医疗保障基金使用监督管理条例知识考核题库与答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》知识考核题库与答案一、单项选择题1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2021年10月1日答案：B

解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第五十六条明确规定，本条例自2021年5月1日起施行。2.医疗保障基金使用监督管理的首要原则是？A.公开、公平、公正B.保障基金安全，促进基金有效使用C.政府监管与社会监督结合D.惩戒与教育相结合答案：B

解析：条例第三条规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，首要目标是保障基金安全，促进基金有效使用。3.参保人员使用医疗保障凭证时，以下哪项行为是合法的？A.将本人凭证借给亲属使用B.持本人凭证在定点医院正常就医C.出租医疗保障凭证获取收益D.利用凭证重复享受医保待遇答案：B

解析：条例第十七条明确禁止参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受待遇或利用凭证套取基金等行为，正常使用本人凭证就医属于合法行为。4.医疗保障行政部门对定点医药机构实施监督检查时，无权采取以下哪项措施？A.查阅、复制与基金使用相关的财务账目B.冻结定点医药机构银行账户C.询问与检查事项有关的人员D.对相关信息系统进行数据提取答案：B

解析：条例第二十二条规定，医疗保障行政部门可采取查阅复制资料、询问相关人员、检查业务系统等措施，但冻结银行账户不属于监督检查的法定权限。5.定点医药机构通过虚列费用套取基金，经调查属实后，医疗保障行政部门可处骗取金额的几倍罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B

解析：条例第三十八条规定，定点医药机构通过虚构服务等方式套取基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。二、多项选择题1.以下属于医疗保障基金使用主体的有？A.医疗保障经办机构B.定点医疗机构C.定点零售药店D.参保人员答案：ABCD

解析：条例第二条规定，医疗保障基金使用主体包括医疗保障经办机构、定点医药机构（含定点医院和药店）以及参保人员。2.医疗保障基金的组成包括？A.基本医疗保险基金B.生育保险基金C.医疗救助基金D.大病保险基金答案：ABCD

解析：条例第二条明确，医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等专项基金，大病保险基金属于基本医疗保险的补充形式，纳入基金管理范围。3.定点医药机构应当遵守的义务包括？A.建立健全内部管理制度B.按照规定向参保人员提供医药服务C.合理使用基金，不得过度诊疗D.定期向社会公开医药费用、费用结构等信息答案：ABCD

解析：条例第九条、第十五条规定，定点医药机构需建立内部管理、合理提供服务、杜绝过度诊疗，并按要求公开费用信息。4.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象应当履行的义务有？A.配合检查，如实提供相关资料B.不得拒绝、阻碍检查C.不得转移、隐匿、篡改数据D.对检查结果提出异议时需提供证据答案：ABC

解析：条例第二十三条规定，被检查对象需配合检查，如实提供资料，不得拒绝、阻碍或篡改数据；对检查结果有异议可依法申请行政复议或诉讼，但不属于检查时的义务。5.参保人员存在以下哪些行为时，可能被暂停其医疗费用联网结算3-12个月？A.重复享受医疗保障待遇B.利用他人医疗保障凭证就医C.故意损毁医疗保障凭证D.虚构医药服务项目套取基金答案：ABD

解析：条例第三十九条规定，参保人员重复享受待遇、冒名使用凭证或套取基金的，可暂停联网结算3-12个月；故意损毁凭证不属于暂停结算的法定情形。三、填空题1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、____、行业自律和____相结合的原则。答案：社会监督；个人守信2.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、____管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付等工作。答案：安全风险3.定点医药机构应当按照规定保管与基金使用相关的财务账目、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不少于____年。答案：104.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行_、_。答案：举报；投诉5.医疗保障行政部门进行监督检查时，应当由____名以上工作人员共同进行。答案：2四、判断题1.医疗保障基金可以用于支付保健食品、化妆品的费用。()答案：×

解析：条例第十五条规定，定点医药机构不得使用基金支付非医疗保障范围的医药费用，保健食品、化妆品不属于医保支付范围。2.定点医药机构可以将本机构的医保结算系统提供给其他机构使用。()答案：×

解析：条例第十五条明确禁止定点医药机构将医保结算系统转借他人使用，防止基金滥用。3.参保人员因紧急情况需在非定点医药机构就医的，医疗费用不予报销。()答案：×

解析：条例第十八条规定，参保人员在非定点医药机构就医的，医疗保障经办机构应按规定报销，具体情形由国务院医疗保障行政部门规定。4.医疗保障行政部门对举报属实的，应当按照规定给予举报人奖励。()答案：√

解析：条例第二十五条规定，对查证属实的举报，应按规定给予举报人奖励并保密。5.定点医药机构被吊销执业资格的，自动解除服务协议。()答案：√

解析：条例第四十条规定，定点医药机构被吊销执业资格的，服务协议自动终止。五、简答题1.简述医疗保障经办机构的禁止性行为。(1).不得收受贿赂或取得其他非法利益。

(2).不得丢失、篡改、泄露、毁损参保人员信息和相关数据。

(3).不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式套取基金。

(4).不得违反服务协议约定向定点医药机构拨付基金。2.列举定点医药机构套取医疗保障基金的常见行为。(1).虚构医药服务项目（如虚开处方、伪造病历）。

(2).串换药品、医用耗材、诊疗项目（将低价项目换成高价项目）。

(3).重复收费、超标准收费或分解项目收费。

(4).为参保人员虚开发票、提供虚假证明材料。3.医疗保障行政部门实施监督检查时，应当遵守哪些程序要求？(1).出示执法证件，表明身份。

(2).由2名以上工作人员共同进行。

(3).对检查中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私予以保密。

(4).制作检查笔录，由被检查对象签字或盖章确认。4.参保人员使用医疗保障基金时应履行哪些义务？(1).持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。

(2).妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。

(3).不得重复享受医疗保障待遇。

(4).不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。六、案例分析题1.2023年3月，某市医保局在大数据筛查中发现，某二级医院2022年1-12月“关节置换术”医保结算量较往年增长300%，且术后康复治疗费用占比高达60%（正常为20%-30%）。经现场核查，该医院存在以下问题：（1）将“关节腔清理术”（医保支付价800元）虚记为“关节置换术”（支付价8000元）；

（2）为未实际住院的患者虚构“术后康复治疗”记录，涉及基金12万元；

（3）医生张某收受医药代表回扣5万元，用于提高某品牌人工关节使用量。问题：

（1）该医院的行为是否构成违法？请说明依据。

（2）医保行政部门应对该医院采取哪些处理措施？

（3）医生张某的行为应如何处理？答案：

（1）构成违法。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，该医院通过虚记诊疗项目（将“关节腔清理术”记为“关节置换术”）、虚构康复治疗记录套取基金，属于“虚构医药服务项目”“串换诊疗项目”的违法行为。（2）医保行政部门应采取以下措施：

-责令退回骗取的基金（12