急诊科急救病例记录标准模板

急诊科急救病例记录标准模板---急诊科急救病例记录标准模板急诊科作为医院的前沿阵地，每日面对大量急危重症患者，其病例记录的质量直接关系到患者的诊疗安全、后续治疗的连贯性以及医疗纠纷的防范。一份优秀的急诊科急救病例记录，应当是客观、真实、及时、完整、准确且具有逻辑性的动态记录。以下为您提供一个经过实践检验的急诊科急救病例记录标准模板框架及书写要点，旨在为临床工作提供实用参考。一、病例记录基本要求在进入具体模板前，首先需明确急诊科急救病例记录的核心原则：1.真实性与客观性：如实记录所见、所闻、所做，避免主观臆断和推测。2.及时性：抢救结束后应立即或尽快完成记录，特殊情况下需在规定时限内补记，并注明实际记录时间及原因。3.完整性：涵盖患者从入院到离开急诊（住院、留观、离院、转院）整个过程中的关键信息。4.准确性：用词规范，数据准确，避免模糊不清或易产生歧义的表述。5.逻辑性：病情演变、检查结果、处置措施之间应有清晰的逻辑关联。6.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺。7.法律意识：记录内容应能经得起法律的检验，重点记录知情同意、重要告知及患者或家属的意愿表达。二、标准模板框架建议患者基本信息*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚否：*职业：*籍贯/现住址：*联系电话：（至少一个有效联系方式）*就诊日期和时间：年月日时分(精确到分钟)*记录日期和时间：年月日时分(精确到分钟)*主诉：简明扼要描述患者最主要的症状/体征及持续时间。例如：“车祸致头部外伤后意识不清XX分钟”、“胸痛XX小时，加重XX分钟”。*现病史：*详细记录患者本次发病的诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）。*发病后诊治经过（包括院外处理措施、用药情况及效果）。*重要的阴性症状也应记录。*对于意识障碍或无法自述者，需注明信息来源（如家属、陪同者、120医护人员）及可靠性。*记录到达急诊科时的状态，是否有危及生命的情况。*既往史：*简要记录与本次发病相关的重要疾病史（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、哮喘、癫痫、外伤手术史、输血史等）。*过敏史：明确记录过敏药物或物质名称及反应表现。*个人史、婚育史、家族史：根据病情需要选择性记录，对急危重症患者可简明扼要或待病情稳定后补充。体格检查*生命体征：T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg(左/右上臂，卧位/坐位)，SpO2:%(吸氧方式及流量L/min或未吸氧状态下)。记录测量时间。*一般情况：发育、营养、神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；GCS评分：E分V分M分，总分分）、精神状态、体位、合作程度、急性病容/慢性病容等。*皮肤黏膜：色泽（红润、苍白、发绀、黄染），温度，湿度，弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿、外伤、创口（描述部位、大小、形态、污染情况、有无活动性出血）、皮下气肿等。*淋巴结：浅表淋巴结有无肿大（一般急诊可暂不详细检查，除非有明显肿大或与主诉相关）。*头部及其器官：*头颅：大小、形态，有无畸形、压痛、包块，头皮血肿、裂伤。*眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜充血、出血，巩膜黄染，瞳孔大小（左mm，右mm）、形状、对光反射（灵敏、迟钝、消失）。*耳：外耳道有无异常分泌物、流血，乳突有无压痛。*鼻：有无畸形、出血，鼻腔有无异常分泌物。*口咽：口唇色泽，有无紫绀、疱疹，口腔黏膜有无溃疡、出血，牙齿有无缺损、松动，舌质、舌苔，咽喉部有无充血、水肿，扁桃体有无肿大、化脓。*颈部：有无抵抗，有无颈静脉怒张、异常搏动，气管位置（居中/偏移），甲状腺有无肿大。*胸部：*胸廓：对称、畸形，有无胸壁压痛、皮下气肿，呼吸动度。*肺脏：*视诊：呼吸频率、节律、深度。*触诊：语颤（对称/减弱/增强），有无胸膜摩擦感。*叩诊：清音、过清音、浊音、实音。*听诊：呼吸音（清/粗/弱/消失），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围。*触诊：心尖搏动位置、强度，有无震颤、抬举样搏动。*叩诊：心界大小（急诊可酌情简化或省略，重点描述听诊）。*听诊：心率、心律，心音（S1、S2）强度，有无额外心音、杂音、心包摩擦音。*腹部：*视诊：腹式呼吸，腹部是否平坦、对称，有无膨隆、凹陷、胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张。*触诊：腹软/硬，有无压痛、反跳痛、肌紧张（部位、范围、程度），有无包块（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛），肝脾肋下是否触及（大小、质地、压痛），Murphy征。*叩诊：鼓音/清音，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音（阴性/阳性）。*听诊：肠鸣音（正常、活跃、亢进、减弱、消失），有无血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要决定是否检查，如怀疑外伤、急腹症等，注意保护隐私，需有家属或第三方在场）。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲，有无畸形、压痛、活动受限。四肢有无畸形、肿胀、压痛、活动障碍，关节有无红肿、积液，肢体末梢循环（温暖/冰凉），有无杵状指（趾），甲床有无紫绀。*神经系统：*生理反射：腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射（对称、活跃、亢进、减弱、消失）。*病理反射：Babinski征、Chaddock征等（阴性/阳性）。*脑膜刺激征：颈强直，Kernig征，Brudzinski征（阴性/阳性）。*（急诊重点：神志、瞳孔、肌力、肌张力、病理征、脑膜刺激征，其他可根据病情选择性检查）。辅助检查*心电图：（急诊患者尤其是胸痛、心悸、意识障碍、严重创伤等应常规急查）记录检查时间，主要诊断（如：窦性心律，正常心电图；窦性心动过速；心房颤动；ST-T段改变；急性心肌梗死图形等）。*床旁快速检验（POCT）：如血糖mmol/L，肌钙蛋白I/T（ng/mL），D-二聚体（mg/LFEU），血气分析结果（pH,PaO2,PaCO2,HCO3-,BE,Lac等，需注明吸氧浓度或通气模式参数），电解质（K+,Na+,Cl-）等，记录检查时间。*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能，肝肾功能，电解质，淀粉酶，心肌酶谱，感染标志物等（记录已送检，并待结果回报后及时补充；若有危急值，需记录报告时间、数值及处理措施和报告医师）。*影像学检查：X线（如胸片、颈椎/腰椎/四肢骨片）、CT（如头颅、胸部、腹部、脊柱、CTA等）、超声（如床旁心脏、腹部、血管超声）等。记录检查项目、申请时间、检查时间（若已完成）、主要影像学所见及初步诊断意见（待回报者注明，并在结果回报后及时补充）。*其他检查：根据病情需要进行。初步诊断*按疾病的急重程度和因果关系依次列出。例如：1.心跳呼吸骤停2.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）3.心源性休克4.高血压病3级（很高危组）急诊救治措施与病情演变记录*重要时间节点：精确记录关键救治措施的时间，如气管插管时间、除颤时间、开始心肺复苏时间、使用关键药物时间等。*救治措施：*监护：心电监护、血压监护、血氧饱和度监测、体温监测、有创动脉压监测、中心静脉压监测等（记录开始时间）。*气道管理与呼吸支持：*吸氧方式（鼻导管、面罩、储氧面罩等）及流量。*气管插管（指征、插管途径、导管型号、深度、是否困难插管、确认导管在位方法及结果、固定情况）、呼吸机辅助通气（模式、潮气量、呼吸频率、吸呼比、FiO2、PEEP等参数设置）。*环甲膜穿刺/切开（指征、方法）。*胸外按压（指征、开始时间、中断时间、按压深度、频率）、电除颤/复律（指征、能量、次数、结果）。*循环支持：*建立静脉通路（部位、途径、导管类型、型号，如：右前臂外周静脉留置针18G），液体复苏（晶体液/胶体液/血制品类型、量、速度）。*血管活性药物使用（药物名称、剂量、用法、速度、开始时间、调整情况）。*胸外心脏按压、开胸心脏按压（记录细节）。*药物治疗：详细记录所有抢救用药（包括静脉、肌肉、皮下、口服、外用等途径），药物名称（通用名）、剂量、给药途径、给药时间、频次。对于持续静脉泵入药物，需记录起始剂量、速度、调整时间及剂量变化。*其他有创操作：如深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、胸腔闭式引流、腹腔穿刺、心包穿刺、洗胃、导尿等（记录指征、操作过程、结果、并发症等）。*标本采集：记录采集血液、尿液、脑脊液等标本的时间和项目。*病情观察与记录：*动态记录患者生命体征变化。*记录患者神志、瞳孔、面色、皮肤、呼吸、心率、心律、尿量等重要指标的变化。*记录对治疗的反应（有效、无效、不良反应）。*记录与家属的病情沟通情况（重要病情告知、治疗方案选择、风险告知等，必要时注明沟通对象、时间、内容及家属意见，并有书面签字）。*实验室及影像学检查结果回报与分析：及时记录检查结果，并结合临床进行简要分析，以及据此做出的诊断修正和治疗调整。诊断与鉴别诊断*修正诊断/确定诊断：根据病情演变和检查结果，对初步诊断进行修正或明确。*鉴别诊断：列出主要需要鉴别的疾病及其鉴别要点（急诊抢救时可简明扼要，待病情稳定后完善）。诊疗计划/下一步处理*根据当前诊断和病情状况，制定下一步诊疗措施。例如：*继续目前生命体征监护，维持呼吸、循环稳定。*完善XX检查（如：头颅CT平扫、血常规+生化全项等）。*继续XX药物治疗，调整XX药物剂量。*请XX科室会诊（目的、会诊医师、会诊意见及执行情况）。*收入院（去向科室：ICU/心内科/神经内科等）、留院观察、转院（注明转院原因、接收医院、途中风险及陪同人员）或离院（需评估离院风险，患者/家属知情同意并签字）。去向及交班记录*患者最终去向：住院（科室）、留观、转院、离院（自动离院/病情稳定离院）、死亡。*若为住院或转院，需记录与接收科室医师的交班要点，包括：主要诊断、目前病情、已行检查和治疗、生命体征、携带药物、注意事项等。*若患者死亡，需记录死亡时间、主要死亡原因、死亡前生命体征、抢救措施终止时间、与家属沟通情况、尸体处理意见等。医师签名：___________进修/实习医师：___________上级医师审阅签名：___________三、重要记录节点的书写要点1.生命体征记录：每次测量后立即记录，尤其在病情变化或采取重要治疗措施前后，需有对比记录。2.用药记录：务必准确、完整，特别是急救药品如肾上腺素、胺碘酮、多巴胺等，剂量、途径、时间精确到分钟。3.病情变化与处理：遵循“评估-决策-执行-再评估”的循环，记录病情变化的发现时间、表现，医师判断，采取的措施，以及措施实施后的效果观察。4.有创操作记录：应另立“有创操作记录单”或在病程记录中详细描述，包括：操作名称、时间、患者体位、消毒铺巾情况、麻醉方式及效果、操作步骤、遇到的困难及处理、操作结果、患者耐受情况、术后即刻并发症、术后医嘱及注意事项、操作医师签名。5.抢救记录：对于进行心肺复苏等重大抢救的患者，应在抢救结束后6小时内完成“抢救记录”。内容包括：抢救开始及结束时间、参加抢救人员及职称、主要病情、诊断、抢救措施（如用药、除颤、插管、胸外按压等，需按时间顺序）、抢救过程、生命体征变化、抢救结果（成功/未成功）、死亡诊断及时间（若抢救无效）。6.沟通记录：对于病情危重、预后不良、有创操作、输血、特殊检查或治疗、以及可能发生医疗风险的情况，需及时与患者家属（或授权委托人）沟通，并在病历中记录沟通时间、对象、内容、患者/家属的理解程度和意愿（同意/不同意及签名）。必要时，可进行录音录像备案。7.知情同意书：所有有创操作、手术、输血、特殊检查和治疗前，均需签署相应的知情同意书，并将其附于病历中。四、总结与提示急诊科急救病例记录是一项严肃的医疗行为，也是一门艺