统和数据安全的必要条件。建设独立的数据中心（D）并非普遍要求，许多机构可能使用云服务或第三方平台。三、简答题11.医保信息系统在支持异地就医直接结算过程中的主要作用体现在：首先，作为信息交互平台，实现参保人员身份信息、就医登记信息、医疗费用信息在不同地区医保系统间的实时或准实时传输与共享；其次，作为结算执行载体，根据结算规则自动计算应结算金额，生成结算清单，支持异地就医费用的直接结算或事后结算；再次，作为服务渠道，为异地参保人员提供在线咨询、备案办理、费用查询等便捷服务；最后，作为监管工具，记录异地就医行为，支持对医疗费用和诊疗行为的监控，防范欺诈骗保风险。12.确保医保信息化建设中的数据安全需要采取的关键措施包括：一是技术层面，部署防火墙、入侵检测系统、数据加密、访问控制等技术手段，保障系统运行和数据传输安全；二是管理层面，建立完善的数据安全管理制度和操作规程，明确数据分类分级、权限管理、审计日志等要求；三是人员层面，加强工作人员的安全意识和技能培训，严格执行保密规定，定期进行安全检查和应急演练；四是物理层面，确保服务器、存储设备等硬件设施的安全存放和防护；五是合规层面，严格遵守国家关于网络安全、数据保护、个人信息隐私的法律法规要求。13.利用医保信息化手段提升医保基金监管效能主要体现在：首先，通过信息化系统实现医疗费用数据的实时采集、清洗和监控，利用大数据分析技术识别异常费用模式、可疑交易和潜在风险点，进行智能预警；其次，整合医保、医疗、医药等多方数据，构建风险评估模型，对医疗机构和定点个人的服务行为进行动态监测和信用评价；再次，利用信息化系统固化监管规则和流程，实现监管的标准化、精准化和自动化，提高监管效率和覆盖面；最后，通过信息化平台共享监管结果，实现跨部门、跨区域的协同监管，形成监管合力，有效打击欺诈骗保行为，守护医保基金安全。四、论述题14.人工智能技术在未来医保信息化建设中的潜在应用场景及其可能带来的影响是广泛而深远的。在应用场景上，AI可以应用于智能审核与反欺诈，通过机器学习自动识别异常医疗行为和骗保线索，提高监管效率和准确性；应用于智能客服与理赔，提供7x24小时在线咨询服务，并自动处理部分标准化理赔申请，提升参保人员和经办机构的服务体验；应用于健康管理与预测，基于个人健康数据和群体统计模型，进行疾病风险预测、慢性病管理、个性化健康建议，助力实现价值医疗；应用于临床决策支持，为医生提供基于证据的诊疗建议，优化治疗方案，控制不合理医疗费用；应用于医保政策模拟与评估，通过构建仿真模型，预测政策调整可能带来的影响，为科学决策提供依据。这些应用可能带来的影响是积极的，包括提升医保治理能力现代化水平、提高基金使用效率、改善医疗服务质量、优化参保人员就医体验等。但也可能面临数据隐私保护、算法偏见、技术伦理、人才短缺等挑战。15.结合当前医保信息化发展的现状，进一步推动医保信息系统之间的互联互通和数据共享需要从多个方面着手。首先，在顶层设计上，需要进一步完善国家层面的统一规划和标准规范，强化跨部门协调机制，明确数据共享的范围、责任、流程和安全保障措施，破除体制机制障碍。其次，在技术层面，要加快推动数据标准（如ICD、ICD-10-CM、医保编码等）的统一和落地，建设高效、安全的国家和区域医