医院压疮护理规范与分级指南

医院压疮护理规范与分级指南压疮，作为临床护理工作中常见的并发症之一，不仅增加了患者的痛苦与医疗负担，也直接反映了医疗机构的护理质量与管理水平。科学规范的压疮护理，其核心在于精准的风险评估、清晰的分级判断以及个体化的干预措施。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为医院护理人员提供一套系统、实用的压疮护理框架，以期最大限度降低压疮发生率，促进已发压疮的顺利愈合。一、压疮的定义与流行病学特点压疮，亦称压力性损伤，是指局部皮肤及皮下组织由于长期受压，或受剪切力、摩擦力等综合作用，导致血液循环障碍，组织缺氧缺血而发生的局部组织破损和坏死。好发于骨隆突处，如骶尾部、足跟、肩胛部、枕部等。其发生与患者的活动能力、营养状况、感知觉障碍、基础疾病等多种因素相关，尤其在老年患者、长期卧床者、脊髓损伤者以及危重症患者中发生率较高。压疮一旦发生，不仅延缓患者康复进程，增加感染风险，严重时甚至可危及生命。因此，对压疮进行积极的预防、准确的分级与规范的护理，是临床护理工作的重要组成部分。二、压疮风险评估与预防体系压疮的预防远胜于治疗。建立并落实完善的压疮风险评估与预防体系，是降低压疮发生率的关键环节。（一）风险评估所有入院患者均应在24小时内完成压疮风险评估。常用的评估工具包括Braden量表、Norton量表等，其中Braden量表因涵盖感知、活动能力、移动能力、皮肤潮湿、营养状况及摩擦力和剪切力等六个维度，且具有较好的信度和效度，被广泛应用于临床。评估频率应根据患者病情变化动态调整：高风险患者至少每日评估一次，病情不稳定者需每班评估，手术后、使用镇静剂或病情发生重大变化时应及时复评。评估结果应作为制定个体化预防措施的依据。（二）预防措施的核心要点1.体位管理与减压：定期改变体位是预防压疮最基本、最重要的措施。对于卧床患者，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次；坐位患者每15-30分钟调整重心或减压一次。翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止剪切力和摩擦力造成皮肤损伤。体位摆放时，可采用30°侧卧位，避免90°侧卧位对大转子部位的过度压迫。2.减压装置的合理应用：根据患者风险等级和具体情况，选择合适的减压床垫（如气垫床、泡沫床垫等）和座椅减压垫。对骨隆突处可使用软枕、泡沫垫等进行局部减压，但应避免使用环形或圈形减压装置，以免影响血液循环。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激（如汗液、尿液、粪便等）。清洁皮肤时应使用温和的清洁剂，水温适宜，动作轻柔。对于大小便失禁患者，应及时清理，必要时使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏）。4.营养支持：良好的营养状态是预防和促进压疮愈合的基础。对存在营养风险的患者，应及时请营养科会诊，给予高蛋白、高热量、高维生素及富含锌、铁等微量元素的饮食。必要时，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。5.健康教育：对患者及家属进行压疮预防知识的宣教，使其了解压疮的危害、发生原因及预防方法，鼓励患者积极参与自我护理，如主动或被动活动、正确翻身等。三、压疮的分级标准准确的压疮分级是制定合理治疗护理方案的前提。目前国际上广泛采用的是美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）与欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）联合制定的分级系统，该系统将压疮分为以下几期：（一）Ⅰ期压疮（皮肤完整，局部发红）临床表现：局部皮肤完整，出现压之不变白的红斑。通常位于骨隆突处，肤色较深的患者可能表现为皮肤颜色与周围区域相比的变化，如紫色或深蓝色，或出现感觉、温度、质地的改变，这些可能比视觉颜色改变更先出现。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变。护理要点：此期关键在于去除致病因素，防止压疮进一步发展。加强局部减压，避免该部位继续受压。密切观察皮肤变化，可采用透明贴或泡沫敷料保护局部皮肤，促进血液循环。避免按摩或用力擦拭发红部位，以免加重损伤。（二）Ⅱ期压疮（部分皮层缺失，浅表溃疡）临床表现：表皮和/或真皮部分缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。护理要点：保护创面，促进上皮组织再生。清洁创面时应使用无菌生理盐水或其他温和的创面清洁剂，去除创面渗出物和坏死组织（此期一般无明显坏死组织）。根据创面渗出情况选择合适的敷料，如透明贴、水胶体敷料、泡沫敷料等，以保持创面湿润环境，促进愈合。避免使用刺激性强的消毒剂。（三）Ⅲ期压疮（全皮层缺失，皮下组织暴露）临床表现：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉尚未外露。创面可出现腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可有潜行和窦道。此期压疮的深度因解剖位置而异，如脂肪较少的部位（如鼻梁、耳朵、枕骨部、踝部）可能表现为表浅溃疡，而脂肪丰富的部位（如骶尾部）可形成深达筋膜的溃疡，但骨骼、肌腱并不外露。护理要点：此期重点是彻底清创，清除坏死组织和腐肉，促进肉芽组织生长。根据创面情况选择合适的清创方法（如机械清创、自溶清创等）。保持创面湿润，根据渗出量选择吸收性敷料（如泡沫敷料、藻酸盐敷料、纱布等）。注意观察创面有无感染迹象（如脓性分泌物、异味、红肿热痛加剧等），必要时遵医嘱使用抗生素。（四）Ⅳ期压疮（全层组织缺失，骨、肌腱或肌肉外露）临床表现：全层组织缺失，并伴有骨、肌腱或肌肉的外露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。常有潜行和窦道。深度同样因解剖位置而异，鼻梁、耳朵等部位因缺乏皮下组织，可能发生极表浅的Ⅳ期压疮，而脂肪厚的区域可深达骨髓。护理要点：处理更为复杂，需要多学科协作。彻底清创是关键，可能需要外科协助。对于外露的骨、肌腱或肌肉组织，应避免直接受压，保持湿润，防止干燥坏死。根据创面情况选择合适的敷料，控制感染，加强营养支持。此期压疮愈合困难，疗程长，预后较差。（五）不可分期压疮（深度未知）临床表现：全层组织缺失，创面基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）完全覆盖。当腐肉或焦痂去除后，才能确定真正的深度和分期。护理要点：首先需要判断是否存在血运障碍，对于干燥、稳固、完整且无发红或波动感的焦痂（如足跟部），可暂时保留作为“自然屏障”，待血运改善后再行清创。对于非足跟部的焦痂或腐肉，应进行清创，直至暴露出可评估的创面基底，以明确分期和制定后续治疗方案。（六）深部组织损伤（DTI）临床表现：局部皮肤完整，但可出现紫色或栗色区域，或形成充血的水疱。与周围组织相比，该区域可能先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、皮温升高或降低。此损伤是由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在骨隆突处易发生。肤色深的患者可能难以识别。该区域可能迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现紫色。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，则提示已进展为Ⅲ期或Ⅳ期压疮。护理要点：此期的关键在于早期识别和干预，防止进一步发展为Ⅲ期或Ⅳ期压疮。立即解除局部压力，避免继续损伤。密切观察皮肤颜色、温度、质地及患者主观感受的变化。可使用透明贴或泡沫敷料保护局部，促进组织修复。避免按摩或热敷。四、压疮护理的质量控制与持续改进压疮护理是一项系统性的工作，需要建立健全的质量控制体系。定期对全院压疮发生情况进行监测、统计与分析，包括发生率、好发部位、分期构成比、治疗转归等，找出护理工作中存在的问题与薄弱环节。加强对护理人员的培训与考核，确保其掌握压疮的预防、评估、分级及护理技能。鼓励不良事件上报，对发生的压疮案例进行根本原因分析（RCA），制定改进措施并跟踪落实。通过不断的质量监控与持续改进，持续提升压疮护理