2025年医院结算考试题及答案

2025年医院结算考试题及答案

一、单项选择题1.医保结算清单中，主要诊断选择的原则是（）A.花费医疗资源最多的疾病B.对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病诊断C.医生随意选择D.最先诊断的疾病答案：B2.下列哪种费用不属于医保报销范围内的自费项目（）A.超医保目录的药品费用B.镶牙费用C.符合医保规定的检查费用D.美容整形手术费用答案：C3.医院与医保部门结算时，常用的结算方式不包括（）A.总额预付制B.按人头付费C.按服务项目付费D.按医院等级付费答案：D4.患者办理出院结算时，发现费用有误，应该首先联系（）A.医保办B.财务科C.所在科室的护士站D.医院投诉办答案：C5.对于医保患者，住院押金的收取一般参考（）A.患者的经济状况B.预计住院费用C.医院的规定D.医保部门的要求答案：B6.医保报销中，起付线的含义是（）A.医保报销的最高费用B.医保报销的最低费用C.患者需要自行承担的一定金额的费用，超过此金额医保才开始报销D.医保和患者共同承担的费用界限答案：C7.医院信息系统中，医保结算模块不具备的功能是（）A.自动计算报销金额B.实时上传医保数据C.修改医保政策参数D.医保患者身份验证答案：C8.以下哪种情况不属于医保拒付的原因（）A.病历书写规范完整B.分解住院C.挂床住院D.过度医疗答案：A9.商业保险患者在医院结算时，正确的流程是（）A.先由医院垫付，再向保险公司索赔B.患者直接与保险公司结算，医院不参与C.患者先支付全部费用，然后持相关票据向保险公司申请理赔D.医院与保险公司协商结算，患者无需支付费用答案：C10.医院结算部门在处理医保退费业务时，需要核实的信息不包括（）A.退费原因B.患者缴费凭证C.患者家属联系方式D.医保报销情况答案：C二、多项选择题1.医保结算涉及的主要环节包括（）A.医保登记B.费用录入C.费用审核D.费用结算E.数据上传答案：ABCDE2.医院与医保部门结算过程中，可能出现的问题有（）A.医保政策理解不一致B.数据传输错误C.费用计算错误D.医保拒付E.结算周期不匹配答案：ABCDE3.以下属于医保报销范围的有（）A.治疗必需的药品费用B.符合规定的检查、检验费用C.住院床位费D.康复治疗费用E.预防保健费用答案：ABCD4.患者在医院结算时，可以选择的支付方式有（）A.现金支付B.银行卡支付C.微信支付D.支付宝支付E.医保个人账户支付答案：ABCDE5.医院结算管理的目标包括（）A.准确结算费用B.提高患者满意度C.确保医保资金合理使用D.优化医院财务管理E.加强与医保部门的沟通合作答案：ABCDE6.影响医保报销比例的因素有（）A.医保类型（如职工医保、居民医保）B.就医医院等级C.疾病种类D.药品和诊疗项目的医保目录分类E.患者年龄答案：ABCD7.医院信息系统中，医保结算数据的准确性依赖于（）A.准确的基础数据维护（如医保政策参数、药品价格等）B.操作人员规范的数据录入C.系统的数据校验功能D.定期的数据备份E.网络的稳定性答案：ABC8.医保患者住院期间，可能产生的费用有（）A.药品费B.检查费C.治疗费D.护理费E.膳食费答案：ABCD9.结算人员在处理医保结算业务时，需要掌握的知识和技能包括（）A.医保政策法规B.医院财务知识C.信息系统操作技能D.沟通协调能力E.数据分析能力答案：ABCDE10.医院结算部门与其他部门的协作关系包括（）A.与临床科室核对患者费用信息B.与医保办共同处理医保相关问题C.与财务科进行资金结算和账务处理D.与信息科保障信息系统的正常运行E.与后勤部门合作保障结算工作的物资供应答案：ABCD三、判断题1.医保患者住院期间，所有的药品费用都可以医保报销。（）答案：错误2.医院在进行医保结算时，必须严格按照医保部门规定的结算周期进行操作。（）答案：正确3.患者办理出院结算时，如果医保报销后仍有欠费，医院不能要求患者补缴。（）答案：错误4.医保结算清单中的数据准确性对医院和医保部门的结算工作至关重要。（）答案：正确5.医院可以自行调整医保报销政策以适应医院的经营需求。（）答案：错误6.商业保险和医保可以同时报销，且报销金额可以超过实际医疗费用。（）答案：错误7.结算人员在录入患者费用时，不需要再次核对费用明细。（）答案：错误8.医保部门对医院的费用审核主要关注费用的合理性和合规性。（）答案：正确9.医院信息系统故障不会影响医保结算工作的正常进行。（）答案：错误10.患者在不同医院就诊，医保报销比例一定相同。（）答案：错误四、简答题1.简述医保结算中总额预付制的概念和优缺点。总额预付制是医保部门根据医院的规模、服务能力、历史费用等因素，预先确定一个年度或季度的医保支付总额。优点在于能有效控制医保费用的不合理增长，促使医院加强成本管理；缺点是可能导致医院为控制费用而减少必要服务，影响医疗质量，且若预算不合理，会给医院运营带来压力。2.医院结算部门如何确保医保结算数据的准确性？首先要保证基础数据准确，如医保政策参数、药品价格等及时更新维护。其次，规范操作人员的数据录入流程，加强培训。再者，利用系统的数据校验功能，对录入数据进行实时检查。另外，定期进行数据核对，与医保部门、临床科室等多方核实数据，及时纠正错误。3.当患者对医保报销金额有疑问时，结算人员应如何处理？结算人员要热情接待，耐心倾听患者疑问。首先查看结算明细，核对医保政策适用情况、费用计算方式等。向患者详细解释医保报销政策，包括报销范围、比例、起付线等规定。若患者仍有疑问，及时联系医保办专业人员进一步沟通解答，确保患者理解报销过程和结果。4.简述医院结算流程中患者身份确认的重要性。患者身份确认至关重要。准确确认身份能避免冒名就医等违规行为，保障医保基金安全。可确保费用结算的准确性，防止费用错记到其他患者名下。能保障患者权益，使患者享受正确的医保待遇。同时，准确身份信息便于后续医疗服务跟踪、费用结算和医保报销的顺利进行，维护医院和患者双方的利益。五、讨论题1.讨论医保支付方式改革对医院结算工作带来的挑战与应对策略。医保支付方式改革如按病种付费、DRG付费等，给医院结算带来挑战。结算数据要求更精准，需详细准确记录诊疗信息；医院成本控制压力增大，要平衡医疗质量与费用；对结算人员专业能力要求提高，需掌握新政策和算法。应对策略包括加强数据管理，提高数据质量；开展成本核算，优化诊疗流程；组织培训，提升结算人员业务水平；建立沟通机制，与医保部门及时交流。2.在医院结算工作中，如何加强与医保部门的沟通与协作？一方面要建立定期沟通机制，如每月或每季度召开座谈会，交流医保政策执行情况、结算中遇到的问题等。另一方面，及时反馈信息，当医院发现医保政策在执行中有困难或疑问，及时向医保部门反馈。同时，积极配合医保部门的检查和指导，按照要求整改问题。此外，参与医保部门组织的培训和研讨活动，共同探索更好的结算管理模式，促进双方协作更加顺畅。3.分析医院结算工作信息化建设的重要性及面临的问题与解决措施。信息化建设可提高结算效率，减少人工操作失误；实现数据实时共享，便于医保结算和医院管理；提升患者结算体验。面临问题有信息系统安全风险、不同系统间兼容性差、部分人员信息化操作能力不足等。解决措施包括加强信息安全防护，定期维护系统；推动系统整合与对接；开展信息化培训，提高全员信息化操作水平，保障结算工作信息化顺利推进。4.探讨如何