甘肃省平凉市中级注册安全工程师考试真题及答案：（安全生产事故案例分析）

甘肃省平凉市中级注册安全工程师考试真题及答案：（安全生产事故案例分析）2023年甘肃省平凉市中级注册安全工程师职业资格考试《安全生产事故案例分析》科目试题及参考答案案例背景平凉市某化工有限公司成立于2010年，主要从事硝化纤维素生产，产品广泛应用于涂料、油墨领域。企业厂区占地80亩，设有硝化车间、水洗车间、干燥车间及罐区，其中硝化车间为甲类火灾危险场所，涉及硝化工艺（重点监管危险化工工艺），配备DCS控制系统。2023年5月18日14时30分左右，硝化车间1号反应釜发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤（其中2人经抢救无效于3日后死亡），直接经济损失820万元，周边200米范围内部分建筑物玻璃震碎，无次生环境灾害。事故经过：5月18日早8时，硝化车间召开班前会，班长张某强调“当日需完成3批次硝化反应，务必控制反应温度在55±2℃”。10时15分，主操李某、副操王某开始投加硝酸（浓度68%）、硫酸（浓度98%）混合酸，随后加入棉短绒（纤维素原料）。11时30分，DCS系统显示反应釜温度升至58℃（超过工艺指标上限3℃），李某查看现场温度计确认后，未按操作规程启动夹套冷却水（设计流量20m³/h），仅手动调节冷却水阀门（实际流量降至8m³/h）。12时10分，温度持续上升至62℃，李某仍未触发紧急停车程序，反而关闭DCS系统温度报警功能（防止车间主任巡查时发现异常）。12时35分，反应釜压力骤增至0.8MPa（设计压力0.6MPa），安全阀未起跳（经事后检测，安全阀因长期未校验被物料堵塞）。13时00分，反应釜封头焊缝处发生破裂，物料喷出并遇静电火花引发爆炸。事故发生后，现场人员立即拨打119、120，但因车间内应急通讯设备故障（电池长期未更换），部分重伤员15分钟后才被转移至厂区门口。企业未按规定向属地应急管理部门报告，直至15时20分（事故发生2小时50分后），隔壁建材厂员工发现异常报警，平凉市应急管理局才介入调查。问题与参考答案问题1：根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986），指出本次事故的类别，并分析直接原因与间接原因。参考答案：（1）事故类别：根据GB6441-1986，本次事故属于“其他爆炸”（硝化反应釜内硝化物料因温度、压力失控引发的化学爆炸）。（2）直接原因：①操作失误：主操李某在反应温度超标的情况下，未按规程启动夹套冷却水，反而手动降低冷却流量；温度持续升高后，关闭DCS报警功能，延误处置时机。②设备故障：反应釜安全阀因长期未校验被物料堵塞，超压时无法正常起跳泄压；应急通讯设备电池失效，导致事故信息传递延迟。（3）间接原因：①安全管理制度不落实：企业未严格执行工艺安全管理（PSM）要求，未对硝化工艺温度、压力等关键参数实施有效监控；未按《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）对安全阀进行定期校验（企业近3年仅校验过1次）。②安全教育培训不到位：主操李某未掌握硝化反应超温的应急处置程序（培训记录显示其近2年未参加工艺安全复训）；班长张某未履行现场安全监督职责（班前会未强调超温处置要点）。③安全风险管控缺失：企业未针对硝化工艺开展HAZOP（危险与可操作性分析），未识别到“温度报警关闭”“安全阀堵塞”等风险点；未按《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》排查重大隐患（如自动控制系统失效、安全设施未定期校验）。问题2：依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，指出该企业存在的安全生产违法行为。参考答案：（1）违反《安全生产法》的行为：①未保证安全生产所必需的资金投入：安全阀长期未校验、应急通讯设备电池失效，反映企业未按规定用于安全设施维护（第二十三条）。②未对从业人员进行安全生产教育和培训：主操李某近2年未参加工艺安全复训，未掌握应急处置技能（第二十八条）。③未建立健全并落实全员安全生产责任制：班长张某未履行现场安全监督职责，企业未对其履职情况考核（第二十二条）。④未如实记录安全生产教育和培训情况：培训记录缺失李某近2年复训记录（第二十八条）。（2）违反《生产安全事故报告和调查处理条例》的行为：①事故报告超时：企业未在事故发生后1小时内向属地应急管理部门报告（第九条）。②隐瞒事故信息：未如实报告伤亡情况（初始报告仅称“2人轻伤”）（第十二条）。问题3：确定本次事故的等级，并说明依据；若最终死亡人数增至5人（含事故后3日死亡的2人），事故等级是否变化？参考答案：（1）事故等级判定：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，事故等级划分标准为：-特别重大事故：死亡≥30人，或重伤≥100人，或直接经济损失≥1亿元；-重大事故：死亡10-29人，或重伤50-99人，或直接经济损失5000万元-1亿元；-较大事故：死亡3-9人，或重伤10-49人，或直接经济损失1000万元-5000万元；-一般事故：死亡≤2人，或重伤≤9人，或直接经济损失≤1000万元。本次事故直接经济损失820万元（≤1000万元），但事故发生时死亡3人，重伤5人；3日后2名重伤员死亡，最终死亡人数为5人，重伤3人（5-2=3）。（2）事故等级变化分析：-事故发生后1小时内初始报告时，死亡3人、重伤5人，属于“较大事故”（死亡3-9人）。-事故发生3日后，死亡人数增至5人（≤9人），重伤3人（≤9人），直接经济损失未变，仍属于“较大事故”（死亡5人在3-9人范围内）。问题4：针对本次事故暴露的问题，提出至少6项针对性的整改措施。参考答案：（1）工艺安全管理强化：①对硝化工艺开展HAZOP分析，修订工艺规程和操作票，明确超温（＞55℃）、超压（＞0.6MPa）时的三级处置程序（一级：调节冷却水；二级：启动紧急停车；三级：注入阻聚剂）。②恢复DCS系统温度、压力报警功能，增设独立于DCS的安全仪表系统（SIS），实现温度超58℃自动开启冷却水、超60℃自动切断进料。（2）设备设施管理提升：①建立安全阀、爆破片等安全附件台账，按《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21）每半年校验1次，校验记录存档备查。②对反应釜进行全面检测，重点检查封头焊缝（事故破裂位置），委托第三方机构进行RT（射线检测）和UT（超声波检测），消除焊接缺陷。（3）人员培训与责任落实：①开展全员工艺安全复训，重点培训硝化反应机理、异常工况处置、安全设施使用（如安全阀工作原理），考核合格后方可上岗。②明确班长、主操的现场安全职责，设立“工艺参数异常处置”考核指标（如超温未处置扣当月安全绩效30%），纳入全员安全生产责任制。（4）应急管理完善：①每季度组织硝化车间爆炸事故专项演练，模拟“温度超温-报警-处置-疏散”全流程，验证应急通讯设备（更换为可充电式，每月测试）、应急物资（阻聚剂储备量由500kg增至1吨）的有效性。②与平凉市消防救援支队签订应急联动协议，明确事故发生后10分钟内消防力量到达现场的响应机制。问题5：分析企业应急处置中的不足，并提出改进建议。参考答案：（1）应急处置不足：①信息报告延迟：企业未在事故发生1小时内报告，且初始报告隐瞒伤亡情况，导致政府救援资源未能及时介入。②现场处置失当：主操李某关闭温度报警功能，未触发紧急停车程序，错失最佳处置时机；车间应急通讯设备故障，重伤员转移延迟15分钟。③应急物资储备不足：车间内仅配备2具8kg干粉灭火器（按《建筑灭火器配置设计规范》需4具），且未储备硝化反应专用阻聚剂（如尿素溶液）。（2）改进建议：①建立“双报告”制度：事故发生后，现场负责人立即通过电话向企业负责人报告（3分钟内），企业负责人1小时内向属地应急管理部门、消防部门书面报告（含伤亡、事态发展等信息）。②增设现场应急处置卡：在硝化车间显著位置悬挂“温度/压力异常处置流程图”，标注“超温58℃→开冷却水→通知班长；超温60℃→切断进料→启动SIS系统”等关键步骤。③按《危险化学品单位应急救援物资配备要求》（GB30077-2013）补充应急物资：新增2具12kg干粉灭火器，储备500L阻聚剂（尿素溶液），设置独立应急物资柜（带密码锁，仅限应急人员开启）。问题6：若你是平凉市应急管理局事故调查组组长，需重点审查企业哪些安全生产档案资料？参考答案：（1）安全管理制度类：①安全生产责任制文件（是否明确班长、主操、设备管理员的安全职责）；②工艺安全管理制度（是否包含工艺参数监控、变更管理、HAZOP分析要求）；③设备设施管理制度（是否规定安全附件校验周期、记录保存要求）。（2）培训与操作类：①从业人员安全培训档案（主操李某近3年培训记录、考核成绩）；②岗位操作规程（硝化反应操作票是否包含温度、压力控制指标及应急处置步骤）；③特殊作业票证（近1年安全阀校验作业票、DCS系统维护作业票）。（3）应急与记录类：①生产安全事故应急预案（是否包含硝化反应釜爆炸专项预案，