2025年医保知识考试题库及答案：医保欺诈防范法律法规试题及答案

2025年医保知识考试题库及答案：医保欺诈防范法律法规试题及答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，医疗保险待遇支付的基本原则是（）。A.先缴费后报销，统筹基金支付比例不超过80%B.个人先行垫付，经认定后全额报销C.属地参保，属地报销，遵循统筹基金支付范围D.只报销基本药物目录内的费用2.以下行为中，属于定点医药机构骗取医保基金的是（）。A.参保患者因病情需要，使用医保目录内的药品B.医疗机构因系统升级，暂时无法使用医保结算C.为符合规定的异地就医患者提供了住院服务并按规定结算D.医生根据患者病情，开具了超过常规剂量的药品（但符合适应症）3.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，欺诈骗保行为情节严重的，相关责任主体可能被处以的行政处罚不包括（）。A.罚款B.没收违法所得C.暂停医保服务协议D.判处无期徒刑4.参保人员伪造医疗费用单据，骗取医保基金，其行为主要触犯了（）。A.《治安管理处罚法》B.《中华人民共和国刑法》C.《医疗保障基金使用监督管理条例》D.《中华人民共和国反不正当竞争法》5.医保智能监控系统通过大数据分析，识别出的“异常交易”通常指（）。A.患者就诊次数过于频繁B.医疗费用支出低于平均水平C.诊疗项目与患者病情明显不符D.使用了医保目录外的药品6.“挂床住院”是指（）。A.患者住院期间病情稳定，但无需实际卧床治疗B.患者未经医生诊断即办理住院手续C.医疗机构为套取医保基金，让无实际住院需求的人员住院D.因医院床位紧张，患者需等待一段时间才能入住7.医保经办机构在处理欺诈骗保举报时，应遵循的首要原则是（）。A.快速处理，及时反馈B.依法依规，客观公正C.保密原则，保护举报人D.以教育为主，处罚为辅8.以下关于“串换药品、项目”的描述，错误的是（）。A.指医疗机构将收费较高的药品或诊疗项目，替换为收费较低的药品或诊疗项目B.指医疗机构将属于医保支付范围的药品或诊疗项目，谎报为自费项目C.其目的是让参保患者个人自付比例降低D.这种行为未直接增加医保基金支出，因此不属于欺诈骗保9.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构及其工作人员应当配合医疗保障行政部门依法进行监督检查，如实提供有关资料，不得（）。A.拒绝检查B.隐瞒、谎报C.毁损证据D.以上都是10.参保人员将本人医保卡借给他人使用，若借用者利用该卡骗取医保基金，法律责任应由（）承担。A.借用人B.出借人C.医保经办机构D.双方共同承担11.医保反欺诈工作中的“社会监督”机制主要是指（）。A.医保部门的日常巡查B.智能监控系统的自动筛查C.鼓励公众、媒体等参与监督举报D.对定点医药机构的定期考核12.对于涉及刑事犯罪的医保欺诈行为，医疗保障行政部门在调查过程中发现线索的，应当如何处理？（）A.直接进行刑事侦查B.将案件移送公安机关处理C.继续进行行政调查，并将结果通报公安部门D.停止行政调查，等待公安部门立案13.医保支付方式改革如DRG/DIP，对医保反欺诈工作的积极影响主要体现在（）。A.直接减少欺诈骗保行为的发生B.使费用控制更加精准，减少不必要的医疗支出，压缩欺诈空间C.降低了对医务人员的监管要求D.让所有医疗服务项目都按病种打包付费14.以下哪种行为不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》所界定的欺诈骗保行为？（）A.定点医院虚构医疗服务骗取费用B.参保人员购买假药冒充真药就医报销C.医保经办人员利用职务便利挪用医保基金D.因药品价格调整导致患者自付费用增加15.“诱导使用高价药品/诊疗项目”的欺诈骗保行为，其核心特征是（）。A.虽然使用了合规药品，但价格超出了市场平均水平B.医生基于患者病情需要，合理选择价格较高的药品或项目C.医疗机构为了获取更高比例的返点或奖励，引导患者使用不必要的、或可选用低价的药品/项目D.高价药品/诊疗项目本身属于医保目录范围16.医保欺诈行为对医保基金造成的损害主要体现在（）。A.减少了参保人员的个人账户积累B.增加了医保基金的支出压力，挤占其他医疗资源C.降低了医疗服务的质量D.影响了医保政策的公信力17.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保行政部门对涉嫌欺诈骗保的线索进行核查时，可以采取的措施不包括（）。A.调查询问B.检查C.查封扣押D.限制人身自由18.参保人员因特殊疾病需要使用医保目录外的药品，通常需要（）。A.提供二级以上医院医生的证明B.经过医保经办机构的审批同意C.符合地方制定的特定病种用药目录D.支付全额费用19.医保经办机构在处理举报时，对查实的欺诈骗保行为，可以采取的行政处理措施不包括（）。A.责令限期改正B.处以罚款C.没收违法所得D.降低其医保服务等级20.欺诈骗保行为给患者带来的潜在危害不包括（）。A.增加患者个人医疗费用负担B.影响患者就医选择C.损害患者对医疗系统的信任D.直接导致医保基金赤字21.关于“虚假住院”，以下描述正确的是（）。A.患者真实住院，但虚构住院事由骗取费用B.患者未实际住院，但通过伪造手续办理住院并结算C.医疗机构为方便患者，允许患者白天住院、夜间出院D.因医院床位紧张，患者需在急诊室等待过夜才能办理正式住院22.医保反欺诈的“举报奖励”制度旨在（）。A.提高医保经办机构的工作效率B.鼓励社会公众积极参与监督，发现并举报欺诈骗保线索C.增加医保基金的收入来源D.替代行政执法进行处罚23.定点医药机构与医保经办机构签订的服务协议，是规范双方行为、明确责任义务的重要依据，其中关于反欺诈的内容通常包括（）。A.欺诈骗保的界定标准B.违规行为的处罚措施C.医疗服务行为的规范要求D.以上都是24.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保行政部门及其工作人员在履行监督管理职责时，应当依法行使职权，文明执法，并对监督检查中知悉的商业秘密、个人隐私（）。A.应当严格保密B.可以适当公开C.无需特别保护D.由经办机构自行决定是否保密25.以下哪种情况属于“分解住院”？（）A.患者因病情需要，在短期内因同一原因再次住院B.医疗机构将一个需要长期治疗的病人，人为分成多个短疗程进行住院C.患者住院期间病情稳定，符合出院标准但自愿延长住院时间D.因医疗需求变化，患者病情加重，需转入更高级别的医院继续治疗26.医保智能监控系统应用了哪些技术手段来识别可疑交易？（）A.人工审核B.机器学习、大数据分析、自然语言处理等人工智能技术C.医保卡刷卡声识别D.医院环境音波监测27.对于涉嫌欺诈骗保的定点医药机构，医保行政部门在作出行政处罚决定前，应当告知其拟作出的行政处罚决定及事实、理由、依据，并告知其依法享有（）的权利。A.陈述和申辩B.申请复议C.提起诉讼D.要求听证28.医保欺诈防范中，“源头治理”强调的是（）。A.加强事后的监督检查和处罚B.从医疗服务的初始环节入手，规范诊疗行为，控制费用增长C.依靠技术手段进行智能监控D.主要依靠社会公众的监督举报29.以下关于医保卡管理的表述，错误的是（）。A.医保卡原则上实行实名制B.参保人员不得涂改、转借、出租医保卡C.医保卡丢失后，应及时挂失并补办新卡D.医保卡可用于购买非医疗相关的商品或服务30.医保反欺诈工作涉及多部门协作，其中不包括（）。A.医保部门B.卫生健康部门C.司法行政部门D.银行金融机构二、多项选择题（每题2分，共20分）1.医保欺诈行为的主要类型包括（）。A.定点医药机构虚报医疗费用B.参保人员伪造医疗文书C.医保经办人员滥用职权D.患者利用医保卡进行非法交易E.医疗机构随意提高诊疗服务价格2.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的法律责任形式主要包括（）。A.行政处罚（罚款、没收、暂停协议等）B.刑事责任C.民事赔偿D.职业资格吊销E.党纪政务处分3.医保智能监控系统识别的“异常费用”可能表现为（）。A.单次就诊费用远超同类疾病平均水平B.同一患者短期内频繁就诊于不同科室C.药品使用与患者病情不符D.诊疗项目与医疗记录不一致E.患者就诊时间过短，但费用较高4.参保人员及其家属在发现医保欺诈行为时，可以通过哪些途径进行举报？（）A.向所在地的医保经办机构举报B.通过全国统一的医保咨询举报热线（12393）举报C.向卫生健康行政部门举报D.向纪检监察部门举报E.通过新闻媒体曝光5.医保反欺诈工作需要定点医药机构履行的主体责任包括（）。A.建立内部控制管理制度B.加强对医务人员的培训和教育C.配合医保部门的监督检查D.对发现的欺诈骗保线索进行内部核查处理E.主动进行自查自纠6.以下属于欺诈骗保行为可能造成的后果的有（）。A.医保基金损失B.损害医保体系的公平性C.破坏医疗服务秩序D.降低参保人员的信任度E.促进医疗技术创新7.医保支付方式改革如DRG/DIP，有助于反欺诈的方面体现在（）。A.通过按病种打包付费，限制不必要的诊疗项目B.强化了对医疗成本的控制，压缩了欺诈空间C.使得费用审核更加精细化和标准化D.减少了定点医药机构过度服务的动机E.自动识别所有类型的欺诈骗保行为8.医保经办机构在调查欺诈骗保案件时，有权查阅或复制与案件相关的资料，包括（）。A.医疗机构的病历记录B.参保人员的费用清单C.医疗机构的财务账目D.医务人员的处方E.相关合同协议9.防范医保欺诈需要全社会共同参与，以下措施有助于形成良好的社会氛围的有（）。A.加强医保政策法规的宣传教育B.媒体客观报道医保欺诈案例及其危害C.建立健全举报奖励机制D.对医保欺诈行为进行公开曝光E.降低对欺诈骗保行为的法律惩处力度10.医保欺诈行为可能导致的直接后果包括（）。A.参保个人账户资金被冻结B.定点医药机构被暂停医保结算C.相关责任人被追究刑事责任D.欺诈所得被没收E.医保基金支出增加三、判断题（每题1分，共10分）1.所有使用医保基金的行为都属于医保欺诈行为。（）2.参保人员因病情需要，在多家医院就诊，只要符合报销规定，就属于正常行为。（）3.《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，标志着我国医保反欺诈工作进入了有法可依的新阶段。（）4.医保智能监控系统可以完全杜绝所有的医保欺诈行为。（）5.医疗机构为患者提供超出医保报销范围的诊疗服务，只要患者自愿并签字同意，就不属于欺诈骗保。（）6.欺诈骗保行为只对医保基金造成经济损失，不会对个人和社会造成其他危害。（）7.医保经办人员利用职务便利，为他人虚开医疗费用发票，骗取医保基金，属于职务犯罪行为。（）8.参保人员将医保卡借给他人使用，如果借用者没有进行任何医疗消费，则不构成违规行为。（）9.医保支付方式改革DRG/DIP的实施，意味着所有医疗服务费用都将按固定标准支付，医生无法再自主选择诊疗方案。（）10.对举报人进行打击报复是《医疗保障基金使用监督管理条例》明令禁止的行为。（）四、简答题（每题5分，共15分）1.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的欺诈骗保行为的主要类型。2.医保智能监控系统在反欺诈工作中发挥哪些作用？请至少列举三项。3.参保人员应该如何正确、合规地使用医保卡？请至少提出三点建议。五、论述题（10分）结合当前医保反欺诈工作的形势和挑战，论述定点医药机构应如何履行主体责任，加强内部管理，防范医保欺诈行为的发生。试卷答案一、单项选择题1.C2.D3.D4.B5.C6.C7.B8.D9.D10.D11.C12.B13.B14.D15.C16.B17.D18.C19.B20.D21.B22.B23.D24.A25.B26.B27.A28.B29.D30.D二、多项选择题1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D,E6.A,B,C,D7.A,B,C,D8.A,B,C,D,E9.A,B,C,D10.B,C,D,E三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10.√四、简答题1.答：《条例》中规定的欺诈骗保行为主要包括：虚构医疗服务、虚构医疗费用或虚假申报；将本人医保卡借给他人使用；为非医保人员提供医疗服务并骗取费用；重复报销；串换药品、项目；过度诊疗、过度检查；分解住院；利用虚假证明材料等骗取医保基金；其他欺诈骗保行为。解析思路：本题考察对《条例》中欺诈骗保行为类型的具体掌握。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条、第三十五条等条款，列举其中的主要类型即可。2.答：医保智能监控系统在反欺诈工作中的主要作用有：一是大数据筛查，通过分析海量的医保结算数据，快速识别出异常费用、异常交易和可疑行为模式；二是辅助审核，为人工审核提供线索和依据，提高审核效率和精准度；三是实时监控，对部分交易进行实时监控预警，及时拦截可疑支付；四是风险评估，对定点医药机构进行欺诈骗保风险评估，实施差异化监管。解析思路