2020烧伤休克防治全国专家共识

2020烧伤休克防治全国专家共识一、烧伤休克的定义与病理生理烧伤休克是严重烧伤后常见且危及生命的并发症，主要因烧伤区及周围组织大量体液渗出，导致有效循环血量急剧减少而引起。烧伤后，皮肤屏障功能受损，血管通透性增加，血浆样液体从血管内渗出至组织间隙，形成水肿。此外，烧伤还可激活一系列炎症介质和细胞因子，进一步加重血管通透性改变和微循环障碍。微循环障碍表现为微血管痉挛、血流缓慢、血细胞聚集等，导致组织灌注不足，细胞缺氧和代谢紊乱。同时，烧伤应激可引起神经内分泌系统的变化，如交感肾上腺髓质系统兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，导致外周血管收缩，加重组织缺血缺氧。二、烧伤休克的诊断1.临床表现早期可出现口渴、烦躁不安、心率增快、尿量减少等症状。口渴是由于血容量减少，刺激下丘脑渗透压感受器所致。烦躁不安与脑缺血缺氧有关。心率增快是机体对血容量不足的代偿反应。尿量减少是反映肾灌注不足的重要指标。随着休克的进展，患者可出现精神萎靡、表情淡漠、皮肤苍白、湿冷、血压下降等表现。皮肤苍白、湿冷是由于外周血管收缩，血液重新分布所致。血压下降提示休克已进入失代偿期。2.实验室检查血常规：可见红细胞计数、血红蛋白含量及血细胞比容升高，这是由于血液浓缩所致。血气分析：可出现代谢性酸中毒，表现为pH值下降、剩余碱负值增大等。这是由于组织缺氧，无氧代谢增加，乳酸生成增多所致。血生化检查：可发现血尿素氮、肌酐升高，提示肾功能受损。同时，电解质紊乱也较为常见，如低钾或高钾血症等。三、烧伤休克的预防1.现场急救迅速脱离致伤源，如灭火、脱离热水等。这是减少烧伤面积和深度的关键步骤。用大量清水冲洗创面，以降低创面温度，减轻热力损伤。冲洗时间一般不少于2030分钟。避免创面污染，可用清洁的敷料或衣物覆盖创面。2.液体复苏对于中重度烧伤患者，应尽早进行液体复苏。常用的复苏公式有国内常用的伤后第一个24小时补液公式：每1%烧伤面积（ⅡⅢ度）每千克体重应补充胶体液和晶体液共1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2.0ml），另加每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。其中，胶体液和晶体液的比例一般为0.5:1，严重深度烧伤者可改为0.75:0.75。补液应遵循“先快后慢、先晶后胶、见尿补钾”的原则。伤后第一个8小时应输入总量的一半，后16小时输入另一半。3.维持呼吸道通畅对于头面部烧伤、吸入性损伤患者，应密切观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。给予吸氧，提高动脉血氧分压，改善组织缺氧。四、烧伤休克的治疗1.液体复苏治疗除上述传统的补液公式外，还应根据患者的具体情况进行调整。如患者有明显的口渴、烦躁不安、心率持续增快、尿量少于30ml/h等，应适当增加补液量。补液过程中应密切观察患者的生命体征、尿量、中心静脉压等指标，以调整补液速度和量。中心静脉压的正常范围为512cmH₂O，若低于正常，提示血容量不足，应加快补液；若高于正常，提示可能存在心功能不全或补液过多，应减慢补液速度或调整补液种类。常用的补液种类包括晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液等）和胶体液（如血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐等）。晶体液可补充细胞外液，维持血容量和电解质平衡；胶体液可提高血浆胶体渗透压，减少液体外渗。2.纠正酸碱平衡和电解质紊乱根据血气分析结果，及时纠正代谢性酸中毒。常用的碱性药物为碳酸氢钠，可根据公式计算所需剂量：所需碳酸氢钠（mmol）=（正常BE测得BE）×体重（kg）×0.2。一般先给予计算量的一半，然后根据复查结果调整。对于低钾血症患者，应及时补充钾盐。补钾时应注意浓度不宜过高（一般不超过0.3%），速度不宜过快，见尿补钾。对于高钾血症患者，可采取促进钾离子向细胞内转移（如静脉滴注葡萄糖和胰岛素）、促进钾离子排出（如使用利尿剂）等措施。3.维护重要脏器功能心脏功能：对于心率过快、心功能不全的患者，可给予强心药物（如西地兰）和血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），以增强心肌收缩力，改善心功能。肾功能：维持足够的尿量是保护肾功能的关键。若尿量持续少于30ml/h，可适当使用利尿剂（如速尿）。对于急性肾功能衰竭患者，必要时可进行血液透析治疗。肺功能：对于吸入性损伤患者，应给予呼吸支持治疗，如机械通气等。同时，可使用糖皮质激素减轻肺水肿，使用抗生素预防肺部感染。4.防治感染烧伤创面是细菌感染的主要来源，应及时进行清创处理，去除坏死组织，保持创面清洁。合理使用抗生素，根据创面细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素。一般在伤后早期可预防性使用抗生素，但应避免滥用。加强营养支持，增强患者的抵抗力，有助于预防感染。五、烧伤休克治疗的监测1.生命体征监测持续监测心率、血压、呼吸等生命体征。心率增快、血压下降是休克的重要表现，应及时调整治疗方案。观察患者的神志、精神状态，如出现烦躁不安、精神萎靡等，提示病情可能加重。2.尿量监测留置导尿管，准确记录每小时尿量。尿量是反映肾灌注和休克纠正情况的重要指标，成人尿量应维持在3050ml/h，小儿每千克体重每小时尿量应维持在1ml左右。3.中心静脉压监测对于严重烧伤患者，可放置中心静脉导管，监测中心静脉压。中心静脉压可反映血容量和心功能状态，有助于指导液体复苏。4.实验室监测定期复查血常规、血气分析、血生化等指标，了解血液浓缩、酸碱平衡和电解质紊乱情况，以及肝肾功能等。六、特殊情况的处理1.小儿烧伤休克小儿生理功能尚未发育完善，烧伤休克的发生率较高，且病情变化快。小儿补液量应根据年龄和体重进行计算，复苏过程中应密切观察生命体征和尿量变化。小儿对疼痛和应激的耐受性较差，应注意适当给予镇静、镇痛药物。2.老年烧伤休克老年人常伴有多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，烧伤休克的治疗更为复杂。在液体复苏过程中，应注意控制补液速度和量，避免加重心脏负担。加强对基础疾病的治疗和监测，如控制血糖、血压等。3.吸入性损伤合并烧伤休克吸入性损伤可导致呼吸道梗阻、肺水肿等，加重休克病情。应及时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。给予呼吸支持治疗，如机械通气等，同时加强肺部护理，预防肺部感染。七、烧伤休克治疗的注意事项1.避免过度补液过度补液可导致肺水肿、组织水肿等并发症。在补液过程中，应根据患者的具体情况进行调整，避免盲目大量补液。2.注意补液顺序和速度严格按照“先快后慢、先晶后胶”的原则进行补液，确保补液效果。3.防治并发症密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症，如急性肾功能衰竭、感染性休克等。4.加强营养支持烧伤患者处于高代谢状态，应给予足够的营养支持，包括肠内营养和肠外营养。八、烧伤休克治疗的研究进展1.新型复苏液体的研究近年来，一些新型复苏液体如高渗盐水、羟乙基淀粉等受到关注。高渗盐水可迅速提高血浆渗透压，减轻组织水肿，改善微循环；羟乙基淀粉具有良好的扩容效果和血液流变学特性。2.细胞保护和修复治疗研究发现，一些细胞保护剂如乌司他丁、丹参等具有减轻炎症反应、保护细胞功能的作用，可用于烧伤休克的治疗。3.基因治疗和干细胞治疗基因治疗和干细胞治疗在烧伤休克治疗中的应用也处于研究阶段。通过调节相关基因的表达或移植干细胞，有望促进组织修复和再生，改善休克患者的预后。相关题目1.烧伤休克主要是由于什么原因引起的？答案：烧伤区及周围组织大量体液渗出，导致有效循环血量急剧减少。分析：烧伤后皮肤屏障受损，血管通透性增加，血浆样液体渗出到组织间隙，是烧伤休克的主要病理生理基础。2.烧伤休克早期的临床表现不包括以下哪项？A.口渴B.血压下降C.心率增快D.尿量减少答案：B分析：早期休克机体有一定代偿能力，血压一般正常或轻度下降，明显血压下降是休克进展到失代偿期的表现。口渴、心率增快、尿量减少是早期常见症状。3.国内常用的伤后第一个24小时补液公式中，每1%烧伤面积（ⅡⅢ度）每千克体重应补充胶体液和晶体液共多少（成人）？A.1.0mlB.1.5mlC.2.0mlD.2.5ml答案：B分析：国内常用公式规定成人每1%烧伤面积（ⅡⅢ度）每千克体重应补充胶体液和晶体液共1.5ml。4.烧伤休克补液应遵循的原则不包括以下哪项？A.先快后慢B.先胶后晶C.见尿补钾D.总量合理分配答案：B分析：补液原则是先晶后胶，而不是先胶后晶，其他选项都是正确的补液原则。5.烧伤患者现场急救时，用大量清水冲洗创面的时间一般不少于多久？A.10分钟B.2030分钟C.40分钟D.60分钟答案：B分析：大量清水冲洗创面可降低温度，减轻热力损伤，一般冲洗时间不少于2030分钟。6.烧伤休克患者中心静脉压低于正常，提示什么？A.血容量不足B.心功能不全C.补液过多D.血管收缩答案：A分析：中心静脉压反映血容量和心功能状态，低于正常提示血容量不足，需要加快补液。7.烧伤患者尿量持续少于多少，可适当使用利尿剂？A.10ml/hB.20ml/hC.30ml/hD.40ml/h答案：C分析：成人尿量应维持在3050ml/h，若持续少于30ml/h，可适当使用利尿剂以增加尿量，保护肾功能。8.烧伤休克患者纠正代谢性酸中毒常用的碱性药物是什么？A.乳酸钠B.碳酸氢钠C.氯化铵D.枸橼酸钾答案：B分析：碳酸氢钠是常用的纠正代谢性酸中毒的碱性药物，可根据血气分析结果计算用量。9.小儿烧伤休克补液量应根据什么进行计算？A.年龄和体重B.烧伤面积C.性别D.受伤时间答案：A分析：小儿补液量需综合考虑年龄和体重，因为小儿生理特点与成人不同，不能单纯依据烧伤面积计算。10.老年烧伤休克患者在液体复苏过程中应注意什么？A.快速大量补液B.控制补液速度和量C.只补充晶体液D.只补充胶体液答案：B分析：老年人常伴有心血管等基础疾病，快速大量补液易加重心脏负担，应控制补液速度和量。11.吸入性损伤合并烧伤休克患者首先应采取的措施是什么？A.液体复苏B.气管插管或气管切开C.使用抗生素D.给予糖皮质激素答案：B分析：吸入性损伤可导致呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅是首要任务，所以应及时行气管插管或气管切开。12.烧伤休克治疗过程中，避免过度补液是为了防止什么并发症？A.感染B.肺水肿和组织水肿C.高钾血症D.低钙血症答案：B分析：过度补液会使过多液体积聚在组织和肺部，导致肺水肿和组织水肿等并发症。13.烧伤患者留置导尿管的主要目的是什么？A.防止泌尿系统感染B.准确记录尿量C.方便患者排尿D.观察尿液颜色答案：B分析：尿量是反映休克纠正情况和肾灌注的重要指标，留置导尿管可准确记录每小时尿量。14.烧伤休克患者血生化检查可能出现的异常不包括以下哪项？A.血尿素氮升高B.肌酐升高C.血糖降低D.电解质紊乱答案：C分析：烧伤休克患者常因应激等因素导致血糖升高，而不是降低，血尿素氮、肌酐升高提示肾功能受损，电解质紊乱也较为常见。15.烧伤创面清创处理的目的是什么？A.减轻疼痛B.去除坏死组织，保持创面清洁C.促进创面愈合D.以上都是答案：D分析：清创处理可去除坏死组织，减少细菌滋生，减轻疼痛，有利于创面愈合。16.烧伤休克患者使用抗生素的原则是什么？A.早期大量使用B.根据创面细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素C.只使用一种抗生素D.长期使用答案：B分析：合理使用抗生素应根据细菌培养和药敏结果选择敏感药物，避免滥用。17.烧伤休克患者加强营养支持的原因是什么？A.患者食欲差B.患者处于高代谢状态C.补充丢失的蛋白质D.促进创面愈合答案：B分析：烧伤患者处于高代谢状态，能量消耗大，需要给予足够营养支持。18.新型复苏液体高渗盐水的优点是什么？A.价格便宜B.迅速提高血浆渗透压，减轻组织水肿，改善微循环C.无不良反应D.可替代所有液体答案：B分析：高渗盐水能快速提高血浆渗透压，减轻组织水肿，改善微循环，这是其主要优点。19.以下哪种药物具有减轻炎症反应、保护细胞功能的作用，可用于烧伤休克治疗？A.阿司匹林B.乌司他丁C.布洛芬D.对乙酰氨基酚答案：B分析：乌司他丁具有减轻炎症反应、保护细胞功能的作用，可用于烧伤休克治疗。20.烧伤休克患者中心静脉压正常范围是多少？A.25cmH₂OB.512cmH₂OC.1215cmH₂OD.1520cmH₂O答案：B分析：中心静脉压正常范围是512cmH₂O，可反映血容量和心功能状态。21.烧伤休克患者出现烦躁不安的原因是什么？A.疼痛B.脑缺血缺氧C.口渴D.以上都是答案：D分析：疼痛、脑缺血缺氧、口渴等都可能导致烧伤休克患者烦躁不安。22.烧伤患者现场急救时，覆盖创面的敷料应具备什么特点？A.粗糙B.干净清洁C.颜色鲜艳D.质地坚硬答案：B分析：覆盖创面的敷料应干净清洁，以避免创面污染。23.烧伤休克患者补液过程中，“见尿补钾”的原因是什么？A.防止高钾血症B.防止低钾血症C.促进尿液排出D.增强心肌收缩力答案：B分析：休克患者可能因摄入不足、丢失过多等导致低钾血症，见尿补钾可预防低钾血症的发生。24.小儿烧伤休克复苏过程中，小儿每千克体重每小时尿量应维持在多少？A.0.5mlB.1mlC.1.5mlD.2ml答案：B分析：小儿每千克体重每小时尿量应维持在1ml左右，以此判断休克纠正情况和肾灌注。25.老年烧伤休克患者除了液体复苏，还应加强对什么的治疗和监测？A.基础疾病B.心理状态C.营养状况D.皮肤护理答案：A分析：老年人常伴有多种基础疾病，加强对基础疾病的治疗和监测有助于提高治疗效果。26.吸入性损伤患者使用糖皮质激素的目的是什么？A.减轻肺水肿B.抗感染C.止痛D.促进创面愈合答案：A分析：糖皮质激素可减轻吸入性损伤患者的肺水肿，改善呼吸功能。27.烧伤休克患者使用血管活性药物的目的是什么？A.升高血压B.降低血压C.增强心肌收缩力，改善心功能D.减少尿量答案：C分析：血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺等可增强心肌收缩力，改善心功能，维持有效循环。28.烧伤创面细菌培养和药敏试验的目的是什么？A.了解细菌种类B.选择敏感抗生素C.评估感染程度D.以上都是答案：D分析：细菌培养和药敏试验可了解细菌种类、选择敏感抗生素、评估感染程度，为抗感染治疗提供依据。29.烧伤休克患者营养支持的方式包括哪些？A.肠内营养B.肠外营养C.两者都有D.只靠静脉输液答案：C分析：烧伤患者处于高代谢状态，应给予肠内营养和肠外营养相结合的方式进行营养支持。30.新型复苏液体羟乙基淀粉的优点是什么？A.扩容效果好，血液流变学特性佳B.价格昂贵C.容易引起过敏反应D.只能短期使用答案：A分析：羟乙基淀粉具有良好的扩容效果和血液流变学特性，可用于烧伤休克的液体复苏。31.烧伤休克患者出现少尿，首先应考虑的原因是什么？A.肾功能衰竭B.血容量不足C.泌尿系统结石D.药物不良反应答案：B分析：烧伤休克时少尿首先考虑血容量不足，应先补充血容量，观察尿量变化。32.烧伤患者早期口渴的原因是什么？A.血容量减少，刺激下丘脑渗透压感受器B.疼痛C.创面蒸发水分多D.精神紧张答案：A分析：血容量减少使血浆渗透压升高，刺激下丘脑渗透压感受器，导致患者口渴。33.烧伤休克患者使用利尿剂时应注意什么？A.大量使用B.观察尿量和电解质变化C.只在白天使用D.与抗生素联合使用答案：B分析：使用利尿剂时应观察尿量和电解质变化，防止出现电解质紊乱等不良反应。34.烧伤患者发生感染的主要来源是什么？A.呼吸道B.创面C.消化道D.泌尿系统答案：B分析：烧伤创面是细菌感染的主要来源，因为创面失去了皮肤的屏障功能。35.小儿烧伤休克患者在补液时，胶体液和晶体液的比例与成人相比有什么不同？A.胶体液比例更高B.晶体液比例更高C.两者比例相同D.不需要补充胶体液答案：B分析：小儿生理特点决定其补液时晶体液比例相对更高，以维持合适的渗透压。36.老年烧伤休克患者使用血管活性药物时应注意什么？A.大剂量使用B.密切观察血压和心率变化C.只在夜间使用D.与止痛药联合使用答案：B分析：老年患者心血管功能较差，使用血管活性药物时应密切观察血压和心率变化，防止不良反应。37.吸入性损伤合并烧伤休克患者进行机械通气的目的是什么？A.减轻呼吸肌负担B.提高氧分压，改善气体交换C.防止肺部感染D.促进痰液排出答案：B分析：机械通气可增加肺通气量，提高氧分压，改善气体交换，纠正缺氧。38.烧伤休克患者在液体复苏过程中，若中心静脉压升高而血压仍低，应考虑什么？A.血容量不足B.心功能不全C.血管收缩D.补液不足答案：B分析：中心静脉压升高而血压仍低，提示心功能可能不全，不能有效将血液泵出。39.烧伤创面清创时应遵循什么原则？A.彻底清除所有组织B.只清除表面污垢C.尽量保留有活力的组织D.不考虑患者疼痛答案：C分析：清创时应尽量保留有活力的组织，以促进创面愈合，减少瘢痕形成。40.烧伤休克患者使用抗生素预防感染时应注意什么？A.长期使用B.联合使用多种抗生素C.避免滥用D.只使用一种抗生素答案：C分析：预防感染时应避免滥用抗生素，以免导致耐药菌产生等不良后果。41.烧伤休克患者营养支持中，肠内营养的优点是什么？A.价格便宜B.符合生理，保护肠道功能C.不需要消化D.不会引起腹泻答案：B分析：肠内营养符合生理过程，可保护肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位等并发症。42.新型复苏液体研究的方向是什么？A.提高扩容效果B.减少不良反应C.改善血液流变学特性D.以上都是答案：D分析：新型复苏液体研究旨在提高扩容效果、减少不良反应、改善血液流变学特性等，以更好地治疗烧伤休克。43.烧伤休克患者出现高钾血症时，可采取的措施不包括以下哪项？A.静脉滴注葡萄糖和胰岛素B.使用利尿剂C.补充钙剂D.大量输入库存血答案：D分析：大量输入