2025年医保信息化平台操作试题库及答案医保知识梳理

2025年医保信息化平台操作试题库及答案，医保知识梳理考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题1.在医保信息化平台中，新增参保人员信息前，系统通常会要求先在哪个模块维护好相应的组织机构或社区信息？()A.参保管理B.组织机构管理C.费率管理D.对账管理2.医保门诊特殊病申请审核通过后，在系统中应如何标记该患者的状态？()A.标记为“待缴费”B.标记为“已备案”C.生效日期设置为申请日期D.添加备注信息3.当参保人员因工作调动需要异地就医时，其在医保信息化平台中应办理的业务是？()A.办理暂停本地参保B.办理异地就医备案C.修改个人联系方式D.申请提高报销比例4.医保信息化平台中，“对账管理”模块的主要功能是？()A.处理参保人员的理赔申请B.与定点医药机构进行费用结算C.与银行进行医保基金划拨核对D.维护定点医药机构的基本信息5.某定点医院提交的月度结算数据中，存在一笔系统自动核减但医院未确认的费用，在平台操作中应如何处理？()A.直接删除该笔数据B.重新发起结算流程C.标记该笔数据为“待确认/核销”D.立即联系参保人员6.在医保信息化平台查询参保人员历年缴费记录时，通常需要在哪个模块进行操作？()A.基金监管B.参保查询C.费率管理D.统计分析7.医保支付方式中，“按病种分值付费(DIP)”主要适用于哪种类型的医疗服务？()A.门诊普通诊疗B.急诊抢救C.疑难重症住院D.医保目录外项目8.定点医药机构在医保信息化平台申报新增的医保药品目录外药品时，系统会进行怎样的处理？()A.自动批准B.暂存待审核C.拒绝申报D.直接加入目录9.医保信息化平台操作中，涉及修改参保人员关键信息（如身份证号）时，通常需要什么级别的权限？()A.普通操作员权限B.业务管理员权限C.系统管理员权限D.审核员权限10.关于医保基金的“收支两条线”管理，医保信息化平台在哪个环节体现了这一原则？()A.参保人员信息登记B.医保费用实时结算C.基金预算编制D.定点医药机构准入管理二、判断题1.所有纳入医保目录的药品和医疗服务项目都可以100%报销。()2.参保人员异地就医无需备案，只要持有医保卡即可直接结算。()3.医保信息化平台中的数据备份工作通常由系统自动完成，无需人工干预。()4.定点零售药店可以结算医保门诊慢性病相关药品费用。()5.医保基金的使用必须遵循“量入为出、收支平衡、保基本、可持续”的原则。()6.医保信息化平台操作员在处理业务时，可以随意修改历史记录。()7.医保年度缴费标准由各省（市）根据经济发展水平和居民收入自行确定。()8.对于定点医药机构的违规结算行为，医保信息化平台可以自动识别并报警。()9.参保人员因急诊就医，可以享受与住院同等的医保待遇。()10.医保信息化平台是落实医保政策、提高服务效率、加强基金监管的重要支撑。()三、填空题1.医保信息化平台操作的首要原则是______和______。2.根据支付方式不同，医保基金支出可分为______、______和按人头付费等类型。3.定点医药机构申请加入医保网络，需向统筹地区经办机构提交______等相关材料。4.医保信息化平台操作中，涉及敏感信息查询或修改时，通常需要设置______。5.医保基金监管的核心是确保基金______、______和有效使用。6.参保人员因慢性病需要长期服药，可以按规定申请______，享受相应的门诊待遇。7.医保信息化平台通过接口与定点医药机构的系统进行对接，实现______。8.医保政策规定，参保人员在非本人参保地就医，发生的医疗费用，由______按规定比例结算。9.医保信息化平台操作员的权限通常遵循______原则进行分配。10.“三个目录”是指医保药品目录、______和______。四、简答题1.简述在医保信息化平台中办理门诊特殊病申请审核的主要步骤。2.解释什么是医保基金的“收支两条线”管理，并简述其在信息化平台操作中的体现。3.简述定点医药机构在医保信息化平台进行月度费用结算的基本流程。4.参保人员发现医保卡在本地定点医院结算时出现拒付，可能有哪些原因？在平台操作中应如何初步核查？---试卷答案一、选择题1.B2.B3.B4.C5.C6.B7.C8.B9.C10.B二、判断题1.错误2.错误3.正确4.正确5.正确6.错误7.错误8.正确9.错误10.正确三、填空题1.规范、安全2.按项目付费、按人头付费3.资质申请表4.操作日志5.安全、高效6.门诊慢性病7.数据交换与共享8.医保经办机构9.最小权限10.医疗服务项目目录、药品目录四、简答题1.答案要点：接收申请->审核资料完整性->调取患者就医信息/诊断证明->对照政策判断是否符合条件->在系统标记审核结果（同意/不同意）->生成审核意见->通知申请人。解析思路：本题考察对门诊特殊病申请审核流程的掌握。操作步骤应涵盖从接收申请到做出最终决定并反馈的完整闭环，体现对政策条件的判断和系统记录的要求。2.答案要点：“收支两条线”指医保基金纳入国库单一账户管理，收入存入国库，支出由国库支付。平台体现：费用结算时，系统根据规则计算应付金额，生成支付指令；对账环节，系统自动或半自动与银行、定点医药机构进行资金清算核对，确保资金流向合规。解析思路：首先解释“收支两条线”的定义，然后重点说明其在医保信息化平台操作中的具体体现，即费用结算生成支付指令和对账环节的资金清算核对，强调平台在资金管理流程中的作用。3.答案要点：导入/录入上月结算数据->核对数据准确性（机构、患者、费用明细）->执行结算程序（生成结算文件/指令）->与银行进行资金划拨确认->下载/生成结算清单/对账单->保存归档。解析思路：本题考察定点医药机构月度结算的基本流程。应包含数据准备、结算执行、资金确认、结果生成与归档等关键环节，体现平台在结算业务自动化和流程化管理方面的功能。4.答案要点：原因：可能是就医医院非定点、费用超目录/超限额、个人账户不足、系统扣款失败、医保卡状态异常等。核查思路：首先确认医院是否为定点及协议有效期；其次在平台查询该笔费用