病历书写基本规范培训试题及答案

病历书写基本规范培训试题及答案一、单选题1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊结束时C.就诊结束后1小时内D.就诊结束后2小时内答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊结束时完成，以保证病历能及时、准确地反映患者此次就诊的情况。2.入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，这样能全面、及时地记录患者入院时的基本情况、现病史等重要信息，便于后续诊疗工作的开展。3.首次病程记录的时间要精确到（）。A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录是对患者病情的首次分析和诊疗计划的制定，时间精确到“时、分”能准确反映病情变化的起始点，对于后续病情的观察和处理有重要意义。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者病情变化迅速，需要密切观察，每天至少记录1次病程记录，以便及时反映病情变化和采取相应的诊疗措施。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者的病情进行进一步评估和指导诊疗方案的调整。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录需要在术后24小时内完成，详细记录手术的过程、术中情况等，对于评估手术效果和患者术后恢复情况至关重要。7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗经过、治疗效果等信息，为患者出院后的康复和后续诊疗提供参考。8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录需要在患者死亡后24小时内完成，客观记录患者的死亡原因、死亡时间等重要信息，也是医疗纠纷处理等的重要依据。9.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B解析：病历书写要求严谨，出现错字时用双线划在错字上，这样既可以清晰地看到原始错误内容，又能保证修改的规范和可追溯性。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：在抢救急危患者时，可能无法及时书写病历，但为了保证病历的真实性和完整性，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、多选题1.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整，只有这样才能保证病历能如实反映患者的病情和诊疗过程，为医疗质量评估、医疗纠纷处理等提供可靠依据。2.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录是对患者入院时整体情况的记录，涵盖一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等方面，全面反映患者的健康状况和疾病相关信息。3.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名E.患者基本信息答案：ABCD解析：首次病程记录主要围绕患者的病情进行分析和制定诊疗计划，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划以及医师签名等内容，而患者基本信息在入院记录中已有体现。4.日常病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：日常病程记录要全面反映患者住院期间的诊疗过程，包括病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、医师分析讨论意见以及诊疗措施及效果等内容。5.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE解析：手术同意书是患者对手术相关情况知情并同意手术的重要文件，应包含术前诊断、手术名称、手术风险、患者签署意见及医师签名等内容，以保障患者的知情权和医疗活动的合法性。6.输血治疗知情同意书的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.诊断C.输血指征D.拟输血成份E.可能发生的输血不良反应和经血液途径感染疾病的可能性答案：ABCDE解析：输血治疗知情同意书需要详细记录患者的基本信息、诊断、输血指征、拟输血成份以及输血可能带来的不良反应和感染疾病的可能性等内容，让患者充分了解输血治疗的相关情况。7.出院记录的内容主要包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院情况C.诊疗经过D.出院诊断E.出院医嘱答案：ABCDE解析：出院记录是对患者住院期间诊疗情况的总结，包括入院和出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断以及出院医嘱等内容，方便患者出院后的后续治疗和康复。8.死亡记录的内容包括（）。A.入院日期、死亡时间B.入院情况C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）D.死亡原因E.死亡诊断答案：ABCDE解析：死亡记录应全面记录患者从入院到死亡的整个过程，包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因和死亡诊断等内容，为医疗质量评估和医学研究等提供资料。9.下列关于病历保管的说法正确的是（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.医疗机构可以根据实际情况，决定是否为患者提供病历查阅、复制服务答案：ABCD解析：门（急）诊病历一般由患者保管，住院病历由医疗机构保管，医疗机构要建立完善的病历管理制度。病历有明确的保存期限要求，同时医疗机构有义务为患者提供病历查阅、复制服务，而不是根据自身情况决定是否提供。10.病历书写过程中，下列哪些情况需要上级医师审核修改（）。A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.手术记录E.出院记录答案：ABCDE解析：入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录和出院记录等重要病历内容都需要上级医师审核修改，以保证病历的质量和准确性。三、判断题1.病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：正确解析：为保证病历的耐久性和清晰性，病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，复写病历资料时可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）答案：正确解析：上级医务人员在专业知识和经验上更丰富，有责任审查修改下级医务人员书写的病历，以提高病历质量。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可以在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）答案：错误解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，而不是8小时。4.病程记录中可以不记录患者的饮食和睡眠情况。（）答案：错误解析：患者的饮食和睡眠情况是病情的重要组成部分，病程记录中应详细记录，有助于全面了解患者的身体状况。5.手术同意书只要患者本人签名即可，不需要家属签名。（）答案：错误解析：手术同意书一般需要患者本人签名，若患者无法签名，需其授权的近亲属签名，以保障患者及其家属的知情权和决策权。6.输血治疗知情同意书只需要患者签名，不需要医师签名。（）答案：错误解析：输血治疗知情同意书既需要患者签名表示知情同意，也需要医师签名以表明对输血治疗的负责。7.出院记录由经治医师书写，主治医师审签。（）答案：正确解析：出院记录通常由经治医师书写，主治医师负责审核签字，以保证出院记录的准确性和规范性。8.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）答案：正确解析：死亡病例讨论记录要求在患者死亡一周内，由指定医师主持进行病例讨论并记录，以总结经验教训，提高医疗质量。9.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确解析：这些病历资料属于可以为申请人复印或复制的范围，以保障患者的知情权和合法权益。10.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）答案：错误解析：病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，这样能更准确地记录时间信息。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).客观：病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，不掺杂主观臆断。(2).真实：记录的内容必须是实际发生的，不得虚构或篡改。(3).准确：数据、描述等要精确无误，避免模糊和歧义。(4).及时：按照规定的时间要求完成病历书写，保证信息的及时性。(5).完整：涵盖患者的基本信息、病情、诊疗措施等各个方面，不遗漏重要内容。2.简述入院记录的主要内容。(1).一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。(2).主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间。(3).现病史：本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。(4).既往史：过去的健康状况和曾患疾病。(5).个人史：生活习惯、职业、冶游史等。(6).家族史：家族中有无类似疾病等情况。(7).体格检查：全面的身体检查结果。(8).辅助检查：实验室检查、影像学检查等结果。(9).初步诊断：根据现有资料做出的初步疾病诊断。(10).医师签名：书写入院记录的医师签名。3.简述首次病程记录的内容及要求。内容：-(1).病例特点：总结患者的主要症状、体征、检查结果等特点。-(2).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述诊断的依据，并对可能的疾病进行鉴别。-(3).诊疗计划：提出初步的治疗方案和进一步检查的计划。要求：-(1).时间精确到“时、分”。-(2).内容要全面、准确、有分析。-(3).由经治医师在患者入院后8小时内完成。4.简述日常病程记录的书写要求。(1).及时性：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。(2).内容完整性：记录患者病情变化、重要辅助检查结果及意义、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗措施及效果等。(3).准确性：数据和描述要准确，避免模糊不清。(4).规范性：按照规定的格式和要求书写，有医师签名。5.简述手术同意书的主要内容。(1).患者基本信息：姓名、性别、年龄等。(2).术前诊断：明确手术前的疾病诊断。(3).手术名称：具体的手术方式。(4).术中或术后可能出现的并发症、手术风险：详细告知患者手术可能带来的不良情况。(5).患者签署意见并签名：表明患者对手术相关情况知情并同意手术。(6).经治医师和术者签名：体现医师对手术的责任。6.简述输血治疗知情同意书的主要内容。(1).患者基本信息：姓名、性别、年龄、科别、病案号等。(2).诊断：明确患者的疾病诊断。(3).输血指征：说明需要输血的原因。(4).拟输血成份：具体要输入的血液成分。(5).可能发生的输血不良反应和经血液途径感染疾病的可能性：如实告知输血可能带来的风险。(6).患者签署意见并签名：表示患者对输血治疗知情并同意。(7).医师签名：表明医师对输血治疗的负责。7.简述出院记录的主要内容。(1).入院日期、出院日期：明确患者住院的时间范围。(2).入院情况：记录患者入院时的病情和基本状况。(3).诊疗经过：详细描述住院期间的治疗方法和过程。(4).出院诊断：最终确定的疾病诊断。(5).出院情况：患者出院时的身体状况。(6).出院医嘱：包括后续的治疗、康复注意事项、复诊时间等。8.简述死亡记录的主要内容。(1).入院日期、死亡时间：精确记录患者入院和死亡的时间。(2).入院情况：患者入院时的病情表现。(3).诊疗经过：重点记录病情演变和抢救经过。(4).死亡原因：分析导致患者死亡的原因。(5).死亡诊断：明确最终的疾病诊断。9.简述病历保管的相关规定。(1).门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。(2).