寄生虫案例分析题及答案

寄生虫案例分析题及答案2023年7月，某三甲医院感染科接诊一名32岁男性患者，主诉“间断寒战、高热伴乏力10天”。患者为建筑工人，5月下旬至6月中旬随工程队在非洲某国疟疾高流行区作业，回国后居家隔离3天（未进行疟疾筛查），7月1日无明显诱因出现畏寒，继而全身发抖持续约30分钟，随后体温骤升至40.2℃，伴头痛、恶心，无呕吐及腹泻，2小时后大量出汗，体温降至37.5℃，自觉乏力明显。此后症状每48小时发作一次，未规律就诊，自行服用布洛芬退热，效果逐渐减弱。7月10日因症状加重、出现意识模糊急诊入院。现病史与流行病学史：患者否认基础疾病史，否认输血及血制品接触史，在非洲作业期间居住于临时搭建的简易工棚，夜间使用普通纱帐（未浸泡杀虫剂），自述被蚊虫叮咬频繁。同行工友中2人近期出现类似症状（1人已回国治疗，1人仍在当地）。体格检查：体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg；神志模糊，皮肤黏膜苍白（甲床、结膜明显），无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝肋下1cm、质软、无压痛，脾肋下3cm、质韧、轻压痛；双下肢无水肿，病理反射未引出。实验室检查：-血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L（中性粒细胞58%、淋巴细胞32%），血红蛋白82g/L（入院前1月体检为145g/L），血小板计数85×10⁹/L；-血生化：总胆红素28μmol/L（直接胆红素8μmol/L），谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶78U/L，肌酐89μmol/L（正常），乳酸脱氢酶680U/L（正常＜250U/L）；-疟原虫检测：厚血膜涂片可见环状体（直径约红细胞1/5，核1个）及少量滋养体（胞质增多，出现疟色素），经瑞氏染色确认虫体形态符合间日疟原虫特征；快速诊断试验（RDT）检测疟原虫乳酸脱氢酶（pLDH）抗原阳性；-其他病原学检查：血培养（需氧+厌氧）阴性，登革热抗体IgM/IgG阴性，伤寒肥达试验阴性，新型冠状病毒核酸检测阴性；-影像学：腹部超声提示脾脏肿大（长径14cm，厚径5cm），肝实质回声增粗；胸部CT未见明显异常。诊断与鉴别诊断：1.主要诊断：间日疟（重型）。依据：①流行病学史（疟疾高流行区居住史，蚊虫叮咬暴露）；②典型临床表现（周期性寒战-高热-出汗，每48小时发作，伴进行性贫血、脾肿大）；③实验室证据（血涂片检出间日疟原虫，RDT阳性）；④并发症（意识模糊提示脑型疟可能，血红蛋白进行性下降提示溶血性贫血）。2.鉴别诊断：-登革热：患者有发热、血小板减少，但无皮疹、出血倾向，登革热抗体阴性，不符合；-伤寒：稽留热、相对缓脉、玫瑰疹为典型表现，血培养及肥达试验阴性可排除；-败血症：持续高热、毒血症状重，血培养阴性且无局部感染灶，不支持；-自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）：多系统受累、抗核抗体等自身抗体阳性，本例无相关表现。治疗方案：患者入院时存在意识模糊（格拉斯哥评分13分）、严重贫血（血红蛋白＜85g/L），符合世界卫生组织（WHO）定义的重型疟疾标准，需立即启动抗疟治疗并处理并发症。1.抗疟治疗：因患者来自氯喹耐药高发区（非洲部分国家间日疟原虫对氯喹耐药率＞40%），选择青蒿素联合疗法（ACT）。具体方案：-青蒿琥酯静脉注射（首剂1.2mg/kg，6小时后0.6mg/kg，随后每日0.6mg/kg，共7天）；-联合伯氨喹（30mg/d，口服，共14天）以清除肝内休眠子，预防复发（需排除G6PD缺乏症：入院前检测G6PD活性为12U/gHb，正常范围8-18U/gHb，无禁忌）。2.并发症处理：-贫血：输注去白红细胞2U（血红蛋白升至95g/L）；-代谢支持：监测血糖（入院时随机血糖3.2mmol/L，静脉输注10%葡萄糖维持）、电解质（血钾3.1mmol/L，口服补钾3g/d至正常）；-肝损伤：予还原型谷胱甘肽1.2g/d静脉滴注保肝。3.对症支持：物理降温（冰袋敷额头、温水擦浴），补液（生理盐水1000ml/d维持循环），密切监测生命体征（每4小时测体温、血压、血氧）及意识状态（每2小时评估格拉斯哥评分）。治疗过程与转归：-治疗第1天：静脉注射青蒿琥酯后4小时，体温降至38.2℃，意识转清（格拉斯哥评分15分）；-治疗第3天：血涂片疟原虫密度由治疗前的8500/μl（占红细胞0.8%）降至200/μl；血红蛋白98g/L，血小板102×10⁹/L；-治疗第7天：血涂片未检出疟原虫，RDT转阴；体温正常3天，复查血生化：总胆红素19μmol/L，ALT32U/L，AST45U/L；-治疗第14天：完成伯氨喹疗程，复查腹部超声脾脏长径12cm，血红蛋白115g/L，血小板135×10⁹/L；-出院后1个月随访：无发热、乏力，血常规正常，脾脏超声未见肿大。案例分析与启示：1.流行病学特征的重要性：本例患者明确的疟疾流行区暴露史是诊断的关键线索。非洲、东南亚等地区为疟疾高流行区（WHO2022年报告显示，全球95%的疟疾病例发生在非洲），境外务工、旅游人群是输入性疟疾的高危群体。临床中对发热患者需常规询问1个月内旅行史，尤其关注蚊虫叮咬暴露情况。2.实验室检测的规范应用：血涂片镜检是疟疾诊断的“金标准”，但需注意厚血膜（提高检出率）与薄血膜（虫种鉴定）联合使用。本例通过厚血膜快速发现虫体，薄血膜确认间日疟原虫形态（环状体核1个、滋养体疟色素棕黄色），避免了因操作不规范导致的漏诊（如仅查薄血膜可能因虫密度低漏检）。RDT可作为快速筛查工具（15分钟出结果），但不能替代镜检，尤其在虫种鉴别及疗效评估中仍需依赖镜检。3.抗疟药物选择的循证依据：间日疟治疗需兼顾红内期裂殖体（控制症状）与肝内休眠子（防止复发）。ACT（青蒿素类药物联合另一种长效抗疟药）是WHO推荐的一线方案，可显著降低重症风险并延缓耐药性。伯氨喹作为唯一能杀灭休眠子的药物，需在确认G6PD活性正常后使用（G6PD缺乏者服用可能诱发溶血）。本例通过治疗前G6PD检测规避了溶血风险，确保了治疗安全性。4.并发症的早期识别与干预：重型疟疾（占所有疟疾病例的1-2%）可导致脑型疟、严重贫血、急性肾损伤等，死亡率高达15-20%。本例患者出现意识模糊（脑型疟早期表现）及血红蛋白快速下降（溶血性贫血），及时输注红细胞、纠正低血糖等措施有效阻止了病情进展。临床中需动态监测意识状态、血红蛋白、血小板及肾功能，早期识别重症预警信号（如呼吸急促、乳酸升高、血小板＜50×10⁹/L）。5.输入性疟疾的防控策略：我国自2017年实现本土疟疾消除后，输入性病例成为主要来源（2021年报告输入性疟疾病例2000余例）。本例提示需加强以下防控措施：①出境前健康教育（疟疾防护知识、预防性用药如甲氟喹/多西环素的正确使用）；②入境时海关检疫（发热旅客疟原虫快速筛查）；③医疗机构培训（提高基层医生对输入性疟