2025年病历竞赛试题及答案

2025年病历竞赛试题及答案一、基础理论题1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.接诊后1小时内B.接诊后30分钟内C.诊疗活动结束后即时D.患者离院后2小时内答案：C

解析：《病历书写基本规范》第十条明确规定，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束后即时完成。2.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是？答案：确保电子病历内容的真实性、完整性及可追溯性

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十三条规定，电子病历系统需通过身份标识和识别手段，防止非授权修改，保障病历的法律效力。3.住院病历中“入院记录”应当于患者入院后几小时内完成？()答案：24

解析：《病历书写基本规范》第十八条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.以下哪项不属于病历中“既往史”的内容？A.预防接种史B.手术外伤史C.药物过敏史D.月经生育史答案：D

解析：既往史包括患者过去的健康状况和疾病史，如预防接种史、手术外伤史、药物过敏史等；月经生育史属于个人史或婚育史范畴（《病历书写基本规范》第十六条）。5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？()答案：7

解析：《医院工作制度与人员岗位职责》中规定，死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成，特殊病例（如尸检病例）可延长至尸检报告出具后1周内。二、书写规范题6.简述现病史书写的核心要素。(1).起病情况与患病时间（包括诱因或原因）

(2).主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）

(3).病情的发展与演变（症状的变化或新症状的出现）

(4).伴随症状（与主要症状相关或鉴别诊断的阴性症状）

(5).诊治经过（外院检查、诊断、治疗及效果）

(6).一般情况（饮食、睡眠、体重、大小便等）答案：如上

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程的关键内容，需全面反映病情动态变化，为诊断提供依据（《病历书写基本规范》第十六条）。7.以下为某门诊病历片段，指出其中3处书写不规范问题：“患者1天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，自测体温38.5℃，未处理。否认药物过敏史。查体：T38.6℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。诊断：上感。处理：头孢克肟0.1gtidpo。”答案：

(1).主诉未单独列出（应明确“咳嗽、咳痰伴发热1天”）；

(2).查体未记录咽部情况（上感需检查咽部是否充血、扁桃体是否肿大）；

(3).药物用法未标注疗程（“tidpo”需补充“连用3天”等）；

(4).未记录过敏史确认方式（如“否认青霉素类药物过敏史”需具体说明）。解析：门诊病历需包含主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断、处理措施等要素，且关键信息需完整（《病历书写基本规范》第十一条）。8.电子病历中“手术同意书”必须包含的内容不包括？A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、风险及替代方案C.医师签名与患者/委托人签名D.手术器械生产厂家信息答案：D

解析：《医疗机构病历管理规定》第十九条规定，手术同意书需包含患者基本信息、手术风险、替代方案及医患双方签名，器械生产厂家信息非必须内容。9.填空题：抢救记录应当在抢救结束后____小时内据实补记，并注明补记时间。答案：6

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.判断题：住院患者的体温单中，“手术（操作）后天数”应当自手术（操作）当日开始计数，连续记录至术后14天。()答案：√

解析：《病历书写基本规范》附录《住院病历书写内容及格式》中明确，手术后天数自手术当日开始计数，记录至术后14天或出院。三、质量评价题11.根据《病历质量评价标准》，以下哪项属于“丙级病历”的判定标准？A.缺首次病程记录B.主要诊断错误C.手术同意书无患者签名D.上级医师查房记录未在48小时内完成答案：A

解析：《病历质量评价标准》规定，缺首次病程记录、缺入院记录、缺死亡记录等属于丙级病历（最严重等级）；主要诊断错误、签名不全等属于乙级病历。12.简述病历质量控制的三级体系构成。(1).一级质控：经治医师自我检查与科室质控员实时监控；

(2).二级质控：科室质量与安全管理小组定期抽查（每周/月）；

(3).三级质控：医院病历质量管理委员会（医务部门）终末质控与反馈。答案：如上

解析：三级质控体系是保障病历质量的核心机制，覆盖环节质控与终末质控，确保病历书写的及时性、完整性和准确性。13.某病历中“出院诊断”顺序为：①肺炎；②高血压3级；③2型糖尿病；④冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据规范，正确的排序应为？答案：④冠状动脉粥样硬化性心脏病；①肺炎；②高血压3级；③2型糖尿病

解析：出院诊断排序需遵循“主要诊断在前，并发症在后；本科疾病在前，他科疾病在后；原发病在前，继发症在后”原则。本例中冠心病为本次住院的主要治疗目的，肺炎为本次发病的直接原因，故优先排序。14.判断题：病历中所有签名必须手写，电子签名不能替代。()答案：×

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定，电子病历系统需具备电子签名功能，经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力。15.简答题：病历缺陷分为哪几类？每类列举2项典型问题。(1).重度缺陷（丙级）：缺首次病程记录、缺死亡病例讨论记录；

(2).中度缺陷（乙级）：主要诊断遗漏、手术记录未在24小时内完成；

(3).轻度缺陷（甲级扣分项）：上级医师签名未手写、体温单记录不连续。答案：如上

解析：病历缺陷分类是质量评价的核心依据，不同等级对应不同的整改与处罚措施（《医院病历质量评价标准（2025版）》）。四、案例分析题16.病历片段：入院记录（2025年3月10日10:00）

患者张某，男，65岁，因“咳嗽3天”入院。3天前无明显诱因出现咳嗽，未诊治。既往有“高血压”史5年，未规律服药。查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg，双肺呼吸音清。辅助检查：血常规（2025-03-10）：WBC12.0×10⁹/L，N85%。初步诊断：上呼吸道感染；高血压病。首次病程记录（2025年3月10日14:00）

患者老年男性，咳嗽3天，查体无异常，考虑上感，予头孢呋辛抗感染治疗。问题：指出该病历中存在的5处书写缺陷，并提出改进建议。答案：

(1).主诉不规范：未体现症状程度（如“咳嗽3天”应补充“阵发性干咳”或“咳少量白痰”）；

(2).现病史遗漏关键信息：未记录咳嗽是否伴发热、咽痛、胸闷等伴随症状；

(3).既往史不完整：未记录高血压病的最高血压值、用药情况（如“曾用硝苯地平10mgqd”）及控制情况；

(4).辅助检查分析缺失：首次病程未对血常规结果（WBC及中性粒细胞升高）进行分析（提示细菌感染）；

(5).诊疗计划不全面：未记录血压监测频率、降压药物调整方案（如“建议低盐饮食，监测血压bid，加用氨氯地平5mgqd”）；

(6).查体不完整：未记录咽部情况（如“咽部充血”或“扁桃体无肿大”）。解析：入院记录需完整记录主诉、现病史、既往史、查体及辅助检查；首次病程需包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，本例在多环节存在信息缺失（《病历书写基本规范》第十七条、第二十二条）。17.病历片段：手术同意书（2025年4月5日）

患者李某，女，42岁，拟行“腹腔镜下胆囊切除术”。医师告知：“手术可能出现出血、感染等风险，具体以术中情况为准。”患者签名：李某（代）医师签名：王某某问题：指出该手术同意书的4处缺陷，并说明依据。答案：

(1).患者签名为“代签”，但未注明委托人关系（如“患者女儿张某代签”）及授权依据（需附授权委托书）；

(2).风险告知不具体：未明确“出血”的具体风险（如“术中大出血需中转开腹”）、“感染”的类型（如“腹腔感染、切口感染”）及其他常见风险（如“胆管损伤”）；

(3).未记录替代治