2025 肾内科尿毒症用药护理课件

一、前言演讲人04/护理诊断：抓住“主要矛盾”03/护理评估：抽丝剥茧找“矛盾点”02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理：“早发现”比“晚处理”重要100倍05/护理目标与措施：“精准用药”是核心08/总结07/健康教育：“授人以渔”才是终极目标目录2025肾内科尿毒症用药护理课件01前言前言清晨七点半，我站在肾内科病房的走廊里，看着护士站墙上的电子屏——今天要管床的8位患者中，有5位是尿毒症维持性血液透析的老病号。他们的治疗单上，密密麻麻列着促红细胞生成素、铁剂、降压药、磷结合剂、纠酸药……这些药物像精密齿轮，稍有偏差就可能引发连锁反应。尿毒症，这个被称为“第二癌症”的终末期肾病，在中国的发病率已突破百万级。随着透析技术的普及，患者生存期显著延长，但“活得久”不等于“活得好”——如何通过精准的用药护理，让他们在规律透析之外，减少并发症、提升生活质量，是我们肾内科护理团队每天都在思考的课题。前言今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊尿毒症患者用药护理的“里子”：从评估到诊断，从用药细节到并发症防范，从“护士做什么”到“教会患者做什么”。这些年在临床摸爬滚打的经验告诉我，尿毒症用药护理不是简单的“发药+宣教”，而是一场需要医护、患者、家属共同参与的“精准战役”。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个我管过三年的患者老周——他是尿毒症用药护理的“典型样本”。老周，56岁，糖尿病肾病病史10年，规律血液透析3年（每周3次，每次4小时）。2024年11月因“乏力加重1周，恶心、呕吐2天”入院。主诉：“最近透析后还是没力气，走路几步就喘，饭也吃不下，昨天吐了3回。”入院时查体：BP165/95mmHg（平素规律服用降压药），颜面及双下肢中度水肿，唇甲苍白（Hb65g/L），双肺底可闻及细湿啰音；实验室检查：血肌酐1200μmol/L（透前），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5），血磷2.2mmol/L（正常0.8-1.45），HCO₃⁻18mmol/L（正常22-27）；心电图提示T波高尖。病例介绍老周的用药史也很“典型”：重组人促红素（rHuEPO）每次3000IU，每周2次皮下注射；多糖铁复合物0.15gqd；碳酸司维拉姆（磷结合剂）0.8g随餐tid；苯磺酸氨氯地平5mgqd；碳酸氢钠1.0gtid。这样的病例，在肾内科病房几乎每天都能遇到——他们不是“单纯”的尿毒症，而是叠加了贫血、高钾、高磷、高血压、代谢性酸中毒等多重问题的“复合体”。而这些问题，90%以上与药物使用是否规范直接相关。03护理评估：抽丝剥茧找“矛盾点”护理评估：抽丝剥茧找“矛盾点”面对老周这样的患者，护理评估不能只看“指标”，更要“看人”。我们的评估分为四个维度：健康史与治疗背景老周有10年糖尿病史，血糖控制不佳（近3月糖化血红蛋白8.9%），这是肾病进展的“元凶”；3年透析史中，曾因自行减少促红素注射次数导致重度贫血（Hb最低42g/L），因“嘴馋”吃橘子、坚果导致高钾血症急诊2次——这些“病史”提示：患者对用药和饮食的依从性存在明显缺陷。身体状况动态观察除了入院时的体征，我们每天监测：①出入量（尿量约100ml/日，超滤液量3.5L/次透析）；②体重（3天内增加2kg，提示水负荷过重）；③症状变化（恶心是否与高磷或药物副作用相关？乏力是贫血还是心衰早期？）；④用药后反应（注射促红素后48小时复查网织红细胞，铁剂服用后大便颜色是否变黑——提示铁吸收）。用药依从性与认知水平和老周沟通时，他说：“促红素要皮下打，我嫌疼，有时候就攒着一周打一次”；“磷结合剂要和饭一起吃，我经常饭后才想起来补”；“降压药吃了血压正常，我就偷偷停过2天”——这些“实话”暴露了关键问题：患者对药物作用机制、漏服后果缺乏基本认知，用药行为受“主观感受”主导。心理社会支持老周老伴儿去世早，儿子在外地工作，日常独居。“反正就我一个人，吃错药、吃多了也没人知道”——这种孤独感让他对治疗失去“仪式感”，是依从性差的深层原因。通过评估，我们发现老周的核心矛盾是：多重并发症（贫血、高钾、高磷、酸中毒、高血压）与用药依从性差、疾病认知不足之间的冲突。而护理的关键，就是通过用药干预打破这个恶性循环。04护理诊断：抓住“主要矛盾”护理诊断：抓住“主要矛盾”基于评估结果，我们为老周列出了5项主要护理诊断（所有诊断均需“有依据”）：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠摄入控制不佳、透析超滤不足有关（依据：双下肢水肿、3日体重增加2kg、透析间期体重增长＞干体重5%）；营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、恶心呕吐、优质蛋白摄入不足、促红素/铁剂使用不规范导致贫血有关（依据：Hb65g/L、白蛋白32g/L＜35g/L）；潜在并发症：高钾血症/心力衰竭/肾性骨病与高钾饮食、药物（如保钾利尿剂）使用不当、高磷血症未控制有关（依据：血钾5.8mmol/L、血磷2.2mmol/L、双肺湿啰音）；知识缺乏（特定药物使用、饮食管理）与未接受系统健康教育、文化程度有限有关（依据：自行调整促红素注射频率、漏服磷结合剂）；护理诊断：抓住“主要矛盾”焦虑与疾病长期折磨、独居缺乏支持系统有关（依据：“反正没人管”的消极表述、睡眠质量差）。这些诊断不是孤立的——比如“知识缺乏”会导致“用药不规范”，进而加重“贫血”和“高磷”，最终诱发“心力衰竭”。护理的目标，就是通过干预最易改变的“用药行为”，切断这条“恶化链”。05护理目标与措施：“精准用药”是核心护理目标与措施：“精准用药”是核心针对老周的情况，我们制定了“1周内症状缓解、2周内指标达标、长期提升依从性”的分层目标，并将措施细化到“用药护理”的每个环节。目标1：3日内恶心呕吐缓解，5日内心衰症状（喘憋、肺湿啰音）减轻措施：①暂停口服铁剂（铁剂可能刺激胃肠道），改为静脉铁（蔗糖铁100mg静滴，每周2次）；②调整磷结合剂为醋酸钙（0.667g随餐tid）——司维拉姆虽不升高血钙，但起效较慢，老周血磷2.2mmol/L属中重度升高，需快速降磷；③碳酸氢钠加量至1.5gtid（纠正酸中毒可减轻恶心）；④严格限制水钠（每日入量=前1日尿量+500ml，盐＜3g），透析时增加超滤液量至4L（分2次透析完成，避免低血压）。目标2：2周内Hb升至80g/L以上，血钾、血磷控制在正常范围护理目标与措施：“精准用药”是核心措施：①规范促红素使用：改为每周3次皮下注射（每次2000IU）——老周之前因怕疼减少次数，我们教会他选择腹部（脂肪厚、痛感轻）轮换注射，同时用温毛巾敷注射部位缓解疼痛；②监测铁代谢：静脉铁使用期间查血清铁蛋白（目标＞500ng/ml）、转铁蛋白饱和度（目标＞30%）；③高钾处理：紧急予10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性），50%葡萄糖20ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移），并指导避免高钾食物（如橘子、香蕉、土豆）；④血磷管理：每餐第一口饭时嚼服醋酸钙（钙与食物中的磷结合成磷酸钙，减少吸收），同时限制高磷食物（如坚果、动物内脏）。目标3：1月内建立“用药-饮食-透析”自我管理体系护理目标与措施：“精准用药”是核心措施：①制作“用药日历”：将每日/周需用药物（促红素、铁剂、降压药、磷结合剂、碳酸氢钠）按时间标注，用不同颜色区分，老周说“比手机闹钟还清楚”；②饮食指导可视化：用食物模型演示“一口肉=1个鸡蛋=50ml牛奶”的优质蛋白量，用量杯教他控水（每日允许喝的水装在固定杯子里，包括粥、汤）；③家属参与：联系老周儿子，教他通过视频监督父亲用药，每周通话2次；④心理支持：鼓励老周加入肾友会，和同样独居的患者互相提醒（他现在和同病房的老张约好“每天早上视频对药”）。这些措施听起来“琐碎”，但每一步都紧扣“用药护理”：比如促红素注射部位的选择，直接影响药物吸收（腹部皮下注射生物利用度比大腿高15%）；磷结合剂与饭同服的“时机”，决定了降磷效果（饭后补服吸收率降低40%）；静脉铁替代口服铁，解决了胃肠道不耐受的问题……尿毒症用药护理的“精准”，就藏在这些细节里。06并发症的观察及护理：“早发现”比“晚处理”重要100倍并发症的观察及护理：“早发现”比“晚处理”重要100倍在老周的治疗过程中，我们最警惕的就是并发症——它们可能是药物使用不当的“警报”，也可能是疾病进展的“信号”。高钾血症（最危急）观察要点：①症状：肌无力（从下肢开始）、手足麻木、心悸；②体征：心率减慢、心律不齐；③检查：血钾＞5.5mmol/L，心电图T波高尖（“帐篷样”）。护理措施：①立即停用保钾药物（如螺内酯）；②避免高钾食物（重点提醒“隐形高钾”：低钠盐含钾、菜汤含钾）；③紧急处理：葡萄糖酸钙（护心）、胰岛素+葡萄糖（降钾）、透析（最有效）。老周入院时血钾5.8mmol/L，我们30分钟内完成了静脉补钙和胰岛素注射，2小时后复查血钾降至5.2mmol/L，避免了心跳骤停风险。肾性贫血（最常见）观察要点：①症状：乏力、头晕、活动后气短；②指标：Hb＜110g/L（目标90-110g/L），网织红细胞计数（反映促红素疗效）；③药物副作用：促红素可能引起血压升高（老周注射后BP曾到180/100mmHg，我们及时调整了降压药剂量）。护理措施：①规范使用促红素（剂量个体化，根据Hb增长速度调整，目标每月Hb上升10-20g/L）；②铁剂补充（口服铁需与维生素C同服促进吸收，避免与咖啡、茶同服）；③输血仅作为“最后手段”（老周Hb65g/L时我们坚持用促红素+铁剂，未输血——长期输血会加重铁过载）。心血管并发症（最致命）观察要点：①心衰：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音；②高血压：透析间期血压持续＞140/90mmHg；③检查：BNP（脑钠肽）升高、心脏彩超提示心室肥厚。护理措施：①严格控制容量（透析间期体重增长＜干体重3%）；②调整降压药（优先选择长效CCB类如氨氯地平，避免ACEI/ARB类（可能升高血钾）；③监测心功能（老周住院期间我们每天听肺呼吸音，记录尿量，及时发现了早期心衰迹象）。代谢性酸中毒观察要点：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力、食欲差，HCO₃⁻＜22mmol/L。护理措施：口服碳酸氢钠需饭后1小时服用（避免与磷结合剂冲突），严重时静脉补碱（老周HCO₃⁻18mmol/L，通过口服加量1周后升至21mmol/L）。这些并发症的观察，需要护士“眼尖、手快、脑灵”——比如老周有天早餐后说“嘴里有股金属味”，我们立刻联想到可能是高磷血症加重（血磷＞1.78mmol/L时会出现口炎、金属味），急查后血磷2.4mmol/L，及时调整了磷结合剂剂量。07健康教育：“授人以渔”才是终极目标健康教育：“授人以渔”才是终极目标在老周住院的2周里，我们用了近40%的护理时间做健康教育——因为再好的用药护理，都需要患者“回家后继续执行”。用药指导：“三查七对”延伸到患者端教会患者“看、记、问”：①看标签（药名、剂量、有效期）；②记时间（促红素每周二、四、六注射，磷结合剂随第一口饭吃）；③问医生（漏服后是否补服？比如促红素漏打1次，下次不能加倍，需按原计划）。饮食管理：“一口饭一口药”的学问用“三低一高”口诀：低磷（＜800mg/日）、低钾（＜2000mg/日）、低钠（＜3g/日）、高优质蛋白（0.8-1.0g/kg/日，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）。重点强调“食物处理技巧”：高钾蔬菜（如菠菜）需先焯水（去钾50%），高磷食物（如肉类）先水煮去汤（去磷30%）。透析配合：“透析不是万能的”告诉患者：“透析能清除小分子毒素（如肌酐），但清除中大分子毒素（如磷）效果有限，必须靠磷结合剂”；“透析间期体重长太多，会增加心衰风险，比多喝几口水的代价大得多”。自我监测：“小本子”里的大健康教老周记“四本账”：①体重（每天晨起空腹、排尿后称）；②血压（早晚各测1次，记录服药前数值）；③尿量（哪怕只有100ml也要记）；④用药（漏服、不适反应及时标注）。他现在的本子上写着：“12月5日，忘记打促红素，第二天补打了，后来头晕，可能和贫血有关——下次定三个闹钟！”心理调节：“病耻感”比疾病更可怕鼓励患者表达情绪（老周说“一开始觉得透析丢人，现在肾友群里大家互相打气，反而盼着每周透析日见朋友”）；家属支持（和老周儿子约定“每月至少回家1次，带父亲吃顿‘安全餐’——清蒸鱼、鸡蛋羹，既符合饮食要求又有温度”）。08总结总结今天，老周已经出院2个月了。前几天他来复查，精神头明显好了——Hb92g/L，血钾4.8mmol/L，血磷1.3mmol/