特种设备应急救援制度

特种设备应急救援制度

一、总则

（一）目的依据

制定特种设备应急救援制度，旨在规范特种设备事故应急救援行为，提高应急处置能力，预防事故发生，减少人员伤亡和财产损失，保障人民群众生命财产安全和社会稳定。本制度依据《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故应急条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规，结合本单位特种设备实际情况制定。

（二）适用范围

本制度适用于本单位内特种设备（包括锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆）的应急救援工作。本单位特种设备使用部门、检验机构、应急救援队伍及相关管理人员均应遵守本制度。

（三）定义术语

1.特种设备应急救援：指特种设备发生事故或可能发生事故时，为避免或减少人员伤亡、财产损失，组织实施的预防、控制、处置和恢复等一系列应急行动。

2.应急救援预案：针对特种设备可能发生的事故，预先制定的应急处置方案，包括组织体系、职责分工、响应程序、处置措施、保障措施等内容。

3.应急响应：指特种设备事故发生后，启动应急预案，组织应急救援力量开展应急处置的行动过程。

4.事故隐患：特种设备存在可能导致事故发生的设备缺陷、管理缺陷、作业环境不良等不安全状态。

（四）基本原则

1.生命至上、安全第一：把保障人员生命安全作为首要任务，优先抢救遇险人员，确保救援人员自身安全。

2.统一指挥、分级负责：建立集中统一的应急救援指挥体系，明确各级人员职责，分级落实应急救援责任。

3.预防为主、平急结合：加强特种设备日常安全管理和风险防控，定期开展应急演练，做好应急准备，实现常态与应急的有机结合。

4.快速反应、协同应对：建立快速响应机制，确保事故发生后应急救援力量迅速到位，各部门密切配合，高效开展处置工作。

二、组织机构与职责

（一）应急救援指挥体系

1.指挥部组成

本单位特种设备应急救援指挥部（以下简称“指挥部”）作为事故应急处置的核心决策机构，由单位主要负责人担任总指挥，分管安全工作的负责人任常务副总指挥，成员涵盖安全管理部门、设备管理部门、使用部门、后勤保障部门、宣传部门及应急救援队伍负责人。指挥部下设办公室，常设于安全管理部门，负责日常应急协调工作，办公室主任由安全管理部门负责人兼任。

2.指挥部职责

（1）总指挥职责：全面统筹应急救援工作，审批应急救援预案，下达应急响应指令，协调内外部救援资源，决策应急救援重大事项，确保救援行动高效有序。

（2）常务副总指挥职责：协助总指挥开展具体工作，负责应急响应期间的现场指挥，协调各部门、各队伍的行动联动，及时向总指挥汇报救援进展及存在问题。

（3）指挥部办公室职责：承担预案编制、修订与备案管理，组织定期演练与培训；收集、分析特种设备安全风险信息，预警时提出处置建议；应急响应时传达指令，协调救援物资与人员调配，负责救援记录、总结及归档。

（二）部门职责分工

1.特种设备使用部门

（1）负责特种设备的日常安全管理，落实操作规程，定期开展隐患排查，对发现的问题及时整改并记录。

（2）事故发生时，立即启动现场处置方案，组织受威胁人员疏散至安全区域，设置警戒标识，防止无关人员进入事故现场。

（3）第一时间向指挥部办公室报告事故概况，包括事故类型、伤亡情况、设备损坏程度及现场处置进展，配合专业救援队伍开展技术交底与现场处置。

2.安全管理部门

（1）牵头制定特种设备应急救援预案，明确响应流程、处置措施及保障机制，定期组织预案评审与修订。

（2）监督检查各部门安全管理制度落实情况，对隐患整改情况进行跟踪验证，确保闭环管理。

（3）应急响应时，协助指挥部协调救援力量，提供安全技术支持，参与事故调查，分析事故原因并提出预防措施。

3.设备管理部门

（1）负责特种设备的全生命周期管理，包括采购、安装、验收、定期检验、维修及报废，确保设备符合安全技术规范。

（2）事故发生时，提供设备技术资料（如设计图纸、检验报告、操作手册），协助分析事故原因，制定设备抢修方案。

（3）参与事故设备的修复与验收工作，确保修复后的设备经检验合格后方可重新投入使用。

4.后勤保障部门

（1）建立应急救援物资储备清单，包括救援设备（如液压剪、气体检测仪、破拆工具）、防护用品（如安全帽、防护服、防毒面具）、医疗用品（如急救包、担架、氧气袋）等，定期检查物资状态并及时补充。

（2）应急响应时，根据指挥部指令快速调配物资，确保救援现场所需物资供应到位，保障救援人员的基本需求。

（3）负责救援人员的后勤服务，包括饮食、住宿、交通及通讯保障，为救援工作提供稳定支持。

5.宣传部门

（1）开展特种设备安全知识宣传教育，通过培训、海报、案例警示等形式提高员工的安全意识与自救互救能力。

（2）应急响应时，负责信息发布，及时向员工、家属及社会公众通报事故情况及处置进展，回应社会关切，避免谣言传播。

（3）配合媒体采访，做好舆论引导工作，维护单位形象与社会稳定。

（三）应急救援队伍职责

1.专业救援队伍

本单位组建专业应急救援队伍，由设备管理部门、安全管理部门骨干及具备特种设备操作资质的人员组成，配备专业救援设备（如液压顶升装置、工业内窥镜、热成像仪）。其主要职责是：

（1）开展特种设备事故的现场处置，包括设备抢修、人员救援、事故控制及次生灾害防范。

（2）定期开展专业技能培训，熟悉锅炉、压力容器、电梯、起重机械等不同类型特种设备的事故处置流程与救援技巧。

（3）参与外部单位的事故救援，提供技术支持，协同开展跨区域应急处置工作。

2.兼职救援队伍

兼职救援队伍由各部门员工组成，经基本应急救援培训（如灭火器使用、伤员急救、疏散引导），掌握基础救援技能。其主要职责是：

（1）事故发生时，协助专业队伍开展现场处置，如人员疏散、警戒区域设置、物资运输及现场秩序维护。

（2）参与日常应急演练，熟悉应急预案与处置流程，提高应急反应能力与团队协作水平。

（3）在专业队伍未到达前，开展初期处置，如关闭设备电源、使用灭火器扑灭初期火灾，防止事故扩大。

3.第三方救援队伍

本单位与具备资质的第三方救援机构（如消防救援支队、特种设备检验研究院、医疗急救中心）签订救援协议，其主要职责是：

（1）事故发生时，根据协议要求迅速到达现场，提供专业的救援服务，如消防灭火、医疗急救、设备检测与评估。

（2）协助本单位开展事故调查，提供技术支持与专业意见，分析事故原因并提出整改建议。

（3）参与应急演练，熟悉本单位特种设备分布情况与救援流程，提高协同处置能力。

（四）联动协同机制

1.内部联动

各部门之间建立信息共享机制，通过安全管理系统、微信群、应急联络表等方式，及时传递特种设备安全信息（如隐患排查结果、设备故障报警、事故情况）。应急响应时，指挥部办公室负责统筹协调，确保信息畅通、配合默契。例如，使用部门发现电梯困人事故后，立即报告指挥部办公室，办公室通知设备管理部门提供电梯技术资料，后勤保障部门调配救援物资，宣传部门发布信息，形成快速响应的联动体系。

2.外部联动

本单位与当地应急管理局、消防救援机构、医疗急救机构、特种设备检验机构等单位建立联动机制，签订联动协议，明确双方职责与联络方式。应急响应时，及时向外部单位通报事故情况，请求支援。例如，发生压力容器爆炸事故时，立即拨打119报警，请求消防救援队伍灭火与救援；拨打120急救电话，请求医疗急救机构救治伤员；联系特种设备检验机构，对事故设备进行检测分析。外部救援力量到达后，由指挥部统一指挥，协同开展处置工作。

3.联动演练

定期组织内部各部门与外部单位开展联合演练，模拟特种设备事故场景（如锅炉泄漏、电梯困人、起重机械倾覆），检验联动机制的有效性。例如，模拟大型游乐设施失控事故，由使用部门组织游客疏散，安全管理部门启动预案，后勤保障部门提供救援物资，宣传部门发布信息，消防救援队伍负责设备固定与人员救援，医疗急救机构负责伤员救治。演练结束后，总结经验教训，完善联动机制，提高协同处置能力。

三、应急救援预案体系

（一）预案分类与分级

1.按设备类型分类

（1）锅炉事故应急预案：涵盖炉膛爆炸、缺水满水、管道破裂等场景，明确紧急停炉程序、冷却降温措施及蒸汽泄漏处置流程。

（2）压力容器应急预案：针对超压泄漏、爆炸事故，规定介质隔离、紧急泄压、围堵防护等技术操作规范，区分有毒介质（如氯气、氨气）与易燃介质（如液化石油气）的差异化处置方案。

（3）电梯困人应急预案：包含自动平层救援、手动盘车操作、轿厢通风保障等步骤，明确与119消防、维保单位的协同机制。

（4）起重机械应急预案：覆盖倾覆、钢丝绳断裂、触电等事故，设置设备固定、人员转移、现场警戒等关键环节。

2.按事故等级分类

（1）一般事故预案：适用于无人员伤亡或直接经济损失100万元以下的事故，由使用部门启动现场处置，24小时内上报指挥部。

（2）较大事故预案：针对1-2人死亡或经济损失100-500万元的事故，由指挥部启动三级响应，联动医疗、消防等外部力量。

（3）重大事故预案：适用于3人以上死亡或经济损失超500万元的事故，启动一级响应，由总指挥直接调度全单位资源，并同步上报属地监管部门。

（二）预案核心要素

1.组织指挥体系

（1）总指挥：由单位法定代表人担任，拥有最高决策权，负责救援资源调配与外部协调。

（2）现场指挥组：由设备管理部门负责人牵头，技术专家、安全员组成，实施现场战术指挥。

（3）后勤保障组：后勤部门负责物资供应、交通疏导、医疗救护等支撑工作。

（4）信息发布组：宣传部门统一对外信息口径，通过官网、公告栏等渠道动态通报救援进展。

2.处置流程设计

（1）接警响应：建立24小时值班制度，接警后3分钟内启动预案，10分钟内首批救援力量到达现场。

（2）现场控制：设置警戒区、疏散通道、应急照明，使用气体检测仪、热成像仪等设备实时监测环境风险。

（3）救援实施：专业队伍优先开展人员搜救，同时实施设备断电、介质隔离、工艺处置等操作。

（4）医疗救护：现场设立临时救护点，配备AED除颤仪、急救药品，重伤员由120转运至定点医院。

（5）后期处置：事故设备封存保护，环境监测部门评估污染状况，48小时内提交初步事故报告。

3.保障措施清单

（1）物资保障：储备液压剪、液压顶升装置、防化服、防爆工具等专用设备，定期检查维护。

（2）通讯保障：配备防爆对讲机、卫星电话，确保信号屏蔽区域的通讯畅通。

（3）医疗保障：与三甲医院签订绿色通道协议，储备止血带、夹板、氧气瓶等急救物资。

（4）技术保障：建立特种设备电子档案库，包含设计图纸、检验报告、操作手册等关键信息。

（三）预案编制要求

1.编制依据

（1）法律法规：严格遵循《特种设备安全法》《生产安全事故应急条例》等上位法要求。

（2）技术规范：参照TSG08《特种设备使用管理规则》、GB/T29639《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》等标准。

（3）风险评估：通过HAZOP分析（危险与可操作性分析）识别设备固有风险，制定针对性措施。

2.编制流程

（1）成立专项小组：由安全管理部门牵头，吸纳设备、使用、技术等部门骨干参与。

（2）开展风险辨识：梳理设备运行历史数据，分析典型事故案例，确定关键风险点。

（3）组织专家评审：邀请特种设备检验机构、行业协会专家对预案进行合规性审查。

（4）发布实施：经总指挥签字后正式发布，同步报属地监管部门备案。

3.内容规范

（1）附件完备性：包含应急通讯录、疏散路线图、设备分布图等可视化材料。

（2）语言通俗化：避免过度使用专业术语，如将“紧急切断阀”标注为“红色手柄阀门”。

（3）版本控制：采用“年份+序号”编号（如2023-001），修订时保留历史版本备查。

（四）预案动态管理

1.修订触发条件

（1）法规变更：如《特种设备事故报告和调查处理规定》更新时30日内完成修订。

（2）设备改造：新增特种设备或改造现有设备后15日内补充专项预案。

（3）演练评估：年度演练发现重大缺陷时，3个月内完成预案优化。

（4）事故教训：同类事故发生后，1周内启动预案复盘与修订。

2.修订程序

（1）问题收集：通过事故调查、演练反馈、员工建议等渠道识别改进点。

（2）方案起草：由预案编制小组提出修订草案，重点更新处置流程、通讯录等内容。

（3）审批发布：经总指挥审核后重新发布，新旧版本过渡期不超过30天。

3.废止管理

（1）设备报废：对应特种设备停用后，同步废止相关预案。

（2）预案替代：新预案生效后，旧版自动失效，原文件加盖“作废”章归档保存。

（3）记录追溯：建立预案管理台账，记录编制、修订、废止全生命周期信息。

四、应急响应机制

（一）响应启动程序

1.事故信息获取

（1）监控报警：特种设备运行监控系统实时监测压力、温度、液位等参数，异常时自动触发声光报警并推送至中控室终端。

（2）人员报告：现场操作人员发现设备异响、泄漏、卡滞等异常情况，立即按下就近手动报警按钮，同时通过内部通讯系统向当班主管报告。

（3）外部通报：周边单位或公众发现事故迹象（如特种设备冒烟、异常声响），拨打单位24小时应急电话报告，值班员记录事发时间、地点、目击现象等关键信息。

2.接警研判

（1）初步核实：接警员通过监控回放、现场电话核实事故真实性，确认后立即启动内部预警广播，通知周边人员紧急疏散。

（2）风险评估：安全专家根据设备类型、事故特征（如锅炉水位异常、电梯困人层数）快速评估危害等级，确定是否需要升级响应。

（3）指令下达：总指挥或授权人根据评估结果，按预案等级（一般/较大/重大）下达响应指令，同步通知指挥部成员到位。

3.资源调度

（1）队伍集结：专业救援队伍接令后5分钟内携带装备登车出发，兼职队伍同步到达指定集结点待命。

（2）物资调配：后勤保障组根据事故类型（如压力容器泄漏需防化服、电梯困人需液压顶杆）在10分钟内完成物资装车。

（3）外部联动：需外部支援时，由办公室同步联系消防、医疗等单位，提供事故现场坐标及危险介质信息。

（二）现场处置流程

1.危险控制

（1）断电隔离：电工组优先切断设备总电源，对压力容器等带压设备关闭上下游阀门，设置物理隔离带。

（2）介质围堵：针对可燃有毒介质泄漏，使用防爆堵漏工具封堵泄漏点，沙袋围堵污染区域，防止扩散。

（3）环境监测：气体检测组每15分钟检测现场空气浓度，实时向指挥组反馈数据，动态调整警戒范围。

2.人员救援

（1）搜救定位：通过热成像仪、生命探测仪确定被困人员位置，优先解救电梯、锅炉等密闭空间受困者。

（2）医疗救护：现场急救员对伤员进行止血包扎、固定搬运，重伤员由120转运时携带病历卡注明伤情。

（3）心理疏导：宣传人员通过扩音器安抚受困人员情绪，避免恐慌导致二次伤害。

3.设备处置

（1）紧急排险：对超压容器实施紧急泄压，对倾覆起重机使用千斤顶复位，专业技术人员全程监控操作安全。

（2）证据保全：事故设备周边设置警戒线，使用隔离带保护操作台、仪表盘等原始状态，配合后续调查。

（3）次生防范：消防组持续监控现场火情，对高温设备喷淋降温，防止复燃或爆炸。

（三）信息报告管理

1.内部报告

（1）首报：事故发生后15分钟内，使用部门向指挥部提交《事故快报表》，含时间、地点、伤亡、初步原因等。

（2）续报：每30分钟更新处置进展，如救援人数、设备状态、环境监测数据等，直至险情解除。

（3）终报：应急结束后24小时内提交《事故处置总结报告》，详细分析处置过程及存在问题。

2.外部通报

（1）监管报告：达到一般事故等级时，1小时内通过政务平台向属地市场监管局报备；重大事故同步报告应急管理局。

（2）信息发布：由宣传部门统一对外发布，通过官网、公众号发布事故简报及处置进展，避免媒体猜测。

（3）家属沟通：设立家属接待组，专人负责伤亡人员家属安抚，提供医疗、赔偿等政策咨询。

（四）响应终止条件

1.险情消除

（1）设备状态：事故设备已完全断电、泄压、降温，无泄漏、无明火、无结构坍塌风险。

（2）环境安全：现场气体浓度降至安全阈值，污染物已围堵收集，无扩散可能。

（3）人员安置：所有受困人员获救并转移至临时安置点，伤员得到有效救治。

2.恢复生产

（1）设备检修：技术组完成事故设备初步检查，确认无重大缺陷后，由总指挥批准局部恢复运行。

（2）环境清理：后勤组清除现场污染物，消毒受污染区域，经环保部门检测合格后解除封锁。

（3）评估总结：指挥部组织各小组复盘处置过程，形成《应急响应评估报告》，明确改进措施。

3.响降级程序

（1）分级降级：重大事故响应转为一般事故响应时，由总指挥宣布缩减应急队伍规模，保留核心监控力量。

（2）资源回收：未使用的救援物资清点入库，租赁设备及时归还，应急队伍转入日常值守状态。

（3）信息归档：所有应急记录、影像资料整理归档，建立专项电子档案备查。

五、应急保障体系

（一）物资装备保障

1.储备清单管理

（1）专用救援设备：按设备类型配置液压顶升装置、工业内窥镜、气体检测仪等，锅炉类配备水位计应急替换件，电梯类预留手动松闸工具，压力容器类存储堵漏胶棒及夹具。

（2）防护用品库：常备防化服、防毒面具、绝缘手套等，有毒介质区域配备正压式空气呼吸器，高温环境储备隔热服，电气事故场景配置绝缘垫与验电器。

（3）医疗急救物资：现场急救箱含止血带、夹板、AED除颤仪，重伤转运组配备便携式氧气瓶、脊柱固定板，与医院衔接的急救药品箱需定期更新有效期。

2.维护更新机制

（1）定期检查：每月由设备管理员清点物资，检查气压式工具压力值、电池电量、药剂有效期，记录在《应急物资检查台账》。

（2）轮换更新：半年内未使用的物资（如干粉灭火器）进行性能测试，到期食品与药品及时报废补充，建立"先进先出"的物资流转制度。

（3）应急补充：启动响应后，后勤组立即联系供应商调拨短缺物资，签订48小时应急供货协议，确保关键装备2小时内到场。

3.储存布局优化

（1）分区存放：按"取用便捷"原则，在设备周边50米内设置应急物资点，锅炉房旁存放防高温装备，电梯机房配备盘车工具，压力管道区预留堵漏器材箱。

（2）标识管理：使用荧光色标签标注物资名称、数量、有效期，危险品单独存放并设置警示标识，夜间配备应急照明与反光指引。

（二）技术支撑保障

1.专家资源库

（1）内部专家：组建由注册安全工程师、设备工程师组成的团队，按锅炉、电梯等类别划分专业组，明确各成员技术特长及联络方式。

（2）外部协作：与特种设备检验院签订技术支援协议，邀请退休高级工程师担任顾问，建立"3名省级专家+5名行业专家"的备选名单。

（3）远程支持：开通24小时视频连线通道，事故现场通过防爆终端传输实时画面，专家远程指导处置操作，如压力容器泄漏点封堵方案。

2.技术档案系统

（1）电子档案库：建立特种设备电子档案，包含设计图纸、检验报告、维修记录等，支持关键词检索（如"型号XX-2023年检验报告"）。

（2）动态更新机制：设备改造后3个工作日内更新档案，重大维修同步上传检测报告，确保历史数据完整可追溯。

（3）移动终端应用：为救援人员配备平板电脑，预装设备三维模型及操作指南，支持离线查看关键参数（如安全阀起跳压力值）。

3.检测监测设备

（1）在线监测系统：为高风险设备安装物联网传感器，实时传输温度、压力、振动等数据，异常时自动推送预警信息。

（2）便携式装备：配备红外热成像仪检测电气过热，激光测距仪评估结构变形，超声波测厚仪监测管道腐蚀程度。

（3）实验室支持：建立简易检测实验室，可快速分析介质成分（如泄漏液体是否含氯离子），为应急处置提供数据支撑。

（三）培训演练保障

1.分层培训体系

（1）管理人员培训：每年开展2次应急管理课程，学习《特种设备事故报告和调查处理规定》等法规，掌握指挥决策要点。

（2）操作人员培训：每月组织1次设备异常处置演练，模拟锅炉缺水、电梯困人等场景，重点训练紧急停机与初期处置流程。

（3）救援队伍培训：季度开展实战化训练，邀请消防教官指导破拆技术，与医院合作开展伤员转运演练，考核合格方可参与救援。

2.演练评估改进

（1）桌面推演：每季度组织指挥部成员开展无脚本推演，通过"事故卡片"测试应急响应速度，如模拟"压力管道泄漏导致人员中毒"的处置流程。

（2）实战演练：半年开展1次全要素演练，设置夜间停电、通讯中断等复杂条件，检验队伍协同能力与预案可行性。

（3）效果评估：演练后由第三方机构评估响应时间、物资调配、医疗救护等指标，形成改进清单并跟踪落实。

3.情景模拟训练

（1）VR技术应用：利用虚拟现实设备模拟锅炉爆炸、高空坠落等危险场景，训练人员心理素质与操作规范性。

（2）案例复盘教学：收集国内外典型事故案例，制作成教学视频，分析处置得失，如某化工厂压力容器泄漏事故的堵漏经验。

（3）跨单位联合演练：与消防、医疗单位开展"双盲"演练，不预先告知事故类型，测试快速协同能力，如"大型游乐设施倾覆"的联合救援。

（四）资金与后勤保障

1.专项预算管理

（1）资金来源：每年按设备原值的3%计提应急储备金，纳入年度财务预算，专款专用。

（2）使用范围：覆盖物资采购、培训演练、专家咨询等支出，单笔超5万元需总指挥审批。

（3）审计监督：每半年由财务部门检查资金使用情况，确保物资采购符合市场价格，培训费用支出合理。

2.交通通讯保障

（1）应急车辆：配备2辆应急指挥车，配备GPS定位、卫星电话、移动电源，确保通讯盲区联络畅通。

（2）优先通行证：为救援车辆办理城市快速通道通行证，与交警部门建立"绿色通道"联动机制。

（3）备用通讯：架设应急通讯基站，在主线路中断时启动短波电台，保障指挥部与现场实时通话。

3.后勤服务保障

（1）生活物资：储备3天量的应急食品与饮用水，为救援人员提供热食配送服务，高温天气供应防暑药品。

（2）轮班制度：建立24小时轮值机制，确保指挥部常有人值守，非工作时间由值班经理代行指挥职责。

（3）心理疏导：配备专业心理咨询师，为救援人员提供心理干预，避免创伤后应激障碍。

六、监督评估与持续改进

（一）日常监督检查

1.隐患排查机制

（1）三级巡检制度：操作人员每班次开展设备状态检查，班组长每日复核区域安全状况，安全管理部门每周组织专项巡查，重点监控安全附件有效性、操作规程执行情况。

（2）智能监测应用：在锅炉房、压力容器区安装物联网传感器，实时采集温度、压力、振动等数据，异常时自动推送预警信息至管理人员终端。

（3）员工报告通道：设立24小时隐患举报热线，对发现重大隐患的员工给予物质奖励，如某员工发现电梯钢丝绳断丝及时报告避免事故。

2.制度执行审计

（1）流程穿透检查：每月随机抽取5%的设备操作记录，核查应急演练签到表、设备维护日志等文件，验证制度落地情况。

（2）操作行为观察：安全员佩戴记录仪监控现场操作，重点检查员工是否按规程执行紧急停机、介质隔离等关键动作。

（3）第三方评估：每年邀请特种设备检验机构开展管理审计，出具《制度执行符合性报告》，指出薄弱环节。

3.责任追溯机制

（1）责任清单公示：在设备旁悬挂《安全责任牌》，标注设备名称、责任人、检验日期及应急联系人，便于现场追溯。

（2）问题整改闭环：发现隐患后下发《整改通知书》，明确整改时限与责任人，复查合格后签字确认，形成PDCA循环。

（3）责任追究制度：对因违规操作导致事故的员工，依据《安全生产奖惩条例》给予处罚，情节严重者移交司法机关。

（二）事故调查分析

1.四不放过原则

（1）原因未查清不放过：成立技术专家组，通过设备残骸分析、操作记录调取、人员访谈等方式，还原事故全貌。

（2）责任人未处理不放过：根据调查报告，对负有管理责任、操作责任的人员进行处罚，包括通报批评、经济处罚、岗位调整等。

（3）整改措施未落实不放过：制定《事故整改方案》，明确措施、责任人和完成时限，由安全部门跟踪验证。

（4）有关人员未受教育不放过：组织全员事故警示教育会，播放现场监控录像，剖析事故教训。

2.根本原因分析

（1）鱼骨图分析法：从人、机、料、法、环五个维度梳理事故原因，如某压力容器泄漏事故中，发现操作人员未按规定巡检、安全阀未定期校验、材质缺陷等多重因素。

（2）5why溯源法：针对直接原因追问五层原因，例如“阀门泄漏”追溯至“密封圈老化”，再追问“老化原因”至“采购时未指定耐腐蚀材料”。

（3）案例库建设：将典型事故案例